Trị Sỏi ống Mật Chủ Bằng Kỹ Thuật ERCP

Tóm tắt:

Mục tiêu: Trong thực hành lâm sàng tại bệnh viện của chúng tôi, qua thời gian, chúng tôi có nhiều bác sĩ được đào tạo và trang thiết bị đầy đủ hơn, những điều này thể ảnh hưởng đến kết quả của việc thực hiện nội soi mật tuỵ ngược dòng (NSMTND- ERCP). Chúng tôi so sánh kết quả của NSMTND giữa hai khoảng thời gian trong 8 năm gần đây tại bệnh viện quân y 103. Đối tượng và phương pháp: nhóm I có 204 bệnh nhân (BN) từ tháng 7 năm 2010 đến tháng 4 năm 2014 và nhóm II có 234 BN từ tháng 4 năm 2014 đến tháng 6 năm 2018 đã được điều trị bằng NSMTND tại khoa Nội tiêu hóa- Bệnh viện 103 – Học viện Quân y. Chúng tôi đánh giá kết quả của NSMTND và các biến chứng liên quan. Kết quả: Đặc điểm của BN thuộc hai nhóm: tuổi, giới tính, tình trạng ASA, mức độ viêm đường mật, độ khó NSMTND, đặc điểm sỏi, lấy sỏi thành công, một số biến chứng sau NSMTND (viêm tụy, chảy máu, thủng) sự khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê, p > 0,05. Sự khác biệt có ý nghĩa trong tỷ lệ thông nhú thành công sau NSMTND lần 1 (nhóm I 85,8% so với nhóm II 91,0%), và NSMTND lần 2 và 3 (nhóm I 91,6% so với nhóm II 95,3%), p < 0,05. Số lượng BN làm NSMTND lần 2 trong nhóm II cao hơn nhóm I (18,4% so với 20,3%), không có BN nào trong nhóm II cần NSMTND lần 3; số lượng BN đặt stent sau NSMTND cao hơn ở nhóm I (82,9% so với 36,6%), số BN bị viêm đường mật sau NSMTND thấp hơn (4,0% so với 13,0%), p <0,05.

Kết luận: NSMTND nhóm II tốt hơn NSMTND nhóm I, điều này cung cấp thông tin để thiết lập nhóm NSMTND ở bệnh viện khác nhằm có kết quả tốt hơn

Từ khóa: Nội soi mật tụy ngược dòng (NSMTND), bệnh nhân (BN), sỏi ống mật chủ (SOMC)

Comparing the effectiveness of treatment of common bile duct stones with ERCP technique in the period of 2010-2013 and 2014-2018 at 103 Hospital – Vietnam Military Medical University

Duong Xuan Nhuong, Pham Hong Khanh, Tran Hai Yen, Le Xuan Thang, Dao Truong Giang.

Department of Gastroenterology and Hepatology,

103 Hospital, Military Medical Academy, Ha Noi, Vietnam

Abstract:

Backgrounds and aim: In clinical real practice in our hospital, overtime, we have more trained doctors and fully equipment, can these things influence the outcomes of doing Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography (ERCP). We compare the outcome of ERCP between two period of time in 8 years recently in 103 Military hospital. Patients and methods: group I with 204 patients (pts) from July, 2010 to April 2014 and group II 234 pts from April 2014 until June 2018 were treated by ERCP at 103 Military Hospital. Base on the changes of doing ERCP, we assess the outcomes of ERCP and its related complications. Results: Characteristics of patient in two group: age, gender, ASA status, grade of cholangitis, grade of difficulties of ERCP, stone characteristics, rate of successful stone extraction, some complications after ERCP (pancreatitis, bleeding, perforation) was not significant difference between two group, p > 0.05. The difference was significant in the successful rate of cannulation after 1st ERCP (group I 85.8% vs group II 91.0%), and 2nd and 3rd ERCP (group I 91.6% vs group II 95.3%), p < 0.05. The number of pts had 2nd ERCP in group II was higher than group I (18.4% vs 20.3%), no pts in group II need 3rd ERCP; the number of pts had stent placement after ERCP was higher in group I (82.9% vs 36.6%), the number of pts had post- ERCP cholangitis was lower (4.0% vs 13.0%), p < 0.05. Conclusion: ERCP group II is better than ERCP group I, this provides information to setup ERCP group in other hospital for better outcomes

