Chẩn đoán Bệnh Tim Thiếu Máu Cục Bộ ổn định Cập Nhật Các Khuyến ...

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh mạch vành là bệnh tim mạch do xơ vữa thường gặp nhất và có tử suất cao nhất trong dân số.

BS Nguyễn Thanh Hiền

BS Trần Lệ Diễm Thúy

BS Thượng Thanh Phương

Những tiến bộ của y học gần đây trong xử trí bệnh mạch vành cấp cùng với tuổi thọ con người ngày càng tăng đã làm cho số bệnh nhân bị bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định (BTTMCB ổn định) ngày càng lớn.Về mặt bệnh sinh BTTMCB ổn định là do mảng xơ vữa giải phẫu ổn định và/hoặc những thay đổi về mặt chức năng của mạch vành (MV) thượng tâm mạc và/hoặc vi mạch. Về biểu hiện lâm sàng nó có thể là không triệu chứng, đau thắt ngực (ĐTN) liên quan với gắng sức, ĐTN khi nghỉ hoặc biểu hiện với bệnh cảnh bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ. Chẩn đoán BTTMCB ổn định, 1 vấn đề đã quá quen thuộc trong thực hành lâm sàng tim mạch hằng ngày nhưng tại sao chúng ta lại cần bàn bạc ở đây? Thứ nhất, trên thực tế chẩn đoán bệnh có thể còn dưới mức hoặc quá mức dẫn đến những điều trị chưa thích hợp, đặc biệt trong các trường hợp không rõ ràng như các trường hợp BTTMCB không tắc nghẽn, bệnh nhân (BN) không triệu chứng nhưng có nhiều yếu tố nguy cơ (YTNC)tim mạch hoặc trong những trường hợp BN không đồng ý hoặc không đủ điều kiện làm test không xâm nhập hoặc CMV. Chúng ta cần có 1 tiếp cận chẩn đoán hệ thống để cung cấp những thông tin cần thiết trước khi bắt đầu điều trị. Thứ hai, về mặt y văn, hiện tại đã có khá nhiều khuyến cáo cập nhật liên quan vấn đề này như ACC-AHA 2012 (4)và phiên bản cập nhật 2014(3)về chẩn đoán và xử trí BTTMCB ổn định (SIHD), khuyến cáo 2013 của 10 hiệp hội Mỹ về các tiêu chuẩn phát hiện và đánh giá nguy cơ BTTMCB(11),khuyến cáo ESC 2013(7)và CCS2014(6)về bệnh động mạch vành ổn định (SCAD) và mới đây là khuyến cáo về tái thông mạch của ESC 2014(9). Nhìn chung các khuyến cáo này đa phần giống nhau nhưng vẫn còn đó một số điểm chưa tương đồng mà với vai trò là người BS lâm sàng chúng ta cần tìm hiểu thêm để quyết định cho phù hợp theo từng cá thể.

Như nhiều vấn đề trong cuộc sống, để chẩn đoán BTTMCB ổn định chúng ta cũng tuần tự trả lời 3 câu hỏi:những vấn đề gì cần phải giải quyết? Tại saocần giải quyết các vấn đề này? Và giải quyết chúng như thế nào?

Xuất phát từ nhu cầu thực tế điều trị và tiên lượng, sẽ có 3 vấn đề chúng ta cần xác định khi đứng trước 1 BN nghi ngờ BTTMCB ổn định:

1. Bệnh nhân thực sự có BTTMCB ổn định không?

2. Bệnh nhân có thuộc nhóm nguy cơ cao cho biến cố tim mạch?

3. Triệu chứng hiện tại của BN như thế nào?

Như vậy chúng ta đã xác định 3 vấn đề cần giải quyết trong chẩn đoán BTTMCB ổn định, 2 câu hỏi còn lại là tại sao và như thế nào chúng ta sẽ trả lời khi triển khai từng vấn đề bên dưới

II. GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ

1. BỆNH NHÂN THỰC SỰ CÓ BTTMCB ỔN ĐỊNH KHÔNG?

TẠI SAO CẦN TRẢ LỜI CÂU HỎI NÀY?

