[Case Lâm Sàng 148] Loét Dạ Dày Tá Tràng

Chia sẻ Rate this post

Một nam giám đốc 42 tuổi đến gặp bạn vì đau bụng kéo dài 6 tháng qua, đau liên tục, đặc biệt là sau bữa ăn; đau khu trú ở giữa phần bụng trên rốn. Ngoài ra, trong suốt cả năm vừa qua, thỉnh thoảng bệnh nhân cũng ợ nóng. Bệnh nhân thường xuyên gặp phải stress trong công việc và đã tự dùng thuốc kháng acid (antacid) và có đỡ đôi chút. Cũng trong 2 tháng vừa qua, phân bệnh nhân đã chuyển màu và hiện tại phân đen trông như hắc ín xen kẽ với những ngày phân bình thường. Xét nghiệm phân tìm thấy hồng cầu trong phân. • Chẩn đoán có khả năng nhất? • Cơ quan nào nhiều khả năng bị tổn thương?

Nội dung

Toggle

• LỜI GIẢI ĐÁP: Loét dạ dày tá tràng (PUD – Peptic Ulcer Disease)
  • TƯƠNG QUAN LÂM SÀNG
• TIẾP CẬN: Dạ dày
  • MỤC TIÊU
  • ĐỊNH NGHĨA
  • BÀN LUẬN
• CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
• ĐÁP ÁN

LỜI GIẢI ĐÁP: Loét dạ dày tá tràng (PUD – Peptic Ulcer Disease)

Tóm tắt: Một nam giám đốc 42 tuổi thường xuyên gặp stress trong công việc đến gặp bạn vì đau vùng bụng trên trong 6 tháng qua và thỉnh thoảng ợ nóng trong cả năm qua, các triệu chứng này có giảm đi khi bệnh nhân tự dùng thuốc kháng acid. Phân bệnh nhân đen như hắc ín (nhựa đường) và xét nghiệm có máu trong phân. • Chẩn đoán có khả năng nhất: loét dạ dày tá tràng (PUD) • Cơ quan tổn thương: dạ dày hoặc tá tràng

TƯƠNG QUAN LÂM SÀNG

Bệnh nhân này có một bệnh sử điển hình của loét dạ dày tá tràng, tức là đau liên tục vùng thượng vị sau ăn. Bệnh nhân cũng có các triệu chứng phù hợp với bệnh trào ngược dạ dày thực quản. Phân đen như nhựa đường phản ánh máu trong phân (melena), do hemoglobin bị biến đổi dưới tác dụng của men tiêu hóa và các vi khuẩn ruột; đây là chỉ điểm của xuất huyết tiêu hóa trên. Bước xử trí tiếp theo sẽ là nội soi tiêu hóa trên để quan sát ổ loét nghi ngờ. Nếu ổ loét ở dạ dày, sinh thiết thường được thực hiện để đồng thời đánh giá tính chất ác tính của ổ loét. Điều trị bao gồm thuốc chẹn thụ thể histamin H2, thuốc ức chế bơm proton, và liệu pháp kháng sinh. Nhiễm vi khuẩn Helicobacter pylori gặp trong hầu hết các trường hợp PUD. Nếu ổ loét ở tá tràng, thì thành sau của hành tá tràng là vị trí thường gặp. Động mạch vị tá tràng nằm phía sau hành tá tràng nên có nguy cơ cao trong trường hợp thủng ổ loét tại vị trí này.