Key words: Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP), patients, common bile duct stones

Đặt vấn đề

Ở Đông Nam Á, thường có tỷ lệ cao của sỏi ống mật chủ (SOMC), bệnh sỏi đường mật thường phức tạp hơn như sỏi lớn và nhiều sỏi với túi thừa quanh tá tràng, sỏi trong gan. Bên cạnh đó, do điều kiện xã hội đang phát triển, họ thường đến bệnh viện muộn, thường sau hơn hai đợt viêm đường mật, viêm đường mật nặng và có nhiều biến chứng. Các thống kê gần đây tại Việt Nam cho biết SOMC vẫn là căn bệnh khá phổ biến, nhiều bệnh nhân có sỏi to, nhiều biến chứng nếu như không được chẩn đoán và điều trị kịp thời

Trong các thập kỷ trước, phẫu thuật vẫn là biện pháp chính để điều trị SOMC. Tuy nhiên, hạn chế của phẫu thuật thường kém hiệu quả, hậu phẫu phức tạp và có nhiều biến chứng. Ngày nay, nội soi mật tụy ngược dòng (NSMTND) là liệu pháp điều trị chính cho SOMC trên toàn thế giới và đã được sử dụng rộng rãi tại một số bệnh viện trung tâm ở nước ta khoảng 20 năm. Bên cạnh thực hiện NSMTND tiêu chuẩn, các phương pháp có thể khác nhau giữa các trung tâm. Tại bệnh viện quân y 103, chúng tôi đã thực hiện NSMTND từ năm 2008 và cho đến nay, có rất nhiều điều thay đổi về số lượng bác sĩ NSMTND, trang thiết bị và cũng thay đổi cả về phương pháp. Tất cả những thay đổi này đều nhằm mục đích cải thiện chất lượng NSMTND để làm cho nó phù hợp với từng bệnh nhân (BN), để ngăn ngừa sự tái phát của bệnh (1). Hiệu quả điều trị SOMC bằng NSMTND phụ thuộc rất nhiều yếu tố, trong đó các yếu tố như kinh nghiệm người làm nội soi, dụng cụ, đặc điểm của bệnh nhân có sỏi ống mật chủ.... Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài lấy SOMC bằng kỹ thuật NSMTND tại Bệnh viện quân yy 103-Học viện Quân Y nhằm mục tiêu: So sánh hiệu quả điều trị lấy SOMC bằng kỹ thuật NSMTND giai đoạn 2010-2013 và giai đoạn 2014-2018.

Đối tượng và phương pháp

Đối tượng nghiên cứu

Nhóm I có 204 BN từ tháng 7 năm 2010 đến tháng 4 năm 2014 và nhóm II có 234 BN từ tháng 4 năm 2014 đến tháng 6 năm 2018, được điều trị bởi ERCP. Chẩn đoán viêm đường mật, mức độ và biến chứng theo hướng dẫn Tokyo 2013. Chúng tôi đã loại trừ một số trường hợp với cơ thắt Oddi mở, tiền sử ERCP, rò đường mật, hội chứng Mirizzi, bệnh ung thư đường mật.

Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu, so sánh hiệu quả của 2 giai đoạn điều trị.

Nhóm I: Sử dụng kỹ thuật ERCP kinh điển: Được thực hiện bằng phương pháp nội soi tá tràng tiêu chuẩn dưới gây mê. Sau khi xác định được SOMC bằng chụp đường mật, sử dụng cắt cơ vòng (CCV) với dao cung tiêu chuẩn. Sử dụng các kỹ thuật tiêu chuẩn để loại bỏ SOMC. Chúng tôi ưu tiên sử dụng rọ, hoặc ít khi kết hợp với bóng để lấy sỏi, nếu thất bại, sử dụng phương pháp tán sỏi cơ học.

