ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG Của CHỈ Số NIF (NEGATIVE ...

Tải bản đầy đủ (.docx) (86 trang)

1. Trang chủ
>>
2. Luận Văn - Báo Cáo
>>
3. Y khoa - Dược

ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG của CHỈ số NIF (NEGATIVE INSPIRATORY FORCE) và VAI TRÒ của một số CHỈ số KHÁC TRONG CAI THỞ máy ở BỆNH NHÂN hồi sức

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (778.24 KB, 86 trang )

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠOTRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘIBỘ Y TẾTRẦN VIỆT ĐỨCĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦACHỈ SỐ NIF (NEGATIVE INSPIRATORY FORCE) VÀVAI TRÒ CỦA MỘT SỐ CHỈ SỐ KHÁC TRONGCAI THỞ MÁY Ở BỆNH NHÂN HỒI SỨCLUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌCHÀ NỘI - 2017BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠOTRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘIBỘ Y TẾTRẦN VIỆT ĐỨCĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦACHỈ SỐ NIF (NEGATIVE INSPIRATORY FORCE) VÀVAI TRÒ CỦA MỘT SỐ CHỈ SỐ KHÁC TRONGCAI THỞ MÁY Ở BỆNH NHÂN HỒI SỨCChuyên ngành : Gây mê hồi sứcMã số : NT6273301LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌCNgười hướng dẫn khoa học:1. GS. Nguyễn Thụ2. TS. Vũ Hoàng PhươngHÀ NỘI - 2017LỜI CẢM ƠNBằng tất cả sự tri ân và yêu kính, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới:GS. Nguyễn Thụ, Nguyên Hiệu trưởng, Nguyên trưởng Bộ môn Gây mêhồi sức - Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy đã dành cho tôi sự quan tâm,trực tiếp chỉ bảo tận tình từ những bước đầu trong quá trình nghiên cứu đếnkhi hoàn thiện luận văn.TS. Vũ Hoàng Phương, giảng viên bộ môn Gây mê hồi sức - TrườngĐại học Y Hà Nội, người thầy đã luôn sát sao trong suốt quá trình nghiêncứu, là người truyền cho tôi đam mê và nhiệt huyết trong công việc.GS.TS. Nguyễn Hữu Tú, Phó Hiệu trưởng, Trưởng Bộ môn Gây mê hồisức - Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện tốt nhất, giúp đỡ, động viên,cho tôi những đóng góp quý báu trong nghiên cứu.Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới:Toàn thể các Thầy Cô, các bác sĩ, các anh chị điều dưỡng viên phòng Hồisức tích cực I, II - Trung tâm hồi sức ngoại khoa Bệnh viện Hữu nghị Việt Đứcđã luôn gần gũi, động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.Tôi cũng xin cảm ơn Phòng Đào tạo sau Đại học Trường Đại học Y HàNội đã tạo điều kiện thuận lợi trong quá trình học tập và nghiên cứu khoahọc.Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng kính yêu sâu sắc đến gia đình, nhữngngười thân và bạn bè tôi đã luôn hỗ trợ, cổ vũ, động viên tôi hoàn thành luậnvăn này.Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2017Học viênTrần Việt ĐứcLỜI CAM ĐOANTôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi dưới sựhướng dẫn của GS. Nguyễn Thụ và TS. Vũ Hoàng Phương. Các số liệu, kếtquả và hình ảnh được nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng đượcai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịutrách nhiệm.Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2017Học viênTrần Việt ĐứcMỤC LỤCDANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮTA/CARDSBECCPAPCPFCTMERVFEV1FiO2FRCFVCGCSHAHATTHbIRVMEFMEPMIPNIFNKQNIVORP0,1PaCO2: Assist/Control Ventilation (Thông khí hỗ trợ /kiểm soát): Adult respiratory distress syndrome (Hội chứng suy hô hấp cấptiến triển ở người lớn): Base excess (kiềm dư): Capacity (Dung tích): Continuous positive airway pressure (Áp lực đường thở liêntục dương): Cough peak flow: Cai thở máy: Expiratory reserve volume (Thể tích cặn thì thở ra): Forced expiratory volume in the first 1 seconds (Thể tích thở ragắng sức trong giây đầu tiên): Fraction of Inspired Oxygen (Phân suất oxy trong khí thở vào): Functional residual capacity (Dung tích cặn chức năng): Forced vital capacity (Dung tích