Bệnh Rối Loạn Chuyển Hoá Porphyrin (porphyrin Niệu)

Tên khác: porphyrin niệu, bệnh Gũnther (porphyrie bẩm sinh)

Định nghĩa

Là một nhóm bệnh do thiếu enzym, dẫn đến những rối loạn sinh tổng hợp hem và tạo thành các porphyrin bất thường cùng các tiền chất làm các chất này tích lại trong các mô, gây ra các cơn đau bụng, rối loạn thần kinh, da nhậy cảm với ánh sáng và nước tiểu có màu bất thường.

Căn nguyên

Sinh tổng hợp hem gồm nhiều giai đoạn được thực hiện bởi các men đặc hiệu.

• ALA synthetase: tham gia vào quá trình sinh tổng hợp acid s – aminolevulinic (ALA).
• ALA dehydratase: tham gia vào quá trình sinh tổng hợp porphobilinogen (PBG) từ ALA.
• Uroporphyrinogen synthetase: tham gia vào quá trình sinh tổng hợp uroporphyrinogen
• Uroporphyrinogen Ill-cosynthetase: tham gia vào quá trình sinh tổng hợp uroporphyrinogen
• Uroporphyrinogen – decarboxylase: tham gia vào quá trình sinh tổng hợp các coproporphyrinogen I vá III.
• Coproporphyrinogen-oxydase: tham gia vào quá trình biến đổi thành protoporphyrinogen ở ty lạp thể.
• Ferrochelatase: làm gắn sắt vào protoporphyrin để tạo thành hem.

PORPHYRIE DI TRUYỀN là do thiếu một trong các enzym tham gia vào quá trình sinh tổng hợp hem. Bệnh di truyền trội theo nhiễm sắc thể thân, trừ bệnh Gủnther là bệnh di truyền lặn theo nhiễm sắc thể thân. Người ta chia ra:

• Porphyrie do tạo hồng cầu: có quá nhiều porphyrin được tạo thành bởi các tế bào dòng hồng cầu trong tuỷ xương.
• Porphyrie gan: có quá nhiều porphobilinogen và các porphyrin do gan sản sinh.

PORPHYRIE MẮC PHẢI: tăng các porphyrin trong nước tiểu, gặp trong nhiều bệnh, nhất là ngộ độc chì, bệnh của gan (xơ gan do rượu), thiếu máu khó điều trị, thiếu riboflavin, bệnh pellagre. Các trường hợp đó không phải là porphyrie thực sự và không có các triệu chứng của bệnh.

Triệu chứng

• Cơn đau bụng giả ngoại khoa, kèm theo có táo bón nặng đôi khi xuất hiện sau dùng thuốc (ví dụ: barbituric, estrogen, thuốc thuộc loại progesteron, halothan, phenytoin, tolbutamid, tetracyclin, chloramphenicol). Rượu có thể làm cơn đau xuất hiện.
• Rối loạn thần kinh: bệnh thần kinh có tổn thương các dây thần kinh ngoại biên, thường bắt đầu bằng giảm vận động từ chi trên hoặc rối loạn các dây thần kinh vận nhỡn. Kèm theo các rối loạn này có teo cơ, rối loạn cảm giác nông (loạn cảm, giảm cảm giác), đôi khi bị co giật. Hãn hữu gây tử vong do liệt hô hấp.
• Nhậy cảm với ánh sáng: các vùng da hở bị tổn thương, có nang nước, phỏng nước.
• Rối loạn tâm thần: vật vã, ác mộng.
• Nước tiểu sẫm màu hoặc trở nên sẫm màu khi ra nắng.

Xét nghiệm cận lâm sàng: xem bảng.

Chẩn đoán phân biệt

• Ngộ độc chì: có thể gây cơn đau bụng kèm theo có coproporphyrin niệu.
• Sỏi thận: nước tiểu có màu đỏ do có máu.
• Đau bụng cấp ngoại khoa, nhất là viêm ruột thừa cấp.
• Bệnh thần kinh: bại liệt, viêm đa dây thần kinh.

Điều trị

PORPHYRIE BẨM SINH DO TẠO HỒNG CẦU: bệnh nhân cần tránh bị ánh sáng mặt trời chiếu vào. Có thể cắt lách nếu bị thiếu máu tan huyết.

PROTOPORPHYRI DO TẠO HỔNG CẦU: bệnh nhân cần tránh bị ánh sáng mặt trời chiếu vào. Cho uông bêta caroten liều 120 mg/ngày (người lớn), 30 mg/ngày (trẻ em).

PORPHYRIE CẤP TÁI PHÁT

• Rối loạn thần kinh và tâm thần, đau bụng: clopromazin liều 25mg tiêm bắp, 4 – 6 giờ một lần nếu bị nặng; hoặc diazepam liều thường dùng với các thể nhẹ. Truyền tĩnh mạch dung dịch glucose. Nếu thất bại, truyền tĩnh mạch dung dịch hematin (4mg/kg) 12 giờ một lần trong 3 – 6 ngày.
• Giữa các cơn: chế độ ăn giàu glucid.
• Tránh các yếu tố có thể gây cơn, nhất là rượu, nhịn đói và tránh các thuốc có thể gây cơn. Bệnh nhân cần phải mang trên người danh sách các thuốc do bác sĩ liệt kê. Tránh phơi người ra ánh sáng mặt trời.