Nhóm II. Sử dụng kỹ thuật ERCP với dụng cụ nong bóng kèm theo: Thường kết hợp CCV với nong bóng (NB). Bóng CRE được sử dụng thường xuyên hơn, với kích thước từ 12 mm đến 18mm, phụ thuộc vào kích thước của ống mật và sỏi, hoặc khi ống mật hẹp; thời gian nong từ 60 -120 giây sau khi thu được kích thước phù hợp của quả bóng. Sau đó, tiếp tục lấy sỏi theo phương pháp thông thường. Sau khi lấy sỏi xong, tiến hành đặt stent để phòng viêm tụy cấp, viêm đường mật, ASA IV, hoặc SOMC lớn, và gặp khó khăn trong việc lấy sỏi (ống mật bị biến dạng, giãn giả nang, ống mật đôi ...) hoặc ngăn ngừa viêm đường mật tái phát sớm sau ERCP do sỏi còn sót lại, hoặc do tán sỏi cơ học thất bại. Sau đó làm ERCP lần 2, 3 ngày (từ 3-5 ngày), hoặc thậm chí 1-3 tháng sau. Nếu có cải thiện về tình trạng lâm sàng sau khi cắt bỏ cơ thắt và sỏi ống mật thấp, chúng tôi đã lấy ERCP lần 2 sớm.

Sau ERCP, BN được theo dõi tại bệnh viện trong 1-3 ngày.

Các tiêu chuẩn:

- Các biến chứng ERCP:

+ Chảy máu được xác định bởi các thông số lâm sàng và theo quyết định của bác sĩ lâm sàng không chỉ bằng bằng chứng nội soi về chảy máu.

+ Viêm tụy sau ERCP được chẩn đoán dựa trên khởi phát mới hoặc đau bụng dữ dội và tăng nồng độ amylase và lipase huyết thanh cao hơn ít nhất ba lần so với giới hạn trên bình thường, trong vòng 24 giờ sau khi làm ERCP.

+ Viêm đường mật sau ERCP được chẩn đoán dựa trên cơ sở tăng nhiệt độ cơ thể (> 38 °C) trong 24 giờ với đau bụng, xét nghiệm mauds có bạch cầu tăng, công thức chuyển trái

+ Thủng tá tràng được xác định bởi sự hiện diện của khí tự do hoặc rò rỉ chất cản quang trong X quang, khám lâm sàng của BN.

+ Mức độ viêm đường mật: Theo hướng dẫn của Tokyo 2013 (2).

- Các yếu tố đánh giá:

+ Sỏi lớn: > 2cm/ > 1cm và hơn 2 viên/ ống mật chủ hẹp, độ hấp thụ không thể kéo dài ERCP.

+ Đá khó: theo Oguz U. và cộng sự, những viên đá cần can thiệp khác ngoài ERCP tiêu chuẩn, ES, khai thác bóng và / rổ hoặc những loại cần ERCP thứ 2/3 (3).

+ ERCP khó: Phân loại độ khó của ERCP theo K Ragunath et al. (4). Nhưng một số trường hợp có ống mật chủ hẹp hơn kích thước sỏi xếp ở độ 4.

+ Thông nhú thành công: có thể đặt guidewire vào ống mật.

+ Lấy sỏi thành công: hoàn toàn lấy hết sỏi.

+ Thất bại chung: phải chuyển sang các phương pháp khác (ví dụ: phẫu thuật)

Các chỉ tiêu khác: Đặc điểm của SOMC, tỷ lệ thành công chung, biến chứng, tỷ lệ tán sỏi cơ học.

Phân tích số liệu: Đối với phân tích đơn biến, các biến liên tục được đánh giá bằng cách sử dụng các test t mẫu độc lập và các biến phân loại được đánh giá bằng cách sử dụng test χ2. Thực hiện bằng cách sử dụng phần mềm SPSS (SPSS cho Windows, phiên bản 20.0; SPSS Inc., Chicago, IL).