sống gắng sức): Glasgow coma scale: Huyết áp: Huyết áp tâm thu: Hemoglobin: Inspiratory reserve volume (Thể tích dự trữ thở vào): Maximal expiratory flow (Lưu lượng dòng thở ra tối đa): Maximal expiratory pressure (Áp lực thở ra tối đa): Maximal inspiratory pressure (Áp lực hít vào tối đa): Negative inspiratory force (Áp lực âm khi hít vào gắng sức): Nội khí quản: Noninvasive ventilation (thông khí không xâm nhập): Odd ratio (Tỷ suất chênh): Airway pressure change in the first 100 ms of inspiration withan occluded airway (Thay đổi áp lực đường thở trong 100ms(0,1s) đầu của thì thở vào khi tiến hành bịt đường dẫn khí): partial pressure of carbon dioxide in arterial blood (Áp lựcriêng phần (phân áp) của CO2 trong máu động mạch)PaO2PEEPPEFPSPSVRSBIRfRVSaO2SBTSIMVTKNTTLCVVteVCVILI: partial pressure of O2 in arterial blood (phân áp của O 2 trongmáu động mạch): Positive end-expiratory pressure (Áp lực dương cuối thì thở ra): Peak expiratory flow (lưu lượng đỉnh thở ra): Pressure support (hỗ trợ áp lực): Pressure support ventilation (thông khí hỗ trợ áp lực): Rapid shallow breathing index (chỉ số thở nhanh nông): Respiratory frequency (tần số thở): Residual volume (thể tích khí cặn): Arterial oxygen saturation (Độ bão hoà oxy máu động mạch): Spontaneous Breathing Trial - Thử nghiệm cho tự thở (qua ốngchữ T): Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation (Thông khíkiểm soát (bắt buộc) ngắt quãng đồng thì): Thông khí nhân tạo: Total Lung Capacity (Dung tích toàn bộ của phổi): Volume (thể tích): Tidal volume of expiration (Thể tích khí lưu thông thở ra): Vital Capacity (Dung tích sống): Ventilator-Induced Lung Injury (Tổn thương phổi do thở máygây nên)DANH MỤC BẢNGDANH MỤC BIỂU ĐỒDANH MỤC SƠ ĐỒDANH MỤC HÌNH ẢNH10ĐẶT VẤN ĐỀThông khí nhân tạo là biện pháp điều trị hữu hiệu và có vai trò quantrọng đặc biệt trong hồi sức các bệnh nhân sau phẫu thuật, tuy nhiên thở máy,đặc biệt là thở máy kéo dài có thể gây ra tổn thương phổi và ngoài phổi, làmtăng chi phí điều trị và tỉ lệ tử vong trong ICU [1], [2], [3]. Do đó, kết thúcquá trình thở máy sớm ngay khi tình trạng bệnh nhân cho phép là một mụctiêu quan trọng trong điều trị cho bệnh nhân [3].Để đưa ra quyết định cai thở máy, người bác sĩ điều trị cần kết hợpnhiều tiêu chuẩn lâm sàng và cận lâm sàng để quyết định xem bệnh nhân cóthể bỏ được máy thở và rút được ống nội khí quản hay không. Các tiêu chuẩnthường dùng để đánh giá khả năng thành công của việc bỏ máy thở và rút ốngnội khí quản bao gồm: các chỉ số cơ học phổi (như là chỉ số thở nhanh nông(Rapid shallow breathing index, RSBI), tần số thở, thể tích lưu thông thì thởra (VTe)…), các chỉ số đánh giá khả năng bảo vệ đường thở (số lượng đờm,phản xạ ho, điểm Glasgow…), những đánh giá về huyết động và tưới máu mô[3], [4]. Các chỉ số này cho phép hạn chế các sai lầm khi thực hiện bỏ máythở và rút ống nội khí quản theo kinh nghiệm, tuy nhiên các tiêu chuẩn nàyvẫn chưa thống nhất, đặc biệt là giá trị các chỉ số cơ học phổi. Chỉ số áp lựcâm khi hít vào gắng sức (negative inspiratory force - NIF) chính là chỉ số áplực hít vào tối đa MIP (maximum inspiratory pressure) – là một chỉ số cơ họcphổi phản ánh độ mạnh của các cơ hô hấp. Tác giả Chang và MacIntyre đãcho thấy chỉ số NIF < -30 cmH 2O như một tiêu chuẩn để thực hiện cai thởmáy [5], [6]. Santos và cộng sự đã chứng minh NIF là một yếu tố tiên lượngcai máy thở thành công ở các bệnh nhân hồi sức với độ nhạy 93% và độ đặchiệu 95% [7]. Tuy nhiên, ở Việt Nam vẫn chưa có nghiên cứu nào đánh giávai trò, cũng như so sánh giá trị của chỉ số này với các chỉ số thường dùng11khác trong việc tiên lượng thành công bỏ máy thở và rút ống nội khí quản ởcác bệnh nhân hồi sức phải thở máy.Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với cácmục tiêu sau:1. Xác định giá trị tiên lượng của chỉ số NIF trong giai đoạn bỏ máy thởvà rút ống nội khí quản ở bệnh nhân hồi sức.2. Xác định vai trò tiên lượng của một số chỉ số khác (nhịp thở, RSBI) tronggiai đoạn bỏ máy thở và rút ống nội khí quản ở bệnh nhân hồi sức.12CHƯƠNG 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1. Cấu trúc bình thường của phổi và đường dẫn khí [8], [9]Phổi được cấu tạo từ đơn vị nhỏ nhất là phế nang, đây cũng chính làđơn vị thực hiện trao đổi khí của phổi. Ở phổi người trưởng thành có khoảng300 triệu phế nang, tạo diện tích tiếp xúc với mạng lưới mao mạch phổikhoảng 70 – 120m2. Đường dẫn khí tập hợp gồm nhiều nhánh, càng về saucác nhánh càng nhỏ hẹp và ngắn, đi sâu vào nhu mô phổi, bắt đầu từ khí quảnchia thành hai nhánh phế quản gốc phải và trái, tiếp tục phân chia đến khi tạothành các tiểu phế quản tận, cũng chính là sự tận hết của đường dẫn khí.Đường dẫn khí không bao gồm các đơn vị trao đổi khí và chính nó tạo nênkhoảng chết giải phẫu, với thể tích khoảng 150ml.Các tiểu phế quản tận chia thành các tiểu phế quản hô hấp, sau là cácống phế nang và các túi phế nang. Đây là nơi xảy ra sự trao đổi khí. Khoảngcách từ tiểu phế quản tận đến phế nang xa nhất chỉ khoảng vài mm nhưngvùng trao đổi khí chiếm gần như toàn bộ phổi, với thể tích khoảng 2,5 đến 3lit lúc nghỉ ngơi.Hình 1.1. Mô phỏng “cây phế quản” ở người theo Weibel [8]131.2. Các thể tích, dung tích và lưu lượng1.2.1. Các thể tích và dung tích của phổiMột thể tích thở (volume, V) là một lượng khí tính bằng lit được huyđộng trong một động tác thở cơ bản. Trong phổi học, một dung tích (capacity,C) là tổng của hai hay nhiều thể tích thở.- Thể tích lưu thông (VT) là số lit khí ra vào phổi trong một lần thở bình thường.- Thể tích dự trữ hít vào (IRV) là số lit khí hít vào được thêm, từ vị trí hít vào bìnhthường đến vị trí hít vào tối đa (không thể hít vào thêm được nữa).- Thể tích dự trữ thở ra (ERV) là số lit khí thở ra được thêm, từ vị trí thở bìnhthường đến vị trí thở ra tối đa (không thể thở ra thêm được nữa).Trên đây là 3 thể tích huy động được- Thể tích khí cặn (RV) là số lit còn trong phổi sau khi đã thở ra tối đa, khôngthể nào đưa lượng khí đó ra được (trên cơ thể toàn vẹn, lồng ngực kín, phổikhông co xẹp), RV là loại thể tích không huy động được.Như vậy có 4 thể tích thở. Tổng của 4 thể tích này là tổng số lit khí tối đacó được ở trong phổi gọi là dung tích toàn phổi. Tùy theo cách tổ hợp thể tích,ta có 4 dung tích như sau:- Dung tích sống (VC) là số lit khí tối đa huy động được trong một lần thở. Nhưvậy dung tích sống là số lít khí huy động từ vị trí hít vào tối đa đến vị trí thởra tối đa, và nó gồm 3 thể tích khí loại huy động được: VC = IRV + VT +ERV- Dung tích toàn phổi (TLC) là tổng số lit khí tối đa có được trong phổi, và tacó TLC = VC + RV = IRV + VT + ERV + RV- Dung tích cặn chức năng (FRC) là số lít khí có trong phổi cuối thì thở ra bìnhthường, tức là ở vị trí nghỉ thở, các cơ hô hấp thư giãn hoàn toàn. Vị trí nghỉthở này cùng với thông số FRC, có ý nghĩa đặc biệt trong sinh lý và bệnh lýhô hấp: FRC = ERV + RV- Dung tích hít vào (IC) là số lit khí hít vào được tối đa kể từ vị trí nghỉ thở thưgiãn, vậy IC = VT + IRV14Hình 1.2. Minh họa các thể tích và dung tích phổi [9]Dung tích sống là lượng khí huy động được, tức là thở ra ngoài đượcnên dung tích sống và các thể tích thành phần là có thể đo được bằng máy phếdung kế. Dung tích sống thường là một tiêu chí của thể lực và khi giảm gọi làthông khí hạn chế.Thể tích khí cặn là lượng khí không huy động được tức là không thở rangoài được nên không trực tiếp đo được bằng phế dung kế.1.2.2. Các thể tích động và các lưu lượng tối đaDung tích sống thở mạnh (FVC) cũng là dung tích sống (VC), có kháclà đo bằng phương pháp thở ra mạnh. Động tác thở ra mạnh và đồ thị FVC córất nhiều ứng dụng trong đánh giá chức năng thông khí. Ở người bình thườngFVC bằng VC.15Thể tích thở ra tối