Cắt Cơ Vòng Oddi Nội Soi | Thực Tập Ngoại Khoa

CHUYÊN ĐỀ: CẮT CƠ VÒNG ODDI QUA NỘI SOI: BIẾN CHỨNG VÀ CÁCH NGĂN NGỪA

Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) kết hợp với cắt cơ vòng qua nội soi để lấy sỏi và đặt stent ống mật và tụy là một thủ thuật nội soi dạ dày – ruột khó. Tỉ lệ thành công khoảng 90 – 95 %, phụ thuộc vào trình độ, kỹ năng và kinh nghiệm của kỹ thuật viên nội soi, ngay cả khi đã thành thạo kỹ thuật 1. Biến chứng không phải lúc nào cũng tránh được, thường gặp nhất là xuất huyết, viêm tụy, thủng tá tràng, và viêm đường mật. Biến chứng xảy ra trong 10 % số ca, tỉ lệ tử vong 1% 2.

Một người bác sĩ ngoại khoa hay kỹ thuật viên nhất thiết phải biết về những biến chứng có thể gặp trong thủ thuật được tiến hành. Một số bác sĩ nghĩ rằng biến chứng xảy ra là do tác dụng phụ của thuốc, song họ cần phải làm quen với những biến chứng trong các kỹ thuật xâm lấn, và như thế giảm thiểu hoặc ngăn ngừa được những vấn đề có thể xảy ra. Những tài liệu ghi nhận về các biến chứng của thủ thuật cắt cơ vòng bằng ERCP thường tập trung vào xuất độ và điều trị song định nghĩa và phân độ thì không thống nhất với nhau. Hội nghị đầu tiên về biến chứng của thủ thuật cắt cơ vòng qua ERCP được diễn ra năm 1990. Định nghĩa và phân độ nặng được nêu ra từ hội nghị đã được chấp nhận rộng rãi 2. Những biến chứng được xác định dựa trên lâm sàng và nhiều tiêu chuẩn khách quan, như sự sụt giảm mức hemoglobin hay gia tăng nồng độ amylase. Chúng được phân độ nhẹ, trung bình, nặng dựa trên thời gian nằm viện, nhu cầu cần truyền máu và điều trị xâm lấn. Dựa vào các tiêu chuẩn này, một số lượng lớn những nghiên cứu về các biến chứng của thủ thuật cắt cơ vòng qua ERCP được tiến hành vào năm 1992, kết quả được báo cáo bởi Freeman et al. trên bài báo của Journal 3 . Tần suất biến chứng và những yếu tố nguy cơ đã được tính toán từ 2347 case cắt cơ vòng tiến hành bởi 11 trường đại học và 6 tổ chức cá nhân. Nghiên cứu này là một đóng góp to lớn cho những hiểu biết của chúng ta về các biến chứng của thủ thuật cắt cơ vòng qua nội soi đường mật.

Ngược lại với những nghiên cứu trước đây 4,5 và kinh nghiệm của những chuyên viên, sự hiện diện của ống mật đường kính nhỏ không làm tăng nguy cơ xảy ra biến chứng. Cắt cơ vòng nội soi là một thủ thuật khó. Có rất nhiều biến thể về giải phẫu của bóng Vater và cơ vòng Oddi và tương quan của chúng với thành tá tràng. Ngoài ra, trong khi tiến hành thủ thuật thì chiều dài, hướng của đường cắt và khá năng đông máu của mô có thể được điều khiển bởi nhiều thay đổi kỹ thuật. Việc phát hiện những yếu tố nguy cơ cao gây biến chứng ở bệnh nhân sẽ giúp kỹ thuật viên nội soi thận trọng hơn. Những kỹ thuật viên nội soi vẫn lo ngại rằng một ống mật nhỏ có thể làm gia tăng nguy cơ xảy ra biến chứng, và vì thế họ đã có nhiều sự thay đổi trong kỹ thuật để tránh phát sinh biến chứng.

Trong những nghiên cứu khác, 4,5 Freeman et al thấy rằng sự co bóp bất thường của cơ vòng Oddi là yếu tố nguy cơ phụ thuộc bệnh nhân thường gặp nhất. Sự bất thường chức năng cơ vòng Oddi là một tình trạng được biểu hiện bởi đau và bất thường chức năng gan thoáng qua trên lâm sàng, gặp nhiều ở phụ nữ trung niên sau phẫu thuật cắt túi mật và là hậu quả từ sự cản trở dòng lưu thông của mật. Cắt cơ vòng nội soi giúp làm giảm triệu chứng ở khoảng 75% bệnh nhân. Hội chứng này được chẩn đoán ở Mỹ nhiều hơn ở những vùng khác trên thế giới. Giải thích hợp lý nhất cho sự khác nhau này là do ở những nước khác nhiều trường hợp bị chẩn đoán nhầm là hội chứng ruột kích thích. Dựa trên những lợi ích có thể có và tỉ lệ biến chứng cao (21.7% trong nghiên cứu của Freeman et al), thủ thuật cắt cơ vòng nội soi chỉ nên được tiến hành trên bệnh nhân có bất thường chức năng cơ vòng Oddi sau khi cân nhắc kỹ lưỡng.