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Bảng 1. Đặc điểm của bệnh nhân ở hai nhóm

Tiêu chuẩn	Nhóm I (n = 204)	Nhóm II (n = 234)	p
Tuổi (trung bình)	23-92 (60,4 ± 16,8)	26-92 (62,7 ± 16,1)	> 0,05
Giới (nam/ nữ)	80/124 (1/1,55)	93 (1/1,52)	> 0,05
Tình trạng ASA Độ I Độ II Độ III, IV	112 (56,6%) 52 (26,3%) 34 (17,2%)	109 (46,6) 85(36,3%) 40 (17,1%)	> 0,05
Biến chứng* Viêm đường mật Viêm tuỵ Abcess đường mật Sốc nhiễm khuẩn	137 (67,2%) 29 (14,2%) 6 (2,9%) 4 (2,0%)	127 (55,1%) 40 (17,1%) 2 (0,8%) 7 (3,0%)	< 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05
Mức độ viêm đường mật** Nhẹ Vừa Nặng	21 (10,3%) 164 (80,4) 19 (9,3%)	41 (17,5%) 183 (78,2%) 10 (4,3%)	> 0,05

(* Xảy ra khi bệnh nhân nhập viện)

Chúng tôi thấy rằng hầu hết các đặc điểm ở hai nhóm đều giống nhau, như: tuổi, giới tính, tình trạng ASA, biến chứng khi nhập viện, mức độ viêm đường mật, ngoại trừ tỷ lệ viêm đường mật thấp hơn ở nhóm 2, nguyên do là các BN nhóm II đã được thu thập gần đây (từ 2014-2018), vào thời điểm đó đã có sự cải thiện hiểu biết xã hội, vì vậy bệnh nhân đến bệnh viện ngay khi có triệu chứng.

Bảng 2. Kết quả chụp mật tuỵ ngược dòng

Kết quả	Nhóm 1 (n = 204)	Nhóm 2 (n = 234)	p
Túi thừa tá tràng	23 (11,3%)	33 (14,1)	> 0,05
Tổng số ERCP/ bệnh nhân	239/204	277/234
Thông nhú thành công Sau lần 1 ERCP Sau lần 2, 3 ERCP Vào đường tuỵ/Bơm thuốc Cắt trước, tạo đường dò /Thành công Thông nhú thất bại	175 (85,8%) 187 (91,6%) 36 (15,1%)/11(4,6%) 17(83,3%)/12(70,6%) 16 (7,8%)	213 (91,0%) 223 (95,3%) 25 (10,7%)/5(2,1%) 14(59,8%)/10(71,4%) 11 (4,7%)	< 0,05 < 0,05 > 0,05 < 0,05 < 0,05
Kỹ thuật Chỉ cắt cơ vòng Chỉ nong bóng Kết hợp	(n = 187) 149 (79,7%) 0 38 (20,3%)	(n = 223) 18 (8,0%) 0 205 (91,9%)	< 0,01 < 0,01
Đặc điểm sỏi Sỏi lớn Sỏi khó	(n = 204) 104 (51,0%) 35 (17,2%)	(n = 234) 112 (47,8%) 49 (21,0%)	> 0,05 > 0,05
Mức độ khó ERCP Độ I, II Độ III Độ IV	(n = 239) 179 (74,9%) 57 (23,8%) 3 (1,3%)	(n = 277) 206 (74,4%) 68 (24,5%) 3 (1,1%)	> 0,05