đa giây đầu tiên (FEV 1) là số lit tối đa đã thở ra đượctrong một giây đầu. FEV1 thường có giá trị chừng 80% dung tích sống, vàgiảm khi thu hẹp đường dẫn khí, ví dụ hen phế quản.Tỷ lệ FEV1/VC (chỉ số Tiffeneau) giảm là dấu hiệu gián tiếp của co hẹpđường dẫn khí.Các lưu lượng tối đa tức thời là lưu lượng tại một điểm xác định củaFVC, bao gồm (1) lưu lượng đỉnh (PEF) tức lưu lượng cao nhất đạt đượctrong một lần thở FVC, và (2) các MEF tức lượng tại một số điểm xác địnhFVC hiện nay, thông dụng nhất là MEF ở điểm còn lại 75%, 50% và 25% củaFVC, kí hiệu MEF75, MEF50, MEF25.Trong các thông số trên đây, FVC có thể dùng điều tra hàng loạt sànglọc tìm thông khí hạn chế, còn các loại dưới dùng đánh giá gián tiếp thông khítắc nghẽn (trở ngại đường dẫn khí).1.2.3. Khoảng chết và lưu lượng thông khí phế nangLưu lượng thông khí phổi, gọi tắt là thông khí phổi hay thông khí phút,kí hiệu MV, là số lit không khí ra vào phổi trong một phút (coi lượng ra vàlượng vào bằng nhau). Trị số này bằng tích số của thể tích lưu thông VT vàtần số thở f trong một phút: MV = VT x f. Trị số này nói lên số lít không khívào phổi đem oxy cho cơ thể trong một phút. Trong bệnh lý, có khi thể tíchphút này không đủ hiệu lực mang oxy vì khoảng chết quá lớn.Khoảng chết là khoảng không gian trong đường hô hấp có không khí ravào nhưng không có trao đổi khí, vì ở đó không khí không tiếp xúc với maomạch phổi. Khoảng chết gồm các đường hô hấp trên cho tới các nhánh củacây phế quản chưa đến tiểu phế quản tận.Có hai loại khoảng chết là khoảng chết giải phẫu và khoảng chết sinhlý. Khoảng chết giải phẫu là khoảng chết tự có trong đường hô hấp, có thểtăng nhẹ theo tuổi. Khoảng chết sinh lý là khoảng chết giải phẫu cộng các phế16nang không trao đổi khí vì không có máu. Khi khoảng chết sinh lý càng lớnhơn so với khoảng chết giải phẫu thì trao đổi phế nang giảm sút tồi tệ.1.3. Xét nghiệm các chất khí trong máu động mạch và pH máuĐo các chất khí trong máu và pH máu là một phần quan trọng trongchăm sóc cũng như đánh giá bệnh nhân thở máy vì nó cho phép đánh giá tìnhtrạng oxy hóa máu, tình trạng thông khí cũng như thăng bằng toan – kiềm củabệnh nhân.1.3.1. PaO2Oxy toàn phần bao gồm oxy hòa tan và lượng oxy được gắn vớihemoglobin. PaO2 là thông số phân áp oxy máu động mạch, là tổng áp lực dolượng oxy hòa tan trong máy tạo ra, phản ánh chức năng của phổi mà khôngphản ánh sự thiếu oxy của mô. Giá trình bình thường của PaO 2 là 80 – 100mmHg ở người trẻ tuổi, khỏe mạnh và đang thở không khí phòng ngang mựcnước biển. Giá trị này giảm theo tuổi: tới tuổi 30 PaO 2 > 90mmHg, tuổi 80PaO2 > 80mmHg. Giảm PaO2 máu có thể do thiếu máu, xẹp phổi, suy tim mấtbù, khí phế thũng, giảm thông khí phế nang, viêm phổi, phù phổi… [10]. Ởbệnh nhân hồi sức được thông khí nhân tạo khó đưa ra được mức PaO 2 thỏađáng nhưng nhiều bác sĩ lâm sàng đồng ý mức PaO2 > 60mmHg (tương đươngSaO2 > 90%) là giá trị chấp nhận được [2].1.3.2. SaO2Mối liên quan giữa PaO2 và độ bão hòa oxy của hemoglobin được môtả bằng đường biểu diễn phân ly oxyhemoglobin. Mối liên quan này có dạngsigma, trong đó ở mức PaO2 càng cao, ái lực với oxy của hemoglobin cànglớn và ngược lại. Ái lực với oxy của hemoglobin cũng chịu tác động của môitrường của các phần tử hemoglobin, do môi trường này có thể chuyển dịchđường biểu diễn phân ly oxyhemoglobin sang phải hoặc sang trái. Sự chuyểndịch đường cong sang phải sẽ làm giảm ái lực của hemoglobin với oxy (tăng17nhả oxy), và chuyển dịch sang trái sẽ tăng gắn kết oxy với hemoglobin. Domối tương quan giữa bão hòa oxy với PaO 2 thay đổi nên không thể dự đoánchính xác độ bão hòa oxy từ PaO2 và ngược lại.Hình 1.3. Đường cong phân ly oxyhemoglobin và các yếu tố gâychuyển dịch đường biểu diễn này [11]1.3.3. PaCO2PaCO2 là tổng áp lực do lượng CO2 hòa tan trong máu tạo ra. Đây làthông số chỉ dẫn khả năng duy trì thỏa đáng thông