Đáp án nhanh và đơn giản là “có xác định bệnh thì mới khởi trị”. Tuy nhiên trên thực tế cho thấy danh từ “BTTMCB” hoặc “thiếu máu cơ tim” hay “bệnh mạch vành” thường bị lạm dụng (chẩn đoán quá mức). Ngược lại 1 thái cực khác là chúng ta chỉ điều chỉnh các YTNC tim mạch cho BN mà chưa hành động thích hợp để thiết lập chẩn đoán ở BN thực sự đã có BTTMCB, đặc biệt ở những người không triệu chứng. Hoặc ở những BNcó triệu chứng đau ngực và thực sự có BTTMCB không tắc nghẽn căn cứ vào kết quả khảo sát giải phẫu MV là bình thường, không ít BS lại loại trừ BTTMCB (chẩn đoán dưới mức). Vì vậy để thấy rõ sự cần thiết của việc xác định BTTMCB ổn định cho BN, chúng ta cần tìm hiểu có sự khác biệt gì ít ra về mặt điều trị nội khoa khi BN được chẩn đoán BTTMCB ổn định (dự phòng thứ phát) với BN chỉ tại mức YTNC tim mạch mà chẩn đoán BTTMCB ổn định chưa được thiết lập (dự phòng tiên phát). Dữ liệu từ nghiên cứu Framingham cho thấy tỷ lệ tử vong hàng năm ở BN bị BTTMCB trước thời kỳ aspirin, ức chế bvà statin được sử dụng rộng rãi là 4% và con số này hiện nay đã giảm còn 1-3%/năm(1). Các điều trị nội khoa trực tiếp theo khuyến cáo hiện tại đã chứng minh kéo dài đời sống người bệnh, do vậy nếu không có chống chỉ định, toa được kê không có những thuốc này là chúng ta đã có lỗi với người bệnh. Ví dụ như 1 BN bị THA và hút thuốc láđến với chúng ta, điều trị bằng thuốc khi mà chẩn đoán BTTMCB được thiết lập sẽ rất khác so với việc chỉ điều chỉnh YTNC, như cần thêm aspirin, statin cho BN, ± ức chế bnếu có đau ngực và chuyển dùng UCMC/UCTT nếu trước đó được kiểm soát HA bằng lợi tiểu hoặc ức chế Ca. Ngược lại, khi chẩn đoán BTTMCB quá mức, chúng ta đã đặt BN vào nguy cơ bị tác dụng phụ của thuốc và tăng chi phí điều trị. VD như chúng ta sẽ làm tăng tỷ lệ xuất huyết khi dùng aspirinở BN thực sự chưa BTTMCBvì hiện tạinó ít có vai trò trong dự phòng tiên phát.

TRẢ LỜI CÂU HỎI NÀY NHƯ THẾ NÀO?

Để thực hiện tiến trình chẩn đoán, chúng ta cần xác định rõ 3 thành tố của nó:

· Xuất phát từ đâu?

· Đích đến là gì?

· Chiến lược tiếp cận chẩn đoán cụ thể ra sao?

1.Xuất phát từ đâu?Những BN cần đưa vào quy trình để thiết lập chẩn đoán là những BN có nghi ngờ BTTMCB hoặc thay đổi tình trạng lâm sàng ở BN đã biết BTTMCB trước đó. Trong thực hành lâm sàng chúng ta sẽ gặp 2 nhóm BN: có triệu chứng và không có triệu chứng. Trong đó nhóm có triệu chứng theo định nghĩa ACC/AHA là những BN có biểu hiện bất kỳ dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng nào mà người BS cảm thấy phù hợp với BTTMCB như:đau ngực mới khởi phát bao gồm cả ĐTNKOĐ nguy cơ thấp (loại trừ những BN bị NMCT và ĐTNKOĐ nguy cơ TB-cao vì sẽ được xử trí như HCMVC), hoặc có triệu chứng tương đương BTTMCB(như khó thở, giảm dung nạp với gắng sức) hoặc biểu hiện bằng loạn nhịp thất/đột tử được cứu sống. Vì cách tiếp cận chẩn đoán và xử trí khác nhau, trên thực tế trong mỗi nhóm BN, chúng ta cần chia tiếp 2 phân nhóm:chưa biết và đã biết BTTMCB (có thể đã được PCI hoặc CABG). Như vậy chúng ta sẽ tiếp cận chẩn đoán xuất phát từ 4 nhóm BN:

· Có triệu chứng-không biết BTTMCB

· Có triệu chứng-biết BTTMCB (có thể đã được PCI hoặc CABG)

· Không triệu chứng-không biết BTTMCB

· Không triệu chứng-biết BTTMCB (có thể đã được PCI hoặc CABG)