Khi so sánh hai nhóm, chúng tôi thấy rằng: Về tỷ lệ thông nhú thành công ERCP lần 1 ở nhóm II có tỷ lệ cao hơn nhóm I (91,0% so với 85,8%), với p < 0,05; và sau ERCP lần 2 hoặc lần 3, sự khác biệt giữa hai nhóm có ý nghĩa (95,3% so với 91,6%) với p < 0,05; và nhóm II có tỷ lệ cắt trước / tạo lỗ dò thấp hơn. Bên cạnh đó, tỷ lệ thất bại trong việc thông nhú thấp hơn ở nhóm II so với nhóm I với p < 0,05. Heo và cộng sự cũng thấy rằng CCV đơn thuần hoặc kết hợp với NB có tỷ lệ thành công chung là 98% và 97% (5). Teoh et al. cũng cho thấy CCV và CCV kết hợp với NB không có sự khác biệt đáng kể (88,5% so với 89%) (6), những BN trong nhóm CCV đơn thuần kết hợp với NB cần ít tán sỏi cơ học hơn và có chi phí nằm viện thấp hơn so với nhóm chỉ CCV.

Và với kỹ thuật được sử dụng để mở cơ vòng Oddi: trong nhóm II, chúng tôi chủ yếu kết hợp CCV với NB và trong nhóm I, chúng tôi chủ yếu chỉ sử dụng CCV. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm về đặc điểm của sỏi (sỏi lớn và sỏi khó), về mức độ khó của ERCP. Chúng tôi có 5 BN nhóm II với đường mật hẹp ở đoạn dưới ERCP lần 1, nhưng sau 1-3 tháng đặt stent, đường mật đoạn dưới đã giãn rộng, giúp ERCP lần 2 trở nên dễ dàng và thành công. Ở nhóm độ khó ERCP độ 4: chúng tôi có 2 trường hợp phẫu thuật Billroth II và một trong số đó phải kết hợp tán sỏi qua da và ERCP (kỹ thuật Rendezvou).

Chúng tôi cũng đã phân loại mức độ khó của ERCP theo Schutz SM (7), các tác giả khác cũng nhận thấy có khoảng 10-15% trường hợp khó khăn và không dễ dàng lấy sỏi (3). Và chúng tôi nhận thấy một số trường hợp ống mật chủ đoạn xa hẹp hơn kích thước của các viên sỏi cũng nên xếp vào độ 4. Với độ 1 và 2 chỉ là ERCP cơ bản; và ERCP độ 3 khó khăn hơn (phẫu thuật cắt bỏ cơ vòng, lấy sỏi lớn (> 1 cm), sỏi trong gan, tán sỏi cơ học, nong giãn đoạn hẹp, chải tế bào học, đặt stent và dẫn lưu mật mũi. Với độ 4 là ERCP khó khăn nhất, đo trương lực cơ thắt Oddi, chẩn đoán và điều trị ERCP sau phẫu thuật Billroth II, cắt nhú tá bé, cắt bóng vater qua nội soi, và điều trị bệnh lý đường tuỵ. Nội soi đường mật, tán sỏi bằng laser, tán sỏi điện, thủ thuật kết hợp (tán sỏi qua da và ERCP). Chúng tôi không xếp các trường hợp đặt stent vào độ 3, vì chúng tôi cho rằng đó chỉ là kỹ thuật cơ là cơ bản, nên được đặt ở độ I, II

Bảng 3. Kết quả ERCP

Kết quả	Nhóm 1 (n = 204)	Nhóm 2 (n = 234)	p
Lấy sỏi Thành công ERCP lần 1 Thành công chung Số lần ERCP 1 lần 2 lần 3 lần Thời gian ERCP Đặt stent Sau ERCP lần 1 Sau ERCP lần 2, 3 Đặt stent đường tuỵ Tán sỏi cơ học	154 (75,5%) 179 (87,7%%) 173 (86,3%) 21 (10,3%) 10 (3,4%) 5-60 (18,7 ± 9,1) 78 (33,3%) 86 (36,6%) 7/11 9 (4,4%)	180 (76,9%) 209 (89,3%) 191 (81,6%) 43 (18,4%) 0 (%) 10-63(17,9±9,3) 160 (68,4%) 194 (82,9%) 5/5 6 (2,7%)	> 0,05 > 0,05 > 0,05 < 0,05 < 0,001 > 0,05 < 0,01 < 0,01 > 0,05
Biến chứng sau ERCP Viêm đường mật* Viêm tuỵ Chảy máu Thủng Biến chứng khác	n = 239 31 (13,0%) 4 (1,7%) 2 (0,8%) 0 2 (0,8%)	n = 277 11 (4,0%) 6 (2,2%) 4 (1,4%) 0 2 (0,7%)	< 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05
Thất bại chung Chuyển phẫu thuật/khác Tử vong	17 (8,3%) 16 (7,8%) 1	11 (4,7%) 11 (4,7%) 0	< 0,05 < 0,05

