Bệnh án Tuần 4 – RÒ MANH TRÀNG | Sinh Viên Y Khoa BV115

• Thông Báo
• Tự Lượng Giá
• Trực cấp cứu
• Bệnh án
  • Bệnh án tiền phẫu
  • Bệnh án hậu phẫu
  • Triệu chứng (Y2)
  • Chẩn đoán (Y3)
  • Điều trị (Y6)
• Thực hành
  • Kiến tập phẫu thuật
  • Kiến tập thủ thuật can thiệp
  • Kiến tập thủ thuật chẩn đoán
  • Thực hiện thủ thuật châm sóc bệnh nhân
• Chuyên đề
  • Dạ dày
  • Ruột
  • Gan-mật-tụy-lách
  • Phúcmạc-mạc treo-mạc nối
  • Phụ khoa
  • Thận-tiết niệu
  • Lồng ngực
  • Mạch máu
  • Chấn thương
  • Cấp cứu
  • Đại cương
  • Chẩn đoán hình ảnh
  • Ung bướu
  • Triệu chứng
  • Khác
  • Cộng đồng
• Lịch thực tập

Sinh Viên Y Khoa BV115

Diễn đàn của sinh viên thực tập ngoại khoa BV 115

Feeds: Bài viết Bình luận « Chỉ tiêu thực hành tuần 4: Kiến tập siêu âm bụng Thực hành tuần 4 – RÚT ỐNG DẪN LƯU »

Bệnh án tuần 4 – RÒ MANH TRÀNG

Tháng Mười Hai 4, 2011 bởi bibyology

PHẦN HÀNH CHÁNH

– Họ tên BN: Ngô Thị Thuý M, 18 tuổi, nữ. – Địa chỉ: Đồng Tháp. – Ngày nhập viện: 21.11.2011. – Khoa: Ngoại Tổng Quát, buồng: 431. – Lý do nhập viện: Chảy dịch vàng ở vết mổ.

BỆNH SỬ

– Cách 1 tháng, bệnh nhân có mổ mở abscess ruột thừa. Sau mổ đặt 2 ống dẫn lưu ở ½ bụng dưới (P). – Sau rút ống dẫn lưu, 1 vết thương lành tốt. Bệnh nhân từ đó liên tục đau nhức ở miệng vết thương còn lại, vết thương phù nề nhẹ. Đồng thời đau âm ỉ ở hố chậu (P). Tại vết thương BN chảy dịch vàng, mùi hôi, không lẫn máu hay mủ, lượng ít (thay 1 miếng băng/ 1 ngày). – BN khai đôi khi có cảm giác quặn bụng, sau đó giảm đau nhiều khi xì dịch vàng ra miệng vết thương. – BN khai sốt nhẹ, tiêu tiểu bình thường. –> nhập viện.

TIỀN CĂN

– Bản thân:
. Mổ abscess ruột thừa (1 tháng). . Không dị ứng thuốc, thức ăn. . Không rối loạn kinh nguyệt. . Chưa ghi nhận tiền căn nội khoa.

– Gia đình: chưa ghi nhận bất thường.

THĂM KHÁM LÂM SÀNG

. Sinh hiệu:
Mạch 80 lần phút. Huyết áp 100/60 mmHg. Thân nhiệt 38.1 độ C Nhịp thở 20 lần phút

. Khám toàn thân:

– BN tỉnh, tiếp xúc tốt. – Thể trạng gầy. – Da niêm hồng nhạt, không vàng da vàng mắt. – Không phù. – Hạch ngoại vi không sờ chạm

. Khám ngực

– Lồng ngực cân đối không biến dạng, không tuần hoàn bàng hệ, không dấu sao mạch. Tim không có ổ đập bất thường. – Rung thanh đều 2 phế trường. Mỏm tim liên sườn 4 đường trung đòn. Không rung miêu. – Phổi trong. Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không rale. Tim đều 80 lần/phút, không âm thổi hay tiếng tim bất thường.