PORPHYRIE VARIEGATE: giống như với thể trên.

PORPHYRIE DA MUỘN: nếu sắt huyết thanh cao, cứ hai tuần lại trích ra 500ml máu trong vài tháng (ngừng khi thấy lượng sắt huyết thanh giảm rõ). Kiêng hẳn rượu. Một vài trường hợp có đáp ứng tốt với chloroquin liều thấp.

COPROPORPHYRI DI TRUYỀN: giống như cơn cấp của thể tái phát.

GHI CHÚ – thiếu ALA dehydratase là một bệnh rất hiếm gặp, di truyền lặn theo nhiễm sắc thể thân, chỉ biểu hiện ở người mang gen đồng hợp tử với các triệu chứng tương tự như triệu chứng của thể porphyrie cấp tái phát và ở trẻ sơ sinh có giảm trương lực cơ toàn thân và suy hô hấp.

Bảng 10.13. Porphyrie di truyền: phân loại và đặc điểm

Bệnh	Căn nguyên và triệu chứng	Xét nghiệm cận lâm sàng
DO TẠO HỔNG CẨU Porphyrie bẩm sính do tạo hóng cẩu (bệnh Günther)	Di truyền lặn theo nhiễm sắc thể thân Thiếu uroporphyrinogen-1-synthetase Tuổi xuất hiện: trước 2 tuổi Nhậy cảm VỚI ánh sáng: nổi mẩn phỏng nưâc, tăng sắc tố, tổn thương dạng xơ cứng bì, lông nhiều. Thiếu máu tan máu, lách to, men răng đỏ (đèn Wood).	Nước tiểu: uroporphyrin I và coproporphyrin I tăng; ALA và PGB bình thường; màu porto. Phân: coproporphyrin I tăng. Hổng cầu: coproporphyrin I tăng (hổng cẩu phát huỳnh quang)
Tiên lượng: dè dặt.	ALA = acid 5-aminolevulenic
Điều trị: bêta caroten.	PGB = porphobilinogen
Protoporphyri do tạo hồng cẩu	DI truyền trội theo nhiễm sắc thể thân Thiếu ferrochelatase Tuổi xuất hiện: trẻ lớn. Hay gặp, tiên lượng tốt	Nước tiểu: porphyrin, ALA, PGB bình thường. Phân: protoporphyrin tăng Hồng cầu: protoporphyrin tự do tăng (hổng cầu phát huỳnh quang)
Nhậy cảm với ánh sáng sớm, nhẹ: hydroa estival (nổi phỏng đơn thuần), mày đay khi ra nắng.	Xét nghiệm thăm dò gan thường không bình thường (SỎI mật, xơ gan)
DO GAN
Porphyrie cấp tái phát	DI truyền trội theo nhiễm sắc thể thân Thiếu uroporphyrinogen-1-synthetase ố gan, ở hổng cầu. Tuổi xuất hiện: 15-40 tuổi	Nước tiểu: uroporphyrin tăng, ALA và PGB tăng trong cơn đau, sẫm màu khi ra ánh sáng. Phân: bình thường, uroporphyrin tăng trong cơn đau.
Đau bụng cấp, đôi khi do uống một sổ thuốc.	Hổng cầu: uroporphyrinogen-synthetase giảm nhưng porphyrin binh thường.
Rối loạn thần kinh: liệt chi, Hệt hô hấp, loạn cam, co giật.	Cholesterol huyết cao, sắt huyết thanh tăng, dung nạp glucose giảm.
Rối loạn tãm thần: cơn trầm cảm, cuồng sảng, hoang tưởng.
Porphyrie variegate	Di truyền trội theo nhiễm sắc thể thân Thiếu protoporphyrinogen – oxydase Tuổi xuất hiện: 10-30 tuổi Da nhậy cảm với ánh sáng Đau bụng Tự giảm vào khoảng 30 tuổi	Nước tiểu: coproporphyrin tăng; ALA và PGB tăng trong cơn đau. Phân: protoporphyrin tăng, có uroporphyrin.

Porphyrie da muộn	Di truyền trội theo nhiễm sắc thể thân Thiếu uroporphyrinogen – decarboxylase Da nhậy cảm với ánh sáng, đỏ, mổi mụn nước và loét. Tổn thương gan kèm theo (xơ gan)	Nước tiểu: uroporphyrin 1 tăng, ALA và PGB bình thường, màu nâu đỏ. Phân: coproporphyrin bình thường hoặc tăng ít. Hổng cầu: porphyrin bình thướng Sắt huyết thanh tăng.
Coproporphyrin di truyền	DI truyền trội theo nhiễm sắc thể thân Thiếu coproporphyrinogen-oxydase trong gan Tuổi xuất hiện: thường tiềm tàng, có thể ờ bất kỳ tuổi nào. Cơn giống như ở thể cấp tái phát nhưng nhẹ hơn.	Nước tiểu: ALA và PGB tăng trong cơn đau. Phân: coproporphyrin III rất tăng Hổng cầu: porphyrin bình thưởng, coproporphyrinogen-oxydase giảm.