khí phế nang đối với sảnxuất CO2 của cơ thể. Khoảng chết cũng có tác động đến mối liên quan giữaPaCO2 và thể tích thở ra. Việc tăng hay giảm thông khí đều có chung mụcđích là bình thường hóa PaCO2, từ 35 – 40mmHg.1.3.4. Cân bằng toan – kiềmThăng bằng toan – kiềm được giải thích theo phương trình Henderson –Hasselbalch:pH = 6,1 + log18Các rối loạn toan kiềm loại chuyển hóa bao gồm các tình trạng tác độngđến tử số và ngược lại, các rối loạn toan kiềm loại hô hấp thì tác động đếnmẫu số của của phương trình này. Mặc dù hệ đệm bicarbonate có khả năngđệm thấp, đây vẫn là một hệ đệm quan trọng vì: (1) H 2CO3 phân ly thành CO2và H2O, sau đó được thải ra ngoài qua phổi và H+ dưới dạng nước; (2) thayđổi CO2 làm thay đổi tốc độ thông khí và (3) HCO 3- có thể được kiểm soát bởithận. Hơn nữa hệ đệm này ngay lập tức chống lại các tác dụng của các acid cốđịnh không bay hơi bằng cách gắn với H +. Sau đó H2CO3 phân ly và H+ sẽđược trung hòa bởi khả năng đệm của hemoglobin [10].Khi phân tích các rối loạn thăng bằng toan kiềm, thành phần chuyểnhóa thường được đề cập là [HCO3-]. Thành phần chuyển hóa này cũng có thểđược biểu thị bằng thuật ngữ kiềm dư (base excess, BE). BE có thể được ướctính bằng [HCO3-] – 24. Nói cách khác [HCO3-] < 24mmol/l tương ứng vớimột BE âm và [HCO3-] > 24mmol/l tương ứng với một BE dương.1.4. Tác động sinh lý của thở máy [1], [2], [8]Thông khí nhân tạo (TKNT) hay thở máy được sử dụng trong việc hỗtrợ cho chức năng phổi cho nhiều bệnh nhân. Nguyên lí chủ yếu của thở máydựa vào phương trình chuyển động khí: mức áp lực cần thiết để bơm phồngphổi phụ thuộc vào sức cản, độ giãn nở, thể tích khí lưu thông và dòng khí thìthở vào.Việc thở máy cũng dẫn đến nhiều tác động lên phổi, thậm chí trở thànhnguyên nhân chính của các tổn thương phổi và các cơ quan khác ở các bệnhnhân hồi sức. Do đó hiểu biết về tác động sinh lý của TKNT giúp cho ngườibác sĩ tránh được các tổn thương phổi gây ra do máy thở (ventilator-inducedlung injury – VILI).191.4.1. Các ảnh hưởng của thông khí nhân tạo trên phổiNhiều tác động có lợi cũng như bất lợi xảy ra khi tiến hành thông khínhân tạo, trước hết liên quan đến áp lực đường thở trung bình – áp lực trungbình tác động lên đường dẫn khí trong chu kỳ hô hấp. Có nhiều yếu tố tácđộng lên áp lực đường thở trung bình như mức áp lực thì thở vào, mức áp lựcthì thở ra, tỉ lệ thời gian thở vào và thở ra (tỉ lệ I/E), dạng sóng áp lực thì thởvào. Khi thay đổi các yếu tố này đều làm thay đổi mức áp lực đường thở trungbình, ví dụ: tăng áp lực đỉnh thì thở vào hoặc dùng sóng áp lực dạng hìnhvuông thì thở vào đều làm tăng mức áp lực đường thở trung bình.Thông khí nhân tạo còn gây ra các shunt – tình trạng có dòng chảy tướimáu nhưng không có thông khí. Shunt trong phổi xảy ra khi máu từ tâm thấtphải chảy sang tâm thất trái mà không được trao đổi khí. Hậu quả của hiệntượng này là sự thiếu oxy trong máu. Shunt có thể là shunt mao mạch hoặcshunt giải phẫu. Shunt mao mạch xảy ra khi dòng máu đi qua các phế nangmà không được thông khí, xảy ra khi xẹp phổi, viêm phổi, phù phổi, hộichứng suy hô hấp cấp ARDS. Shunt giải phẫu xảy ra khi dòng máu chảy từtim phải sang tim trái mà hoàn toàn không qua phổi, xảy ra khi có các bấtthường bẩm sinh. Shunt tổng là tổng của shunt mao mạch và shunt giải phẫu.Khi sử dụng áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) thích hợp có thể làm cảithiện tình trạng oxy hóa máu vì sẽ duy trì được tình trạng huy động phế nang.Tuy nhiên nếu gây căng dãn quá mức các đơn vị phổi sẽ gây giảm oxy máunghịch thường vì tái tưới máu phổi đến các vị trí không được thông khí.Thông khí có thể là thông khí phế nang hoặc thông khí khoảng chết.Thông khí phế nang tham gia vào quá trình trao đổi khí, trái lại thông khíkhoảng chết không tham gia vào quá trình này. Nói cách khác, khoảng chết làtình trạng thông khí song không