CAI THỞ MÁY BẰNG PHƯƠNG THỨC THỞ KIỂM SOÁT NGẮT ...

CAI THỞ MÁY BẰNG PHƯƠNG THỨC THỞ KIỂM SOÁT NGẮT QUÃNG ĐỒNG THÌ (SIMV) - QUY TRÌNH KỸ THUẬT

I. ĐỊNH NGHĨA/ĐẠI CƯƠNG

-Thở máy kéo dài sẽ dẫn đến nhiễm trùng bệnh viện, tổn thương phổi do thở máy, chi phí điều trị tốn kém dẫn đến khó bỏ máy và NGƯỜI BỆNH có nguy cơ tử vong. Do vậy mỗi khi NGƯỜI BỆNH phải thở máy, người thực hiện cần phải nhanh chóng đánh giá cai thở máy của NGƯỜI BỆNH để xem xét bỏ máy thở càng sớm càng tốt.

- Những Người bệnh thở máy dài ngày, cai thở máy bằng phương pháp PSV, thử nghiệm CPAP hay ống chữ T (T- tube) khó khăn hoặc thất bại thì SIMV là phương pháp thích hợp để lựa chọn.

II. CHỈ ĐỊNH

Những Người bệnh thở máy dài ngày, cai thở máy bằng phương pháp PSV, thử nghiệm CPAP hay ống chữ T (T- tube) khó khăn hoặc thất bại

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

-Người bệnh ngừng thở , ngừng tim

- Người bệnh không có khả năng tự thở (như bệnh lý thần kinh cơ nặng...)

- Chưa đủ tiêu chuẩn cai thở máy

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

01 Bác sỹ và 01 điều dưỡng chuyên khoa Hồi sức cấp cứu hoặc đã được đào tạo về thở máy.

2. Phương tiện

2.1.Vật tư tiêu hao

- Mũ phẫu thuật: 03 chiếc

- MDI adapter: 01 chiếc

- Bộ dây máy thở: 01 bộ

- Khí nén (ngày chạy 24 giờ)

- Bộ làm ẩm nhiệt: 01 chiếc

- Filter lọc bụi máy thở: 01 chiếc

- Xà phòng Savondoux rửa tay

- Oxy thở máy (ngày chạy 24 giờ)

- Filter lọc khuẩn ở dây máy thở: 01 cái

- Dây truyền huyết thanh: 01 cái

- Găng tay vô khuẩn: 03 đôi

- Găng tay sạch: 05 đôi

- Gạc tiểu phẫu N2: 05 túi

- Khẩu trang phẫu thuật: 03 chiếc

2.2. Dụng cụ cấp cứu

01 bộ mở màng phổi dẫn lưu khí

2.3. Các chi phí khác

- Tiêu hao điện, nước

- Phí hấp, rửa dụng cụ

- Xử trírác thải y tế và rác thải sinh hoạt

3. Người bệnh

3.1. Giải thích cho Người bệnh (nếu Người bệnh còn tỉnh táo) và gia

đình/người đại diện hợp pháp của Người bệnh về sự cần thiết và các nguy cơ của thở máy. Người bệnh/đại diện của Người bệnh ký cam kết thực hiện kỹ thuật.

3.2. Tư thế Người bệnh Người bệnh nằm đầu cao 30 độ (nếu không có tụt huyết áp), nằm đầu bằng nếu tụt huyết áp

3.3. Thở máy tại giường bệnh

4. Hồ sơ bệnh án

Giải thích về kỹ thuật cho Người bệnh, gia đình Người bệnh và kí cam kết đồng ý kỹ thuật, phiếu ghi chép theo dõi thủ thuật.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ: kiểm tra lại chỉ định, chống chỉ định và giấy cam kết đồng ý tham gia kỹ thuật

2. Kiểm tra lại Người bệnh: các chức năng sống, xem có thể tiến hành thủ thuật được không.

3. Thực hiện kỹ thuật

Ghi lại đầy đủ các thông số của phương thức thở máy đang được thực hiện trước khi chuyển sang phương thức cai thở máy.

3.1.Tiêu chuẩn cai thở máy

- Giải quyết được nguyên nhân phải thở máy

- Oxy hóa máu cải thiện: PEEP ≤ 5cmH2O, PaO2 > 60mmHg với FiO2 < 0 5

- HA ổn định: không dùng hoặc dùng liều nhỏ thuốc co mạch, trợ tim.

- Nhịp tim <140 chu kỳ/phút

- Nhiệt độ < 38 độ C

- pH và PaCO2 phù hợp với bệnh lý hô hấp nền của Người bệnh Khi Người bệnh có đủ tiêu chuẩn cai thở máy. Tiến hành cai thở máy

3.2. Tiến hành cai thở máy

- Thể tích lưu thông (Vt): đặt bằng Vt của phương thức thở máy đang được thực hiện trước khi chuyển sang SIMV.

- Đặt mức trigger: 3 lít/phút (trigger dòng), hoặc -1 cmH2O (trigger áp lực).

- Tần số máy thở: đặt thấp hơn tần số của phương thức thở máy đang được thực hiện trước khi chuyển sang SIMV 2 - 4 nhịp/phút.

- Lưu lượng dòng đỉnh: giữ nguyên như đang đặt.

- FiO2 giữ nguyên như đang đặt.

- PEEP = 5 cmH2O.

- Áp lực hỗ trợ (PS) cho các nhịp tự thở: 10 - 14 cmH2O.

3.3. Đánh giá và điều chỉnh máy thở

3.3.1 Đánh giá đáp ứng cai thở máy của NGƯỜI BỆNH

- Chỉ số thở nhanh nông (RSBI) < 100 chu kỳ/phút/lít

- Oxy hóa máu: SaO2 ≥ 90%, PaO2 ≥ 60mmHg, pH ≥ 7,32, PaCO2 tăng dưới 10mmHg so với trước khi cai máy.