TIẾP CẬN: Dạ dày

MỤC TIÊU

1. Mô tả được giải phẫu của dạ dày 2. Mô tả được giải phẫu của động mạch thân tạng

ĐỊNH NGHĨA

BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN (GERD – GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE): tình trạng dịch dạ dày trào ngược lên thực quản LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG (PUD – PEPTIC ULCER DISEASE): tổn thương niêm mạc dạ dày hoặc tá tràng kèm theo viêm HELICOBACTER PYLORI: một loại vi khuẩn tìm thấy trong niêm mạc của người và là một nguyên nhân gây loét dạ dày tá tràng NỘI SOI (ENDOSCOPY – sử dụng endoscope đưa qua đường lỗ tự nhiên; phân biệt với laparoscopy): thủ thuật trong đó, phía bên trong của các cơ quan rỗng được quan sát trực tiếp bằng một dụng cụ linh hoạt được gọi là ống nội soi (endoscope)

BÀN LUẬN

Dạ dày, cơ quan tiêu hóa chính đầu tiên xảy ra sự tiêu hóa, sản sinh enzym tiêu hóa và axit clohiđric (HCl). Dạ dày là đoạn ống tiêu hóa theo sau thực quản, có hình túi, kích thước lớn, nằm trong ổ phúc mạc, được treo lơ lửng bởi mạc nối lớn và mạc nối nhỏ trông như những mạc treo. Về phương diện giải phẫu, dạ dày được chia thành thành tâm vị, đáy vị, thân vị và môn vị (môn vị gồm hang môn vị và ống môn vị có cơ thắt môn vị) với 2 bờ cong lớn và nhỏ. Mạc nối lớn gắn vào bờ cong lớn và rũ xuống phía dưới để tạo nên một tấm màng kép phủ trước các thành phần trong ổ bụng, sau đó liên tiếp ở phía trên với mạc treo đại tràng ngang. Mạc nối lớn được chia thành các phần bao gồm dây chằng vị đại tràng, dây chằng vị lách, dây chằng lách thận và dây chằng vị hoành. Mạc nối nhỏ gắn ở dưới vào bờ cong nhỏ và hành tá tràng và kéo dài đến mặt tạng của gan. Dạ dày tạo nên giới hạn trước của túi mạc nối (túi phúc mạc bé). Mạc nối nhỏ được chia thành dây chằng gan tá tràng và dây chằng gan vị; dây chằng gan tá tràng tạo nên thành trước của lỗ mạc nối (khe Winslow, xem hình 24-1).

Dạ dày được cấp máu rất phong phú bởi 5 nhóm động mạch, tất cả đều là nhánh của động mạch thân tạng. Động mạch thân tạng tách ra từ động mạch chủ bụng ở ngang mức phần trên của L1. Động mạch rất ngắn này nhanh chóng chia thành 3 nhánh.

Nhánh nhỏ nhất của động mạch thân tạng, động mạch vị trái, đi lên về phía chỗ nối dạ dày thực quản trên bờ cong nhỏ. Sau khi cho các nhánh nhỏ đi tới thực quản, nó cong xuống phía dưới ở trong bờ cong nhỏ, song song với bờ cong nhỏ, và tách ra nhiều nhánh vị cấp máu cho dạ dày. Động mạch lách là một nhánh lớn, cong queo của động mạch thân tạng, đi về bên trái dọc theo bờ trên tụy, để tới lách. Động mạch này tách ra nhiều nhánh tụy, và khi đến được lách nó tách ra 2 nhóm động mạch tới dạ dày; đầu tiên là 4-5 động mạch vị ngắn kích thước nhỏ đi lên trong dây chằng vị lách để cấp máu cho đáy vị; nhóm thứ 2 là động mạch vị mạc nối trái, đi xuống trong dây chằng vị lách và dây chằng vị đại tràng, song song với mạc nối lớn, cũng tách ra nhiều nhánh vị. Nhánh cuối cùng của động mạch thân tạng là động mạch gan chung, đi sang phải để đi vào dây chằng gan tá tràng. Động mạch gan chung chia thành 2 nhánh: động mạch gan riêng và động mạch vị tá tràng. Động mạch gan riêng đi lên về phía gan trong dây chằng gan tá tràng để cấp máu cho gan và túi mật. Động mạch vị phải thường tách ra từ động mạch gan riêng, đi xuống đến chỗ nối dạ dày tá tràng, sau đó cong lên trên và đi song song với bờ cong nhỏ, nó tách ra các nhánh vị đến dạ dày và cuối cùng nối với động mạch vị trái. Động mạch vị tá tràng đi xuống ở sau khúc đầu tá tràng và sau đó chia thành động mạch tá tụy trên và động mạch vị mạc nối phải. Động mạch vị mạc nối phải đi sang trái trong dây chằng vị đại tràng, song song với bờ cong lớn, tách ra các nhánh vị và nối với động mạch vị trái dọc theo bờ cong lớn.