có tưới máu. Khoảng chết giải phẫu là thểtích của đường dẫn khí của phổi, khoảng 150ml ở người bình thường. Khoảng20chết phế nang bao gồm các phế nang được thông khí song không được tướimáu và tình trạng này tăng dần lên khi giảm dòng máu phổi. TKNT có thể gâytình trạng căng quá mức các phế nang bình thường và gây tăng khoảng chếtphế nang, tương tự cũng có thể làm dãn đường dẫn khí và làm tăng khoảngchết giải phẫu.Xẹp phổi là một biến chứng thường gặp của TKNT, có thể do hậu quảcủa thể tích phổi thấp hoặc tắc nghẽn đường thở do các nút đờm hoặc chất tiếtđường thở. Thở oxy 100% có thể gây xẹp phổi do hấp thu khí.Chấn thương do áp lực là tình trạng tổn thương phổi do căng phế nangquá mức cần thiết gây nên, có thể gây tràn khí màng phổi, tràn khí khoảng kẽphổi, tràn khí trung thất…gây nhiều hậu quả nghiêm trọng, thậm chí tử vong.1.4.2. Các ảnh hưởng trên timTKNT áp lực dương gây giảm cung lượng tim, tụt huyết áp và giảmoxy mô. Tác động này là lớn nhất khi áp lực trung bình đường thở cao, độgiãn nở của phổi cao và thể tích máu lưu thông thấp. Các nguyên nhân thôngkhí áp lực dương gây ảnh hưởng đến công của tim là thông khí áp lực dươnglàm giảm tuần hoàn tĩnh mạch trở về tim và làm giàu tình trạng đổ đầy timphải, giảm cung lượng tim; tăng sức cản mạch phổi do tăng áp lực phế nang;giảm hậu gánh thất trái do tăng áp lực màng phổi.1.4.3. Các ảnh hưởng trên thậnTKNT có thể làm giảm tưới máu thận do làm giảm cung lượng tim,tăng bài tiết hormone chống bài niệu và giảm peptid tăng bài xuất natri niệucó nguồn gốc tâm nhĩ trong huyết tương, hậu quả là giảm thể tích nước tiểu.Tăng gánh thể tích là hậu quả khi giảm thể tích nước tiểu mà vẫn truyền dịchtĩnh mạch quá mức.211.4.4. Các ảnh hưởng trên thần kinhỞ bệnh nhân chấn thương sọ não, TKNT áp lực dương có thể gây tăngáp lực nội sọ. Tình trạng này do giảm hồi lưu tĩnh mạch dẫn tới làm tăng thểtích máu và áp lực nội sọ. Nếu sử dụng một áp lực đường thở cao, tưới máunão có thể bị suy giảm nghiêm trọng do tăng áp lực nội sọ và tụt huyết ápđộng mạch. Ở những bệnh nhân này tốt hơn hết là sử dụng một mức PEEPthấp nhất có thể được.1.4.5. Các ảnh hưởng trên tiêu hóaCăng chướng bụng là hậu quả của thoát khí quanh bóng chèn và nuốt khívào dạ dày. Loét do stress cũng có thể xảy ra với các bệnh nhân được TKNT.Nuôi dưỡng hợp lý để đảm bảo năng lượng cũng là một khó khăn vớicác bệnh nhân được TKNT. Nếu cung cấp thiếu năng lượng có thể gây tìnhtrạng dị hóa cơ hô hấp, làm tăng nguy cơ viêm phổi và phù phổi. Ngược lạinếu dinh dưỡng bằng carbohydrat quá mức gây tăng mức sản xuất CO 2 của cơthể, làm tăng thêm nhu cầu thông khí.1.5. Cai máy thở1.5.1. Các giai đoạn chung trong cai máy thởSơ đồ 1.1 cho thấy diễn biến của một trường hợp thở máy thông thườngtừ khi bắt đầu thở máy để điều trị bệnh lý chính làm bệnh nhân phải thở máy(giai đoạn 1) cho đến khi kết thúc (giai đoạn 5) [11]. Trong đó quá trình caithở máy bao gồm bỏ máy thở (giai đoạn 3 và 4) và rút ống NKQ (giai đoạn 5hoặc 7 nếu thất bại phải đặt lại).22Điều trị bệnhĐánh giá tiêu chuẩnlý chínhsẵn sàng cai thở máy1Đặt lại ốngRút ống NKQNKQTheo dõi khảThử nghiệmNIV sau rútnăng cai thở máytự thởống NKQ234567Sơ đồ 1.1. Các giai đoạn trong trường hợp thở máy thông thường [11]Bỏ máy thở và rút ống NKQ là hai giai đoạn khác nhau trong quá trìnhcai thở máy với những đặc điểm riêng về sinh lý bệnh. Tuy nhiên, giữa haigiai đoạn có mối liên quan chặt chẽ và tác động tương hỗ ảnh hưởng đến kếtquả của quá trình cai thở máy.1.5.2. Bỏ máy thở1.5.2.1. Sinh lý bệnh liên quan đến bỏ máy thở thất bại [11]Lý do bỏ máy thở thất bại có thể là một hay nhiều nguyên nhân kếthợp, liên quan đến chức năng thần kinh, hô hấp, tim mạch, chuyển hóa…* Ức chế trung tâm hô hấp ở thân nãoKhi có ức chế trung tâm hô hấp, tần số và biên độ hô hấp của bệnhnhân không thể duy trì như trong điều kiện bình thường mặc dù có tình trạngtăng CO2 và giảm O2. Điều này thường gặp trong các bệnh lý có tổn thươngthần kinh trung ương nặng như chấn thương sọ não, tai biến mạch máu não,viêm não… Hoạt động của trung tâm hô hấp còn chịu ảnh hưởng của tìnhtrạng kiềm chuyển hóa, thông khí nhân tạo và các thuốc an thần, giảm đau,đặc biệt khi sử dụng liều cao.