Sự khó khăn trong việc đưa ống nội soi vào ống mật, cũng như việc sử dụng precut (nhằm bóc tách nhú tá để bộc lộ ống mật) trong cắt cơ vòng là yếu tố nguy cơ phụ thuộc kỹ thuật quan trọng nhất gây biến chứng. Mặc dù những phát hiện này đã có thể được trình bày trên cơ sở của những nghiên cứu trước đây 4,5, nhưng chúng chưa từng được mô tả. Việc cố gắng đưa ống soi qua nhú tá nhiều lần sẽ gây phù, co thắt cơ vòng và làm bít tắc tạm thời dòng chảy của dịch tụy, do đó làm gia tăng áp lực trong tụy và gây nguy cơ viêm tụy. Một số chuyên viên nhận định rằng việc sử dụng precut trong thủ thuật cắt cơ vòng ít gây nguy cơ hơn so với việc cố gắng đưa ống soi vào ồng mật. Tuy nhiên một sự đào tạo bài bản và kinh nghiệm lâu dài là cần thiết để thực hiện được precut một cách hoàn hảo, với tỉ lệ thành công khi tiếp cận được ống mật là 90%, tỉ lệ xảy ra biến chứng dưới 10%. Kỹ thuật precut khó khăn hơn những kỹ thuật thông thường. Kỹ thuật viên nội soi phải điều khiển thật khéo léo ống nội soi cũng như lưỡi dao. Không may rằng, khi được tiến hành bởi những kỹ thuật viên thiếu kinh nghiệm, kỹ thuật này có thể gây tai biến như viêm tụy cấp nặng, lỗ thủng lớn thành tá tràng, và chảy máu nặng. Trong nghiên cứu của Freeman et al., kỹ thuật precut được sử dụng trong 4.7% trường hợp cắt cơ vòng, với 24.3% biến chứng, trong khi ở một số trung tâm là 38% số case được cắt cơ vòng với 6 – 13 % tỉ lệ biến chứng. 7-10

Bài học quan trọng nhất từ những số liệu mới đây chính là kinh nghiệm và số case được tiến hành. Những kỹ thuật viên thực hiện hơn 1 case cắt cơ vòng trong 1 tuần có tỉ lệ biến chứng thấp hơn ít trầm trọng hơn những kỹ thuật viên thực hiện ít hơn số lượng đó. Chúng ta đã đánh giá thấp số lần ERCP được thực hiện để tích lũy và duy trì kinh nghiệm cho kỹ thuật viên. Gần đây, thống kê cho thấy mỗi thực tập viên cần tiến hành hơn 180 ERCP để hoàn thiện kỹ thuật (trong đó có 80% số case đưa được ống soi vào sâu trong ống mật), trong khi chỉ có 70 – 100 ERCP được yêu cầu ở hầu hết các quốc gia. Số lần tiến hành, kinh nghiệm và kết quả cũng có liên hệ đến độ khó của kỹ thuật. Lieberman et al. 12 cho thấy rằng tỉ lệ tử vong sau khi cắt bỏ tụy do u là thấp ở những bệnh viện có trên 80 case/năm so với những bệnh viện chỉ có dưới 10 case/năm. Tiến hành những thủ thuật với yêu cầu kỹ thuật cao giúp kỹ thuật viên nâng cao kỹ năng và thành thạo hơn. Một số khác sẽ tiến hành nhiều thủ thuật ERCP hơn. Trong tương lai gần những kỹ thuật không xâm lấn như MRI sẽ thế chỗ ERCP trong việc chẩn đoán. Số lượng những case được chẩn đoán bởi ERCP sẽ giảm, và chỉ những thủ thuật điều trị bằng ERCP với kỹ thuật khó hơn mới được tiến hành.

Trong một bài báo khác của Journal, Cavallini et al. báo cáo rằng việc điều trị phòng ngừa với gabexate làm giảm sự phá hủy mô tụy lên quan đến ERCP 13 . Viêm tụy là biến chứng nặng và hay gặp nhất của ERCP và cắt cơ vòng nội soi. Không may rằng nhiều bác sĩ không học hỏi được từ những biến chứng này và thay đổi kỹ năng của họ. Việc ngăn ngừa viêm tụy sau ERCP có thể được thực hiện phụ thuộc thao tác nội soi hay bằng thuốc làm giảm tiết dịch tụy, thuốc ức chế ezyme tụy hay khám viêm.