(*Viêm đường mật sau ERCP)

Bảng 3 cho thấy kết quả ERCP giữa hai nhóm: khi xem xét tỷ lệ lấy sỏi thành công, sự khác biệt giữa hai nhóm là không đáng kể, ngay cả sau ERCP lần 1 và tỷ lệ thành công chung trong lấy sỏi. Usküdar O và cộng sự cũng có tỷ lệ thành công trong ERCP lần 1 khoảng 86,4% (8).

Tuy nhiên, khi tính số lần ERCP, chúng tôi thấy rằng số lượng BN có ERCP lần 2 trong nhóm II cao hơn nhóm I, p <0,05, nhưng không có BN nào cần ERCP lần 3 trong nhóm II. Việc stent trong nhóm II cũng cao hơn nhiều so với nhóm I, với p < 0,01. Có sự khác biệt giữa hai nhóm về tỷ lệ viêm đường mật sau ERCP, cao hơn ở nhóm I so với nhóm II (13,0% so với 4,0%), p < 0,05. Nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm về biến chứng viêm tụy, chảy máu sau ERCP, p > 0,05. Một phân tích gộp cho thấy NB sau CCV so với CCV đơn thuần trên 6 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng với 835 BN, các tác giả nhận thấy NB sau CCV gây ra ít biến chứng hơn so với CCV đơn thuần (9).

Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm về lấy hết sỏi hoàn toàn, lấy sỏi ở ERCP lần, viêm tụy sau ERCP, biến chứng chảy máu, thời gian làm thủ thuật.

Với sự thay đổi trong phương pháp thực hiện ERCP, chúng tôi thấy rằng có thể làm giảm tỷ lệ viêm đường mật sau ERCP, tỷ lệ thất bại chung, tỷ lệ được chuyển sang phẫu thuật và tỷ lệ ERCP lần 3

Về các yếu tố ảnh hưởng đến mức độ khó của việc lấy sỏi qua nội soi, một số tác giả cho rằng là do các yếu tố số lượng sỏi, sỏi kẹt, phẫu thuật đường mật hoặc dạ dày trước đó, túi thừa quanh tá tràng (10). Tỷ lệ thành công trong nghiên cứu của chúng tôi là 87,7% và 89,3%.

Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi có một số hạn chế: chưa thống kê được rằng khi mức độ khó của kỹ thuật tăng thì tỷ lệ thành công kỹ thuật giảm và tỷ lệ biến chứng tăng. Và kết quả của ERCP của chúng tôi có thể bị ảnh hưởng bởi yếu tố khác, ví dụ như qua thời gian thì kỹ thuật và kinh nghiệm của bác sĩ sẽ được cải thiện. Do vậy, ngoài yếu tố khách quan của bệnh nhân (tuổi cao, sỏi lớn, nhiều bệnh kết hợp…), thì các yếu tố khác như: Kinh nghiệm của người làm nội soi về ERCP, trang thiết bị phụ trợ nội soi, sự kết hợp bác sỹ gây mê…đóng vai trò rất quan trọng liên quan đến hiệu quả điều trị và các biến chứng sau điều trị.