2.Đích đến là gì?Đó là chúng ta cần phảihoặc loại trừ, hoặc xác định BTTMCB trên tiến trình chẩn đoán. Như vậy điều cần biết là tiêu chuẩn chẩn đoán BTTMCB như thế nào? Theo định nghĩa của ESC-2013, BTTMCB bao gồm 2 dạng: BTTMCB có tắc nghẽn (có thể xảy ra ở cả BN có và không có triệu chứng) và BTTMCB không tắc nghẽn (chỉ xảy ra ở BN có triệu chứng). BTTMCB có tắc nghẽn khi chứng tỏ có hẹp ≥ 50% ở ít nhất 1 nhánh mạch vành trên hình CMV. Và BTTMCB không tắc nghẽn bao gồm 2 loại: ĐTN vi mạch vành (thay thế danh pháp hội chứng X trước đây) và ĐTN do co thắt mạch vành (gồm 2 dạng là ĐTN Prinzmetal’-ĐTN biến đổi với ST chênh lên trong cơn đau và ĐTN do co thắt lan tỏa không hoàn toàn hoặc co vi mạch với ST chênh xuống trong cơn đau). Chẩn đoán ĐTN vi mạch bao gồm đầy đủ 3 tiêu chuẩn: ŒĐTN liên quan gắng sức (bằng chứng chủ quan) Chứng tỏ có thiếu máu cục bộ trên ECG (ST chênh xuống khi gắng sức) hay trên hình tưới máu cơ tim (MPI) trong khi đó siêu âm tim Dobutamin vẫn có thể không ghi nhận RLVĐ vùng (bằng chứng khách quan) ŽBằng chứng giải phẫu MV bình thường hoặc không tắc nghẽn trên MSCT mạch vành hay CMV. Chẩn đoán ĐTN do co thắt mạch vành khi hội đủ 3 tiêu chuẩn: ŒĐTN xảy ra khi nghỉ (ít khi xảy ra khi gắng sức) thường vào ban đêm hay sáng sớm và giảm đau nhanh trong vòng vài phút với nitratECG trong cơn đau ghi nhận ST chênh lên (co thắt gây tắc nghẽn cục bộ), thỉnh thoảng chênh xuống (co thắt không hoàn toàn lan tỏa đoạn xa)Žhình CMV ghi nhận có co thắt MV tự nhiên hay khi làm test kích thích bằng cách tiêm acetylcholine hoặc ergonovine vào long động mạch vành (ĐMV), giảm đường kính lòng ĐMV ≥ 75% là có co thắt(5).

Hình CMV là tiêu chuẩn vàng hay là 1 trong những tiêu chuẩn giúp chẩn đoán BTTMCB. Tuy nhiên nó lại là 1 test xâm lấn, chi phí cao, và có thể gặp một số biến chứng, nên trên lâm sàngnó thường được chỉ định khi có ý định tái thông mạch (sau khi đã đánh giá lâm sàng và các test không xâm nhập khác). Chỉ ít trường hợp nó được sử dụng đơn thuần cho chẩn đoán BTTMCB ổn định, đặc biệt ở những BN ngay từ đầu đã xác định là nếu có bệnh chỉ dừng lại ở điều trị nội khoa và từ chối tái thông mạch vành (do lớn tuổi, nhiều bệnh đi kèm, do ý muốn hoặc do điều kiện kinh tế của BN). Như vậy trên BN có triệu chứng, chúng ta cần biết thêm những tiêu chuẩn nhằm xác định hoặc loại trừ BTTMCB đã được công nhận để có thể khởi trị nội khoa cho BN mà chưa có thông tin từ CMV (bảng 1).