* Tăng công thở do thay đổi cơ học phổiTăng công thở gặp trong giảm độ đàn hồi của phổi hoặc lồng ngực(viêm phổi, phù phổi…) hoặc do tăng sức cản đường thở (thường ở bệnh nhân23có co thắt phế quản chưa phục hồi tốt, phù nề thanh môn, tăng tiết đờm, dịchtiết trong lòng khí phế quản…). Tăng công thở còn gặp trong các trường hợpliên quan đến tình trạng tăng thông khí do kích thích trung tâm hô hấp hoặcdo thông khí nhân tạo.* Rối loạn chức năng tim mạchCác rối loạn chức năng tim thể hiện rõ khi bệnh nhân chuyển từ chế độthở có hỗ trợ sang thở tự nhiên, đặc biệt trên các bệnh nhân có bệnh lý timmạch tiềm tàng. Hậu quả do dòng máu tĩnh mạch về tim tăng lên do tăng ápsuất âm trong lồng ngực, làm tăng gánh thất trái và tăng tiêu thụ oxy cơ tim.* Rối loạn tâm thần kinhCó hai trạng thái rối loạn tâm thần kinh trong TKNT: một là không hồiphục được ý thức do tổn thương não trước đó; hai là biểu hiện kích thích vậtvã. Nguyên nhân có thể do đau hoặc khó chịu ống NKQ, tổn thương chưa ổnđịnh hoặc do hội chứng cai thuốc sau khi ngừng thuốc an thần. Cả hai xuhướng này đều làm bệnh nhân không thể duy trì được nhịp thở tự nhiên saukhi bỏ máy thở.1.5.2.2. Đánh giá tiêu chuẩn sẵn sàng cai thở máyĐây là bước đầu tiên trong giai đoạn bỏ máy thở, trong đó các tiêuchuẩn về sẵn sàng cai thở máy được đánh giá hàng ngày. Các tiêu chuẩn củagiai đoạn này trên các bệnh nhân hồi sức nói chung đã được cơ bản thốngnhất trong các nghiên cứu trước đó [12]. Trước hết phải giải quyết đượcnguyên nhân chính dẫn đến chỉ định thở máy cho bệnh nhân. Sau đó là cáctiêu chuẩn toàn thân: thân nhiệt < 38 oC, Hb ≥ 8g/dL, mạch từ 50 – 120lần/phút, HATT từ 90 đến 160mmHg (không dùng vận mạch), không có rốiloạn điện giải, bệnh nhân tỉnh hợp tác tốt. Các tiêu chuẩn về hô hấp: PaO 2>70mmHg hay SpO2> 95% với PEEP < 5cmH2O và FiO2 ≤ 0,4 hoặcPaO2/FiO2> 200 [12].241.5.2.3. Phương thức tiến hành bỏ máy thởViệc bỏ máy thở cần tiến hành ngay sau khi bệnh nhân đáp ứng các tiêuchuẩn sẵn sàng cai thở máy. Có hai phương thức để thực hiện bỏ máy thở,một là cho bệnh nhân tự thở ngay qua ống NKQ (thử nghiệm tự thở) hoặcgiảm dần sự hỗ trợ của máy trong vài giờ đến vài ngày trước khi bỏ máy. Lựachọn cách làm nào là phụ thuộc tình trạng bệnh nhân, kinh nghiệm của bác sĩ,trang thiết bị hiện có…Thử nghiệm tự thở (spontaneous breathing trial, SBT) là biện phápnhằm đánh giá khả năng tự thở của bệnh nhân không cần sự trợ giúp của máythở qua hệ thống ống chữ T hoặc qua máy thở. Hệ thống ống T là hệ thống nốitừ nguồn cấp khí oxy tới đầu ngoài của ống NKQ, qua đó có thể cung cấp mộtlưu lượng khí gấp đôi thông khí phút của bệnh nhân nhằm tránh hít lại khí thởra. Thử nghiệm qua máy thở được thực hiện bằng cách để bệnh nhân tự thởvới chế độ thở hỗ trợ áp lực (pressure support ventilation, PSV) hoặc CPAP(continuous positive airway pressure). Mức áp lực hỗ trợ cài đặt thường ≤7cmH2O nhằm bù lại phần công thở của bệnh nhân phải bỏ ra do sức cản củaống NKQ và hệ thống van, ống dẫn khí của máy thở [13].Việc lựa chọn cách giảm dần sự hỗ trợ của máy thở trong giai đoạn nàythường áp dụng cho các trường hợp tiên lượng bỏ máy khó khăn hoặc thất bạisau thử nghiệm tự thở. Mỗi chế độ thở được lựa chọn có những ưu nhượcđiểm riêng đòi hỏi người thầy thuốc phải nắm vững để áp dụng cho từngtrường hợp cụ thể:* Chế độ thông khí hỗ trợ áp lực (Pressure Support Ventilation, PSV)Đây là chế độ thở thông dụng nhất trong giai đoạn bỏ máy thở. Nó cóthể được sử dụng trước hoặc trong khi thực hiện thử nghiệm tự thở cũng nhưsau