Kết luận

Không có sự khác biệt đáng kể về tuổi, giới tính, tình trạng ASA, mức độ viêm đường mật giữa hai nhóm, với p > 0,05. Sự khác biệt chỉ có ý nghĩa khi so sánh tỷ lệ viêm đường mật, nhóm II có tỷ lệ thấp hơn (55,1% so với 67,2%), p <0,05.

Cũng không có sự khác biệt đáng kể giữa hai nhóm về: mức độ khó của ERCP, đặc điểm sỏi, tỷ lệ thông nhú vào đường tuỵ. Sự khác biệt thực sự có ý nghĩa khi so sánh tỷ lệ thông nhú thành công sau ERCP lần và ERCP lần 2 và 3, tỷ lệ CCV kết hợp với NB, p < 0,05.

Không có sự khác biệt đáng kể giữa hai nhóm về tỷ lệ lấy sỏi thành công, số lượng BN có ERCP lần 1, tỷ lệ tán sỏi cơ học, tỷ lệ một số biến chứng sau ERCP (viêm tụy, chảy máu, thủng). Nhưng số lượng BN có ERCP lần 2 trong nhóm II cao hơn nhóm I (18,4% so với 20,3%), không có BN nào trong nhóm II cần ERCP lần 3; số lượng BN có đặt stent sau ERCP cao hơn (82,9% so với 36,6%), số lượng BN bị viêm đường mật sau ERCP thấp hơn (4,0% so với 13,0%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

Tài liệu tham khảo

1. Bernhoft RA, Pellegrini CA, Motson RW, et al. Composition and Morphologic and Clinical Features of Common Bile Duct Stones. Am J Surg 1984. 1984;148:77-85.

2. Takada T, Strasberg SM, Solomkin JS, Pitt HA, Gomi H, Yoshida M, et al. TG13: Updated Tokyo Guidelines for the management of acute cholangitis and cholecystitis. Journal of hepato-biliary-pancreatic sciences. 2013;20(1):1-7.

3. McHenry L, Lehman G. Difficult bile duct stones. Current treatment options in gastroenterology. 2006;9(2):123-32.

4. Ragunath K, Thomas LA, Cheung WY, Duane PD, Richards DG. Objective evaluation of ERCP procedures: a simple grading scale for evaluating technical difficulty. Postgraduate medical journal. 2003;79(934):467-70.

5. Heo JH, Kang DH, Jung HJ, Kwon DS, An JK, Kim BS, et al. Endoscopic sphincterotomy plus large-balloon dilation versus endoscopic sphincterotomy for removal of bile-duct stones. Gastrointestinal endoscopy. 2007;66(4):720-6; quiz 68, 71.

6. Teoh AY, Cheung FK, Hu B, Pan YM, Lai LH, Chiu PW, et al. Randomized trial of endoscopic sphincterotomy with balloon dilation versus endoscopic sphincterotomy alone for removal of bile duct stones. Gastroenterology. 2013;144(2):341-5.e1.

7. Schutz SM, Abbott RM. Grading ERCPs by degree of difficulty: a new concept to produce more meaningful outcome data. Gastrointestinal endoscopy. 2000;51(5):535-9.

8. Uskudar O, Parlak E, Disibeyaz S, Koksal AS, Cicek B, Kilic ZM, et al. Major predictors for difficult common bile duct stone. The Turkish journal of gastroenterology : the official journal of Turkish Society of Gastroenterology. 2013;24(3):260-5.

9. Yang XM, Hu B. Endoscopic sphincterotomy plus large-balloon dilation vs endoscopic sphincterotomy for choledocholithiasis: a meta-analysis. World journal of gastroenterology : WJG. 2013;19(48):9453-60.

10. Kim HJ, Choi HS, Park JH, Park DI, Cho YK, Sohn CI, et al. Factors influencing the technical difficulty of endoscopic clearance of bile duct stones. Gastrointestinal endoscopy. 2007;66(6):1154-60.

Địa chỉ liên hệ:

Dương Xuân Nhương

Khoa Nội tiêu hóa- Bệnh viện 103-HVQY

Tel: 0912118789

Email: nhuongdx171@yahoo.com