Bảng 1: Xác định hoặc loại trừ BTTMCB theo tiến trình chẩn đoán

Khảo sát	Xác định BTTMCB	Loại trừ BTTMCB
Lâm sàng(tuổi, giới, tính chất đau ngực để tiên đoán khả năng BTTMCB trước test và các YTNC để tính khả năng bệnh trước test có tổng hợp thêm các YTNC)	Khi khả năng bệnh trước test không xâm nhập> 85%. (theo ESC-2013)	· Đã có chẩn đoán những nguyên nhân gây đau ngực khác rõ ràng (ESC-2013) · Khả năng bệnh trước test < 15% (ESC-2013).
ECG và siêu âm tim khi nghỉ	ECG: sóng Q hoại tử điển hình (rộng ≥ 40msec) hoặc ST chênh xuống ngang hay chúc xuống ≥ 0.5mm ở ≥ 2 đạo trình liên tiếp theo phân khu MV (loại trừ Q, ST thứ phát từ dày thất, bloc nhánh). SAT: vô động hoặc loạn động gợi ý có NMCT cũ (đặc biệt khi bề dày thành thất < 6mm), giảm động theo phân khu mạch vành (không phải lan tỏa tất cả các thành) và càng có ý nghĩa chẩn đoán BTTMCB nếu vùng giảm động thuộc phần mỏm hoặc khi vắng mặt các bệnh lý van tim nặng (hẹp van ĐMC nặng, hở van 2 lá hoặc van ĐMC nặng)	Ngay cả khi bình thường cũng không thể loại trừ bệnh
Test không xâm nhập	Cho kết quả dương tính ·ECG gắng sức: ST chênh xuống ≥ 1mm ngang hoặc chúc xuống (80msec sau điểm J) ·SAT gắng sức: ghi nhận rối loạn vận động vùng mới hoặc xấu đi vận động vùng trước đó hoặc có thay đổi chức năng thất trái toàn bộ trong và ngay sau gắng sức ·MSCT mạch vành: chứng tỏ có hẹp ≥ 50% ở ít nhất 1 nhánh MV	Cho kết quả âm tính Tốt hơn nên sử dụng những test có độ nhạy hoặc giá trị tiên đoán âm cao (như MSCT mạch vành, SAT gắng sức..)

3.Chiến lược tiếp cận chẩn đoán cụ thể ra sao?

vỞ BN có triệu chứng và không biết BTTMCB:

Để thực hiện tiến trình chẩn đoán, trên lâm sàng chúng ta cần phân biệt 2 nhóm BN: nhóm có triệu chứng đau ngực (có thể lượng giá khả năng bệnh trước test không xâm nhập) và nhóm có triệu chứng tương đương đau ngực là loạn nhịp và khó thở/suy tim (không có đau ngực nên không thể phân thành các loại đau ngực để lượng giá khả năng bệnh trước test không xâm nhập nhằm hỗ trợ chẩn đoán nên phải có cách tiếp cận riêng)

ØNhóm có triệu chứng đau ngực:

BTTMCB về mặt sinh bệnh là sự mất cân bằng cán cân cung cầu oxy cơ tim. Khi mạch vành bị hẹp (vi mạch hoặc ĐMV thượng tâm mạc), biểu hiện triệu chứng trên lâm sàng và cận lâm sàng sẽ tùy thuộc vào tuần hoàn bàng hệ và hệ thống thần kinh cảnh báo của BN. Test gắng sức và hình ảnh giải phẫu MV sẽ bộc lộ cán cân đang bị lệch này nhằm cung cấp bằng chứng hỗ trợ cho chẩn đoán. Hình ảnh giải phẫu MV qua CMV là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán BTTMCB tắc nghẽn, còn BTTMCB không tắc nghẽn có tiêu chuẩn riêng. Vì là thủ thuật xâm lấn, chi phí cao và có nhiều tác dụng không mong muốn có thể nguy hại cho người bệnh, nên trên thực tếnó thường được chỉ định khi có ý định điều trị tái thông kết hợp chứ ít khi nào nó được chỉ định đơn thuần vì mục đích chẩn đoán trong các trường hợp BTTMCB ổn định. Như vậy khi tiếp cận chẩn đoán BTTMCB, người BS phải sử dụng tối ưu các nguồn lực còn lại trong đó rất có giá trị là các test không xâm nhập. Như thế tất cả các trường hợp có nghi ngờ và cần chẩn đoán BTTMCB đều phải trải qua các test không xâm nhập không?Các test không xâm nhập nếu là tiêu chuẩn vàng thì thật là lý tưởng và câu hỏi trên đã có lời giải đáp. Nhưng hiện tại nó không phải là tiêu chuẩn vàng để cho xác định hay loại trừ 100% chẩn đoán. Độ chẩn đoán chính xác của nó (độ nhạy, độ chuyên, giá trị tiên đoán dương-âm) chúng ta đã biết từ các nghiên cứu có so sánh với tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán BTTMCB tắc nghẽn là CMV xâm lấn. Do vậy khi tiếp cận test không xâm nhập trên tiến trình chẩn đoán, chúng ta cần trả lời 2 câu hỏi:

1.Khi nào cần đến các test không xâm nhập để hỗ trợ chẩn đoán?

