Các Nguy Cơ Rối Loạn Chức Năng Cơ Vòng ODDI.

1. Cấu trúc và chức năng của SO

SO là một cấu trúc cơ bao quanh chỗ hợp lưu của ống mật chủ (common bile duct: CBD) và ống tụy (pancreatic duct: PD) vào trong ống Vater (Hình 1). Ba chức năng chính của SO đã được xác định: điều tiết mật vào tá tràng; phòng ngừa trào ngược từ tá tràng và điều hòa túi mật bằng cách chuyển dịch mật vào túi mật.

Hình 1: Cấu trúc của cơ vòng Oddi

2. Rối loạn chức năng SO là gì

Rối loạn chức năng cơ vòng Oddi là một hội chứng lâm sàng do SO rối loạn vận động (chức năng) hoặc tắc nghẽn giải phẫu (cơ học) liên quan đến đau bụng và tăng men gan hoặc tụy, giãn ống mật chủ (CBD) hoặc ống tụy (PD), hoặc viêm tụy. Rối loạn chức năng cơ vòng Oddi có thể xảy ra ở người lớn hoặc trẻ em ở mọi lứa tuổi, nhưng thường gặp nhất ở phụ nữ từ 20–50 tuổi. Tỷ lệ phổ biến ước tính của SOD nói chung là 1,5% dân số và có thể cao tới 72% ở bệnh nhân viêm tụy tái phát vô căn. Tuy nhiên, tỷ lệ thực sự của nó rất khó xác định do thiếu các dấu ấn sinh học xác định hoặc tiêu chuẩn chẩn đoán cũng như vô số nguyên nhân thứ phát của SOD.

3. Biểu hiện lâm sàng

Rối loạn chức năng cơ vòng Oddi có thể liên quan đến cơ vòng đường mật, cơ vòng ống tụy hoặc cả hai.

SOD đường mật thường có biểu hiện đau đường mật tái phát, đặc trưng là đau vùng thượng vị hoặc hạ sườn phải kéo dài 30 phút đến vài giờ kèm theo tăng men gan hoặc không. Nó có thể lan ra lưng, vai hoặc xương bả vai và có thể kèm theo buồn nôn và nôn, giống như một cơn đau túi mật. Đau không liên tục sau ăn và không thuyên giảm khi thay đổi tư thế, dùng thuốc kháng axit hoặc đi đại tiện.

SOD tuyến tụy được cho là nguyên nhân gây ra một số bệnh nhân bị các đợt viêm tụy cấp tái phát. Bệnh nhân sẽ bị đau vùng giữa bụng, vùng tụy, lan ra sau lưng.

4. Chẩn đoán SOD

Chẩn đoán SOD hiện vẫn là một thách thức. Một số xem SOD là một bất thường về cấu trúc trong khi những người khác xem nó như một rối loạn chức năng. Một hệ thống phân loại cho SOD như một bất thường về cấu trúc được thành lập vào năm 1988. Ban đầu được gọi là phân loại Hogan-Geenan SOD và sau đó được sửa đổi thành phân loại Milwaukee, nó phân loại bệnh nhân SOD thành các typ 1, 2 và 3 dựa trên biểu hiện lâm sàng cũng như bất thường xét nghiệm và / hoặc hình ảnh (Bảng 1 cho SOD đường mật và Bảng 2 cho SOD tụy).

5. Yếu tố nguy cơ SOD không do thuốc

Những bệnh nhân cắt túi mật có nguy cơ cao mắc SOD. Theo báo cáo của Sherman có 10–20% bệnh nhân sau cắt túi mật bị đau quặn mật và một đánh giá về bệnh nhân đau sau cắt túi mật cho thấy 9–51% đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán SOD sau khi cắt túi mật. Nhìn chung, ~ 1,5% bệnh nhân phát triển SOD sau khi cắt túi mật. Người ta cho rằng túi mật hoạt động như một bể chứa dòng chảy ngược dịch mật để làm giảm áp suất tăng đột ngột do tắc nghẽn ống mật sinh lý hoặc bệnh lý.

Rối loạn chức năng cơ vòng Oddi cũng có liên quan đến sự lão hóa của túi mật, sỏi đường mật trước phẫu thuật, tán sỏi mật, ghép gan và nghiện rượu. Suy giáp cũng là một yếu tố nguy cơ khác của SOD do chậm làm rỗng đường mật.

Bệnh nhân bị hội chứng ruột kích thích (IBS) có thể tăng nguy cơ mắc SOD. Tuy nhiên, tỷ lệ mắc SOD trong số bệnh nhân IBS không rõ ràng vì khó chẩn đoán SOD ở bệnh nhân IBS do sự chồng chéo của các triệu chứng. Rối loạn vận động cơ vòng Oddi xảy ra thường xuyên hơn ở phụ nữ so với ở nam giới.