. Khám bụng

– Bụng mềm, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ. Sẹo mổ đường giữa dưới rốn 10cm, 1 sẹo mổ (đặt dẫn lưu) 2cm ở hố chậu (P) đã lành. 1 lỗ rò dịch vàng phân ở hố chậu (P), nơi trước đó đặt ống dẫn lưu thứ 2. Vết thương hơi phù nề. – Ấn đau nhẹ hố chậu phải quanh miệng vết thương, không đề kháng, không phản ứng dội. Khi ấn có chảy dịch vàng phân ra, lượng ít. – Gan lách không sờ chạm, chạm thận (-), bập bềnh thận (-). – Rung gan (-), rung thận (-). – Nhu động ruột 5 lần/phút.



. Khám các hệ cơ quan khác

Chưa ghi nhận bất thường

.

ĐẶT VẤN ĐỀ

– Bệnh nhân nữ, 18 tuổi, nhập viện vì rò dịch vàng phân ra ngoài qua vết thương dẫn lưu cũ. – Rò dịch vàng phân, không máu mủ, lượng ít qua lỗ dẫn lưu cũ ở hố chậu (P) được 1 tháng. – Đau nhức quanh vết thương, đau âm ỉ ở hố chậu (P), đôi lúc quặn lên, giảm đau khi xì dịch vàng ra. – Sốt nhẹ, da niêm hồng nhạt. – Tiền căn mổ mở abscess ruột thừa (1 tháng), lỗ rò dịch tương ứng lỗ dẫn lưu cũ.

CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG

Theo dõi Rò manh tràng.

BIỆN LUẬN LÂM SÀNG

– BN có rò dịch vàng phân lượng ít, nghĩ đến có 1 lỗ rò từ ống tiêu hoá đoạn cuối ra thành bụng. Đồng thời bệnh nhân đôi lúc đau quặn lên, giảm đau khi xì dịch ra ngoài, khi khám có chảy dịch ra ngoài khi ấn nhẹ vùng hố chậu (P). Cho nên nghĩ nhiều đây không phải là 1 đường rò thẳng từ ống tiêu hoá ra thàng bụng, mà có 1 ổ tụ dịch phân trong ổ bụng, có thể được khu trú lại bẳng mạc nối và các quai ruột. – Đồng thời, cách 1 tháng BN có mổ mở abscess ruột thừa, và lỗ rò tương ứng với lỗ dẫn lưu đặt trước đó, nên nghĩ nhiều đây là 1 rò manh tràng sau mổ ruột thừa qua miệng vết thương ống dẫn lưu.

Đề xuất các xét nghiệm cận lâm sàng

CTM, sinh hoá máu, Siêu âm bụng tổng quát.

CẬN LÂM SÀNG – CTM:

. Tăng BC (13,46 K/uL). . Tăng số lượng và tỉ lệ Neutrophil (9,17 K/uL – 68,1%). . Hb giảm nhẹ (11,5 g/dL). . Hct giảm nhẹ (36,3%).

– Sinh hoá:

. Creatinin giảm nhẹ (0,57mg/dL) . Albumin giảm (3,37 g/dL).

– Siêu âm:

Hố chậu (P) sau vị trí đặt ODL có echo kém, giới hạn không rõ, bên trong có ít hơi, d# 53 x 30mm, xung quanh có vài hạch mạc treo d# 15-20mm. Kết luận: Theo dõi khối viêm vùng hố chậu (P), vài hạch mạc treo vùng hố chậu (P).

– CT scan:

– Dày khu trú không đều thành bụng trước –ngoài vùng hố chậu (P), bắt tương phản trung bình không đồng nhất; thâm nhiễm mô mỡ dưới da thành bụng tương ứng. Dày khu trú không đều thành vùng manh tràng, giảm đậm độ dạng phù dưới niêm mạc, có bắt tương phản trung bình không đồng nhất sau tiêm cản quang; có dịch trong lòng manh tràng, khả năng thông với mô dưới da thành bụng, thâm nhiễm mô mỡ vùng hố chậu (P). Cảm nghĩ: viêm nhiễm vùng manh tràng – hố chậu – thành bụng vùng chậu bên (P), khả năng có rò manh tràng ra thành bụng (?). – Có ít dịch vùng túi cùng Douglas.