- Tần số thở ≤ 30 chu kỳ/phút hoặc thay đổi dưới 50% so với trước.

- Nhịp tim < 140 chu kỳ/phút, hoặc thay đổi < 20%, HA

- Ý thức không thay đổi, không kích thích.

- Không gắng sức (sử dụng cơ hô hấp phụ, thở nghịch thường)

3.3.2 Điều chỉnh thông số máy thở

- Nếu Người bệnh đáp ứng cai thở máy

+ Điều chỉnh tần số: giảm dần tần số máy thở mỗi lần 2 nhịp/phút nếu đáp ứng tốt, tăng lại tần số nếu đáp ứng không tốt.

+ Điều chỉnh PS: giảm dần PS mỗi lần 2 cmH2O nếu đáp ứng tốt, tăng lại PS nếu đáp ứng không tốt.

+ Khi tần số còn 6 nhịp/phút, PS 4 - 5 cmH2O và tình trạng Người bệnh tốt có thể xem xét làm thử nghiệm CPAP (xem quy trình thử nghiệm CPAP) để quyết định bỏ máy thở cho Người bệnh. Sau đó xem xét rút nội khí quản (đánh giá ho khạc đờm, ý thức)

- Nếu Người bệnh không đáp ứng cai thở máy: chuyển lại thông số thở SIMV trước, nếu Người bệnh vẫn không đáp ứng cai thở máy chuyển lại phương thức thở kiểm soát VCV hoặc PCV.

3.4. Nếu Người bệnh cai máy thất bại: cần đánh giá thêm

- Ống NKQ

+ Xem xét ống NKQ có nhỏ không?, Có tắc NKQ không?

- Khí máu

+ Tránh kiềm chuyển hóa

+ NGƯỜI BỆNH có tăng PaCO2, giữ PaCO2 trên mức giá trị nền của NGƯỜI BỆNH

- Dinh dưỡng

+ Hỗ trợ đủ năng lượng + Tránh rối loạn điện giải + Tránh thừa năng lượng

- Đờm

+ Hút sạch đờm +Tránh mất nước nặng

- Vấn đề thần kinh cơ

+ Tránh sử dụng các thuốc làm yếu cơ (thuốc giãn cơ, nhóm aminoglycosid, clindamycin) ở NGƯỜI BỆNH yếu cơ

+ Tránh sử dụng corticoid nếu không cần thiết.

- Tắc nghẽn đường thở

+ Loại trừ dị vật đường thở + Sử dụng thuốc giãn phế quản nếu cần

- Ý thức NGƯỜI BỆNH

+ Tránh dùng quá liều thuốc an thần

- Cai thở máy vào buổi sáng

VI. THEO DÕI

- Hoạt động của máy thở, các áp lực đường thở, báo động.

- Tình trạng chống máy: xem Người bệnh có hợp tác với máy thở không. Nếu Người bệnh không hợp tác giải thích động viên hướng dẫn cho Người bệnh hợp tác với máy thở. Trong trường hợp thất bại, oxy hóa máu Người bệnh không cải thiện, Người bệnh thở nhanh > 30 lần/phút. Chuyển thở phương thức kiểm soát.

- Mạch, huyết áp, điện tim (trên máy theo dõi), SpO2 , : thường xuyên.

- Ý thức Người bệnh so với trước khi cai thở máy.

- Xét nghiệm khí trong máu: làm định kỳ (12 - 24 giờ/lần) tùy theo tình trạng Người bệnh, làm cấp cứu khi có diễn biến bất thường.

- Đo NIF, Vt hàng ngày

- X quang phổi: chụp 1 - 2 ngày/lần, chụp cấp cứu khi có diễn biến bất thường.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Ý thức: cần theo dõi ý thức xem Người bệnh có tỉnh không ( hôn mê : nguyên nhân toan hô hấp, suy hô hấp tiến triển nặng lên...), nếu Người bệnh hôn mê kiểm tra lại khí máu xem có toan hô hấp không và chuyển lại phương thức thở trước cai thở máy.

2. Nhịp thở: nếu nhịp thở > 30 lần/phút, (đã lại trừ nguyên nhân như tắc đờm, co thắt phế quản...) chuyển thở lại phương thức thở trước cai thở máy.

3. Tụt huyết áp

- Xử trí khi có tụt huyết áp: truyền dịch, dùng vận mạch nếu cần.

4. Chấn thương áp lực (tràn khí màng phổi):

- Xử trí: đặt dẫn lưu màng phổi cấp cứu.

5. Nhiễm khuẩn liên quan thở máy: cần tuân thủ triệt để các nguyên tắc vô khuẩn bệnh viện để dự phòng. Điều trị kháng sinh sớm và theo nguyên tắc xuống thang khi xuất hiện nhiễm khuẩn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Gia Bình (2012), cai thở máy, kỹ thuật thở máy và hồi sức hô hấp, nhà xuất bản y học , trang 32-40.

2. Ashfaq Hasan (2010) , “The Conventional Modes of Mechanical Ventilation”, Understanding Mechanical Ventilation, Springer, Chapter 4, 71-113.

3. Ashfaq Hasan (2010), “Discontinuation of Mechanical Ventilation”, Understanding Mechanical Ventilation, Springer, Chapter 12, 393-414.

4. Robert C Hyzy (2012) [Internet], “Modes of mechanical ventilation”, [updated18.6.2012], Uptodate Reference. Available from: http://www.uptodate.com/contents/modes-of-mechanical-ventilation?source=search result&search=ventilation&selectedTitle=2~150