Bệnh án Hậu Phẫu Tuần 7: ERCP | Sinh Viên Y Khoa BV115

1. PHầN HÀNH CHÍNH: Họ tên BN: ĐẶNG THỊ C. Tuổi: 75 Giới: nữ Phòng: 421 Khoa: ngoại TQ Ngày nv: 27/2/2012 Lý do nv:đau bụng Bệnh sử: Cách nhập viện 3 ngày, Bn đột ngột đau Thượng vị và hs P, quặn từng cơn trên nền âm ỉ, không lan, không tư thế giảm đau, kèm sốt lạnh run . Thấy triệu chứng không giảm nhập viện Đa khoa Bưu Điện ->Bv 115 Khám: bn tỉnh tiếp xúc tốt Niêm hồng,kết mạc mắt không vàng Sốt: 37.8oC      Huyết áp: 150/90 mmHg

Mạch: 96l/phút             Nhịp thở: 18l/phút Bụng mềm, ấn đau nhẹ HS(P), phản ứng thành bụng (+) Tiền căn: Mổ đường mật 4 lần ( không rõ chẩn đoán ) + đã cắt túi mật

Tăng huyết áp, ĐTĐ type 2 có điều trị thường xuyên, TBMMN Cận Lâm Sàng: -CTM: WBC: 8.7 K/mL, Neu 85.75%.

-Bil TP: 5.21 mg/dL       Bil TT: 2.59 mg/dL

-AST: 65 U/L     ALT: 78 U/L

-Siêu âm tim:

EF=68%, hở van ĐMC nhẹ

-Siêu âm: Giãn đường mật trong và ngoài gan, sỏi OMC, giãn ống WIRSUNG

-CT: Giãn đường mật trong và ngoài gan, không thấy túi mật trong hố túi mật, ít dịch gần vùng giường mật, tụy teo nhỏ kèm giãn ống tụy, đống vôi rải rác dọc ĐMC bụng, tràn dịch màng phổi 2 bên lượng ít

Chẩn đoán Chẩn đoán trước mổ: NT đường mật do sỏi OMC Chẩn đoán sau mổ: Nt đường mật do sỏi ống mật chủ Tường trình ERCP:

Bệnh nhân nằm sấp nghiêng trái đặt NKQ

Đặt máy soi xuống tá tràng DII thấy dịch xanh rêu

Nhú Vater không u đã cắt cơ vòng Oddi

Thông rọ vào và kéo ra rất nhiều sỏi vô định hình và dịch mật xanh đen lợn cợn nhiều mủ xám

Bơm cản quang thấy đường mật dãn toàn bộ, OMC#25mm, sỏi vô định hình nhiều kích cỡ lấp đầy OMC, OGC và OGT

Chụp X quang đường mật cản quang kiểm tra đã hết sỏi

Bơm rửa sạch đường mật

Rút ống soi

Diễn tiến sau mổ Ngày thứ nhất: bệnh tỉnh, tiếp xúc được, sinh hiệu: Mạch 90l/p, HA 140/80, Nhịp thở 18 l/p, Nhiệt độ 37oC Da niêm hồng. Môi không khô, lưỡi không dơ. Bn than rát cổ, ho nhiều, ho khan về đêm.

Ngày thứ hai: bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn -Khám : (8h30′  ngày 2-3-2012) Bn tỉnh, tiếp xúc tốt. Da, niêm hống. Môi, lưỡi sạch. BN than rát cổ, ho khan nhiều, -Khám ngực: Tim đều, T1, T2 rõ , không âm thổi bệnh lí Phổi trong, không rale. -Khám bụng: Bụng mềm, di đông theo nhịp thở. Không có sẹo mổ cũ. Ấn không đau. Gõ trong. Nhu động ruột 4l/p, âm sắc không tăng/giảm. Gan, lách không sờ chạm. -Khám các hệ cơ quan khác:chưa ghi nhận bất thường. Đặt vấn đề  -BN nữ, 75 tuổi, hậu phẫu ngày 4 mổ ERCP, lấy sỏi ống mật chủ. Sinh hiệu ổn. không còn đau bụng .ho khan nhiều. không dấu nhiễm trùng, không phát hiện bất thường sau mổ. CHUẨN ĐOÁN LÂM SÀNG Bệnh nhân hậu phãu ngày thứ 4 Chẩn đoán sau mổ: NT đường mật do sỏi OMC PP mổ:ERCP Tình trạng bệnh nhân tiến triển tốt. Tiên lượng: Tốt

Chia sẻ:

• Twitter
• Facebook

Có liên quan