6. Yếu tố nguy cơ SOD do thuốc

Opiate được biết là làm thay đổi dòng chảy qua SO. Trong trường hợp không có túi mật, morphin, meperidine và pentazocine làm tăng áp lực mật trong ống mật. Morphine cho thấy tác dụng hạn chế trên SO ở những bệnh nhân trước khi phẫu thuật cắt túi mật, trong khi nó gây ra sự gia tăng đáng kể áp lực cơ thắt sau phẫu thuật. Mức độ tăng transaminase liên quan đến morphin đã được báo cáo cao trên mức bình thường gấp 65 lần ở những bệnh nhân không có túi mật. Mousavi và cộng sự đã chứng minh rằng nghiện thuốc phiện mạn tính gây ra SOD cao hơn so với nhóm chứng.

7. Điều trị SOD

Một số tác nhân ngoại sinh làm giãn SO, giảm áp lực và sức cản của nó như: thuốc chẹn kênh canxi, thuốc chống trầm cảm ba vòng, glyceryl trinitrate (GTN) và somatostatin. Nifedipine đã được chứng minh là có tác dụng đảo ngược tác dụng gây ra của thuốc phiện trên SO và cải thiện cơn đau liên quan đến SOD trong một vài nghiên cứu. Glyceryl trinitrate đã được sử dụng để hỗ trợ loại bỏ sỏi ống mật chủ mà không cần nong nhú qua nội soi hoặc cắt nhú qua nội soi và làm giảm cả áp lực SO cơ bản cũng như biên độ và tần số của các cơn co thắt SO trong một thử nghiệm lâm sàng có đối chứng, không ngẫu nhiên. Somatostatin tiêm tĩnh mạch được chứng minh là làm giảm áp lực trung bình SO ở bệnh nhân viêm tụy cấp do rượu.

Năm 2010, Kalaitzakis E và cộng sự đã nghiên cứu trên những bệnh nhân bị SOD đường mật bằng việc đánh giá sự kết hợp của thuốc chống trầm cảm ba vòng có liều lượng thấp, nifedipine và glyceryl trinitrate. Kết quả là 50% bệnh nhân đã cải thiện triệu chứng khi điều trị nội khoa đơn thuần, 12% có cải thiện hoặc giải quyết triệu chứng với phẫu thuật cắt cơ thắt, và 10% cải thiện với cả liệu pháp nội khoa và cắt cơ thắt.

Điều trị không dùng thuốc phổ biến nhất đối với SOD là cắt cơ thắt qua nội soi cho bệnh nhân SOD đường mật loại 1 và 2 và SOD tuyến tụy. Giảm đau đã được chứng minh ở 90% bệnh nhân SOD đường mật loại 1 và 70% bệnh nhân loại 2. Tuy nhiên, nó không hiệu quả và có thể có hại ở bệnh nhân loại 3. Jacob và các đồng nghiệp nhận thấy tỷ lệ viêm tụy cấp tái phát giảm đáng kể ở những người được đặt stent. Coté và cộng sự đã đánh giá vai trò của phẫu thuật cắt cơ vòng kép (mật và tụy) qua nội soi so với phẫu thuật cắt cơ mật đơn thuần và thấy rằng cả hai loại cơ thắt có tác dụng tương tự trong việc ngăn ngừa tái phát viêm tụy cấp.

8. Kết luận

Rối loạn chức năng cơ vòng Oddi biểu thị dòng chảy của dịch mật qua SO bị suy giảm, do hẹp cố định hoặc rối loạn vận động cơ thắt. Chức năng túi mật đóng một vai trò quan trọng trong cơ chế của cơ thắt Oddi, và những bệnh nhân không có túi mật có nhiều khả năng bị SOD hơn. Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm giới tính nữ, suy giáp, bệnh đại tràng cơ năng, viêm tụy trước đó và một số loại thuốc... Người ta nhận thấy rằng mối liên hệ giữa opiate và SOD rất rõ ràng. Các tác nhân opiate khác nhau dường như có những tác động khác nhau đối với các cơn co thắt của SO.

Glyceryl trinitrate có thể cải thiện dòng chảy qua SO và giảm nhẹ các triệu chứng SOD, hiệu quả của các tác nhân này vẫn cần được chứng minh trong các thử nghiệm đủ lớn, ngẫu nhiên và có đối chứng. Cắt cơ vòng qua nội soi vẫn là phương pháp điều trị được lựa chọn cho những bệnh nhân được chẩn đoán chắc chắn với SOD.

Ths Bs CKII. Trương Ngọc Dương, Khoa Nội tổng hợp, Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình.

Lược dịch từ: “Sphincter of Oddi Function and Risk Factors for Dysfunction”, Front Nutr. 2017; 4:1.