Kỹ thuật nội soi phải chính xác. Catheter và dây điện khí phải được đặt xa vị trí mở ống tụy. Đường cắt luôn phải bắt đầu từ bên đối diện với vị trí mở ống tụy. Khi cần phải thực hiện nhiều thao tác, việc sử dụng guide wire để giữ ổn định ống nội soi là cần thiết để không gây sang chấn cho nhú tá. Việc đặt một stent trong ống tụy hay ống dẫn lưu mũi – tụy nhằm giữ cho ống mật được thông suốt khi nhú tá bị tổn thương không làm giảm nguy cơ bị viêm tụy.

Viêm tụy xảy ra nhiều hơn ở những bệnh nhân trẻ sau thủ thuật ERCP 3. Nguyên nhân có thể do sự suy giảm chức năng ngoại tiết của tụy theo tuổi. Tuy nhiên, sự ức chế bài tiết dịch tụy hay men tụy bằng glucagon, calcitonin, somatostatin, octreotide, hay aprotinin nhìn chung đều thất bại trong mục tiêu làm giảm mức amylase huyết tăng cao hay viêm tụy sau ERCP14. Gabexate ức chế men protease đã đươc sử dụng trong những nghiên cứu từ năm 1979 nhằm điều trị viêm tụy cấp và ngăn ngừa viêm tụy sau ERCP với ảnh hưởng đáng kể. Trong nghiên cứu của Cavallini et al., viêm tụy cấp đã phát sinh trên 16 trong 210 bệnh nhân dùng placebo và 5 trong số 208 bệnh nhân sử dụng gabexate. Gabexate tiêu tốn khoảng 260$ mỗi lần điều trị và được tiêm tĩnh mạch mỗi 12 giờ. Cắt cơ vòng Oddi nội soi và ERCP thường được thực hiện như một thủ thuật ngoại trú. Vì vậy chi phí tiêu tốn cho liệu pháp gabexate là đáng kể. Sự điều trị này có thể đóng vai trò như một cách ngăn ngừa biến chứng viêm tụy cấp ở những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ đặc biệt, như bất thường chức năng cơ vòng Oddi. Tuy nhiên cũng cần có một sự cân nhắc kỹ lưỡng giữa chi phí và lợi ích mà phương pháp trên mang lại. Nghiên cứu của Cavallini et al. là một trong những nghiên cứu đầu tiên đã chỉ ra rằng phương pháp điều trị trên có thể làm giảm nguy cơ phát sinh viêm tụy sau ERCP. Điều này sẽ thúc đẩy nhiều cuộc nghiên cứu hơn nữa nhằm tìm ra những loại thuốc và chất ức chế protease khác có thể ngăn ngừa viêm tụy, ví dụ như những chất chống oxy hóa hay kháng viêm. 15

KEESHUIBREGTSE, M.D.

AcademicMedicalCenter

1105 AZ Amsterdam, the Netherlands

REFERENCES

1.Huibregtse K, KimmeyMB. Endoscopic retrograde cholangiopancre-atography, endoscopic sphincterotomy and stone removal, and endoscopic

biliary and pancreatic drainage. In: Yamada T, ed. Textbook of gastroenter-ology. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1995:2590-617.

2.Cotton PB, Lehman G, Vennes J, et al. Endoscopic sphincterotomy

complications and their managment: an attempt at consensus. Gastrointest

Endosc 1991;37:383-93.

3.Freeman ML, Nelson DB, Sherman S, et al. Complications of endo-scopic biliary sphincterotomy. N Engl J Med 1996;335:909-18.

4.Sherman S, Ruffolo TA, Hawes RH, Lehman GA. Complications of en-doscopic sphincterotomy: a prospective series with emphasis on the in-creased risk associated with sphincter of Oddi dysfunction and non-dilated

bile ducts. Gastroenterology 1991;101:1068-75.

5.ChenYK, Foliente RL, Santoro MJ, Walter MH, Collen MJ. Endoscop-ic sphincterotomy-induced pancreatitis: increased risk associated with non-dilated bile ducts and sphincter of Oddi dysfunction. Am J Gastroenterol

1994;89:327-33.

6.Venu RP, Geenen JE. Ampulla: motility and stricture. In: Barken JS,

O’Phelan CA, eds. Advanced therapeutic endoscopy. 2nd ed. New York:

Raven Press, 1994:343-52.

Nguồn: http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJM199609263351309

Read Full Post »