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

24.1 Các thành phần chứa trong dạ dày thoát ra khỏi một lỗ thủng ở thành sau dạ dày sẽ tích tụ ở cấu trúc nào dưới đây? A. Rãnh cạnh đại tràng trái B. Rãnh cạnh cột sống trái C. Rãnh cạnh cột sống phải D. Túi mạc nối E. Ngách gan thận

24.2 Thắt động mạch gan chung sẽ làm mất một phần cấp máu động mạch của dạ dày thông qua động mạch nào? A. Động mạch vị trái và các động mạch vị ngắn B. Động mạch vị mạc nối phải và các động mạch vị ngắn C. Động mạch vị phải và động mạch vị mạc nối phải D. Động mạch vị trái và động mạch vị phải E. Động mạch vị mạc nối trái và động mạch vị trái

Advertisement

24.3 Trước khi tạo một vết cắt ở đáy vị bạn cần phải kẹp động mạch nào? A. Động mạch vị phải B. Động mạch vị trái C. Động mạch vị mạc nối phải D. Động mạch vị mạc nối trái E. Các động mạch vị ngắn

24.4 Một phụ nữ 45 tuổi vào viện vị nôn nhiều trong 4 giờ qua, dịch nôn màu nâu đen có chứa các cục. Thăm khám thấy, ấn đau vùng giữa bụng, ngoài ra không phát hiện bất thường khác. Nội soi tiêu hóa trên xác định một vết loét đang chảy máu ở thành sau hành tá tràng. Nhiều khả năng ổ loét đã làm rách động mạch nào? A. Động mạch lách B. Động mạch vị mạc nối phải C. Động mạch vị trái D. Động mạch vị tá tràng E. Động mạch thân tạng

ĐÁP ÁN

24.1 D. Túi mạc nối ở ngay phía sau dạ dày. 24.2 C. Dòng máu đến động mạch vị phải và động mạch vị mạc nối phải sẽ ngừng nếu thắt động mạch gan chung. 24.3 E. Đáy vị được cấp máu bởi các động mạch vị ngắn. 24.4 D. Động mạch vị tá tràng tách ra từ động mạch gan chung và cấp máu cho đoạn gần của tá tràng. Mặc dù loét tá tràng điển hình xảy ra ở thành trước (có thể dẫn đến thủng tá tràng), thì những ổ loét sâu ở thành sau có thể ăn mòn vào động mạch vị tá tràng và dẫn đến chảy máu đáng kể.

CẦN GHI NHỚ • Các phần tương đối cố định của dạ dày là chỗ nối dạ dày-thực quản và môn vị, lần lượt nằm ngang mức với T11 và L1. • Dạ dày được cấp máu bởi cả 3 nhánh của động mạch thân tạng. • Động mạch vị mạc nối trái và các động mạch vị trái nằm trong dây chằng vị lách và có nguy cơ bị tổn thương trong phẫu thuật cắt lách.

TÀI LIỆU THAM KHẢO GilroyAM, MacPhersonBR, RossLM. Atlas of Anatomy, 2nd ed. NewYork, NY: ThiemeMedical Publishers; 2012: 156−157. MooreKL, DalleyAF, AgurAMR. Clinically Oriented Anatomy, 7thed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2014: 230−237, 256. Netter FH. Atlas of Human Anatomy, 6th ed. Philadelphia, PA:Saunders; 2014: plates 266−268, 283.