Biện luận chẩn đoán – Bệnh nhân có bạch cầu tăng, tăng chủ yếu neutrophil nên nghĩ có 1 đáp ứng viêm trong cơ thể. – Siêu âm thấy hố chậu (P) chỗ đặt dẫn lưu có echo kém, giới hạn không rõ, trong có ít hơi, kết luận theo dõi khối viêm vùng hố chậu (P). – CT scan trả lời viêm nhiễm vùng manh tràng – hố chậu – thành bụng vùng chậu bên (P), khả năng có rò manh tràng. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Rò manh tràng

Chia sẻ:

• Twitter
• Facebook

Thích Đang tải...

Có liên quan

Đăng trong Bệnh án tiền phẫu, Chẩn đoán (Y3) | Thẻ bệnh án, Phùng Huy Hoàng, tuần 4, Y2009A tổ 7 | 2 bình luận

2 bình luận

1. trên Tháng Ba 12, 2012 lúc 2:23 chiều | Trả lời bsminhthanh

   Rò manh tràng/ HP mổ hở apxe ruột thừa .( phải ghi nguyên nhân ra ) ĐÁNH GIÁ : A-

2. trên Tháng Hai 10, 2012 lúc 9:46 sáng | Trả lời Bảng tổng kết tuần Tổ 7 – Y2009A « Tổ Bộ Môn Ngoại BV Nhân Dân 115

   […] ? […]

Comments RSS

Bình luận về bài viết này Hủy trả lời

• Tìm kiếm cho:

• Chuyên mục

  • Bệnh án (1 467)
    • Bệnh án hậu phẫu (362)
    • Bệnh án tiền phẫu (957)
    • Chẩn đoán (Y3) (734)
    • Triệu chứng (Y2) (329)
    • Điều trị (Y6) (134)
  • Chuyên đề (1 281)
    • Cấp cứu (63)
    • Cộng đồng (73)
    • Chấn thương (31)
    • Chẩn đoán hình ảnh (66)
    • Chuyên đề điểm âm (1)
    • Dạ dày (71)
    • Gan-mật-tụy-lách (347)
    • Khác (83)
    • Lồng ngực (52)
    • Mạch máu (52)
    • Phúcmạc-mạc treo-mạc nối (35)
    • Phụ khoa (25)
    • Ruột (280)
    • Thận-tiết niệu (66)
    • Triệu chứng (29)
    • Ung bướu (141)
    • Đại cương (35)
  • Lịch thực tập (12)
  • Tự Lượng Giá (1 435)
  • Thông Báo (4)
  • Thực hành (1 354)
    • Kiến tập phẫu thuật (210)
    • Kiến tập thủ thuật can thiệp (285)
    • Kiến tập thủ thuật chẩn đoán (576)
    • Thực hiện thủ thuật châm sóc bệnh nhân (215)
  • Trực cấp cứu (1 464)
  • Uncategorized (376)

• Thống kê blog

  • 5 305 972 lượt xem

• Thư viện

  • Tháng Bảy 2012 (1)
  • Tháng Sáu 2012 (568)
  • Tháng Năm 2012 (533)
  • Tháng Tư 2012 (885)
  • Tháng Ba 2012 (774)
  • Tháng Hai 2012 (1305)
  • Tháng Một 2012 (629)
  • Tháng Mười Hai 2011 (1180)
  • Tháng Mười Một 2011 (1036)
  • Tháng Mười 2011 (106)
  • Tháng Chín 2011 (105)

• Liên kết

  • Ngoại Khoa Thực Hành
  • Tổ BM Ngoại BV115 Blog
  • Sổ Tay Ngoại Khoa Lâm Sàng
  • Thầy Thuốc Kiêm Thầy Giáo
  • Sinh Viên Y Khoa

• Flickr Photos

  Thêm

WPThemes.

• Bình luận
• Đăng lại
• Theo dõi Đã theo dõi
  • Sinh Viên Y Khoa BV115
  Đã có 223 người theo dõi Theo dõi ngay
  • Đã có tài khoản WordPress.com? Đăng nhập.
• • Sinh Viên Y Khoa BV115
  • Tùy biến
  • Theo dõi Đã theo dõi
  • Đăng ký
  • Đăng nhập
  • URL rút gọn
  • Báo cáo nội dung
  • Xem toàn bộ bài viết
  • Quản lý theo dõi
  • Ẩn menu

%d