bỏ máy thất bại. Việc giảm dần mức áp lực hỗ trợ với mục đích tập thởcho bệnh nhân cho phép duy trì được tần số thở và thể tích khí lưu thông (VT)25mong muốn mà không gây gắng sức, tăng công thở. Chế độ này tỏ ra hữu íchcho các bệnh nhân cai thở máy thất bại mà kích thước ống NKQ nhỏ, ứ đọngnhiều đờm dãi, trên các bệnh nhi…Mặc dù chế độ thở này được vận hành tốt với hầu hết các bệnh nhâncần cai thở máy trong giai đoạn ngắn dưới 24 giờ, song nó có thể gây ra cácphiền phức với bệnh nhân cần cai thở máy dài ngày. Nguyên nhân là do chếđộ này không cho phép bệnh nhân được nghỉ ngơi, nhất là vào ban đêm hoặckhi bệnh nhân có biểu hiện mệt cơ hô hấp. Để khắc phục hạn chế này, có thểtăng mức áp lực hỗ trợ hoặc chuyển chế độ SIMV kết hợp PS trong cáctrường hợp cần thiết.* Chế độ thông khí bắt buộc ngắt quãng đồng thì (SychronizedIntermitten Mandatory Ventilation, SIMV)Đây là chế độ thông khí thường được cài đặt trong giai đoạn đầu củacai thở máy, cho phép bệnh nhân tự thở xen giữa các nhịp của máy theo cácthông số cài đặt trước. Tuy nhiên cai máy bằng SIMV có thể gây tăng công cơhô hấp một cách đáng kể trong cả nhịp thở tự nhiên cũng như nhịp thở bắtbuộc. Chính vì đặc điểm này mà SIMV được sử dụng cho các trường hợp caithở máy thông thường, tốt nhất là trong giai đoạn đầu của cai thở máy haytrên các bệnh nhân chưa có ý thức phục hồi tốt, nhịp thở thưa và còn yếu. Đểkhắc phục tình trạng này, hiện nay kết hợp SIMV + PS trong đó các nhịp thởcủa bệnh nhân được hỗ trợ thêm về áp lực nhằm giảm bớt hiện tượng mệt cơ.* Chế độ thông khí áp lực dương liên tục (Continuous PositiveAirway Pressure, CPAP)CPAP là chế độ thở tự nhiên qua ống NKQ hoặc qua mặt nạ. Trong chếđộ này bệnh nhân tự thở hoàn toàn, máy chỉ duy trì một mức độ áp lực dươngtối thiểu trong suốt chu kỳ thở theo cài đặt trước. Áp dụng CPAP ngăn ngừaxẹp phổi, cải thiện độ đàn hồi của phổi. Chế độ này thường được sử dụng cho

Tài liệu liên quan

• Giá trị tiên lượng của ba thang điểm phân tầng ngu cơ timi, pursut, grace
  • 15
  • 942
  • 1
• Giá trị tiên lượng của tính biến thiên nhịp tim trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp
  • 34
  • 657
  • 3
• Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng và giá trị tiên lượng của một số cytokin trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng
  • 149
  • 931
  • 10
• Nghiên cứu một số chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng để tiên lượng kết quả cai thở máy ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng
  • 28
  • 1
  • 13
• Nghiên cứu đặc điểm và giá trị tiên lượng của xạ hình tưới máu cơ tim ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim
  • 27
  • 766
  • 2
• Nghiên cứu nồng độ và giá trị tiên lượng của một số dấu ấn sinh học (troponin t, CRP, NT proBNP) ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp động mạch vành qua da
  • 90
  • 1
  • 6
• tóm tắt luận án tiến sĩ nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng và giá trị tiên lượng của một số cytokin trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng
  • 24
  • 997
  • 3
• đánh giá kết quả thở máy và cai thở máy ở bệnh nhân suy hô hấp tại khoa hstc bệnh viện phổi trung ương
  • 28
  • 1
  • 23
• Bước đầu đánh giá kết quả thở máy và cai thở máy ở bệnh nhân suy hô hấp tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện phổi Trung ương
  • 28
  • 1
  • 5
• Nghiên cứu nồng độ và giá trị tiên lượng của một số dấu ấn sinh học ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp động mạch vành qua da_luận văn thạc sĩ y học
  • 85
  • 1
  • 12

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

(1.04 MB - 86 trang) - ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG của CHỈ số NIF (NEGATIVE INSPIRATORY FORCE) và VAI TRÒ của một số CHỈ số KHÁC TRONG CAI THỞ máy ở BỆNH NHÂN hồi sức Tải bản đầy đủ ngay ×