2.Khi đã quyết định sử dụng rồi thì chúng ta dựa vào đâu để chọn lựa test không xâm nhập tối ưu?

1.Khi nào cần đến các test không xâm nhập để hỗ trợ chẩn đoán?

Áp dụng nguyên lý Bayesian sẽ giúp chúng ta trả lời câu hỏi này. Đó là khi xác suất bệnh đã quá cao hay quá thấp trước khi thực hiện test, thì việc thực hiện test cũng không hỗ trợ thêm cho chẩn đoán bệnh, trái lại các kết quả sai lệch từ test sẽ làm ảnh hưởng cho tiến trình chẩn đoán. Điều quan trọng là với độ chính xác của các test không xâm nhập sẵn có từ các nghiên cứu thể hiện qua y văn, chúng ta cần xác định vùng khả năng bệnh trước test là bao nhiêu thì tiến hành test không xâm nhập sẽ mang lại nhiều lợi ích nhất cho chẩn đoán. Như vậy chúng ta có 3 vấn đề cần tìm hiểu để trả lời câu hỏi trên:

Vai trò và ngưỡng ra quyết định của các test không xâm nhập ra sao?

Lượng giá khả năng BTTMCB như thế nào?

Có cách nào nhận diện nhanh khả năng bệnh trước test trên lâm sàng mà không cần tra bảng xác suất?

Vai trò và ngưỡng ra quyết định của các test không xâm nhập ra sao?

Các test gắng sức hình ảnh thường có độ nhạy và độ chuyên dao động xung quanh 85%(7), chỉ riêng có ECG gắng sức có độ nhạy 61% và độ chuyên 70-77%(1). Nếu chúng ta gọi P là khả năng bệnh trước test không xâm nhập, vậy cần xác định P nằm trong khoảng nào thì các test không xâm nhập với độ chính xác biết trước (độ nhạy và độ chuyên khoảng 85%) là hữu ích. Giả sử có 100 BN với xác suất trước test là P cần trải qua test không xâm nhập và ta có bảng 2 X 2 như sau:

Bệnh (+)	Bệnh (-)
Test (+)	85 P	15 (1-P)
Test (-)	15 P	85 (1-P)
100 P	100 (1-P)	100

Điều mà thực tế chúng ta mong muốn là “kết quả test sai phải nhỏ hơn kết quả test đúng”. Hay nói cách khác là khi test cho kết quả dương tính, chúng ta thường có những khảo sáthoặc can thiệp xa hơn. Do đó để hạn chế những khảo sát không cần thiết thì tỷ lệ test dương giả phải nhỏ hơn tỷ lệ dương thật (độ nhạy): 15 (1-P) < 85 P. Tương tự ta cũng không muốn loại trừ bệnh sai khi test cho kết quả âm tính, hay tỷ lệ âm giả phải nhỏ hơn tỷ lệ âm thật (độ chuyên): 15 P < 85 (1-P). Từ hệ bất phương trình trên ta xác định khả năng bệnh trước test tối ưukhi sử dụng test không xâm nhập cho chẩn đoán BTTMCB tắc nghẽn là: 15% < P < 85%

ESC-2013 đã chọn ngưỡng 15% và 85% cho phân tầng khả năng bệnh trước test, ứng dụng nó vào không phải chỉ giúp chọn lựa test không xâm nhập như khuyến cáo ACC-AHA 2012 mà còn thiết lập chẩn đoán (khi khả năng bệnh trước test cao> 85%) hay loại trừ chẩn đoán (khi khả năng bệnh trước test thấp< 15%)(7). Điều này rất có ý nghĩa cho xác định chẩn đoán và khởi trị nội khoa trên thực hành âm sàng những BN không thể hoặc không đồng ý khảo sát BTTMCB.

Hình 1: Tiếp cận chẩn đoán BTTMCB ở BN có triệu chứng đau ngực(7)

Theo lưu đồ chẩn đoán trên của ESC 2013, có 5 vùng mà BN có triệu chứng đau ngực không trải qua test không xâm nhập mà vẫn đến đích là xác định hoặc loại trừ BTTMCB (chưa phân tầng nguy cơ):

oBN lớn tuổicó suy yếu về chức năng hoặc lão suy cuối đời hoặc có nhiều bệnh đi kèm, đời sống mong đợi ngắn, việc khảo sát xa hơn cho chẩn đoán và can thiệp xâm nhập là điều không thể, chúng ta chỉ chẩn đoán dựa trên những bằng chứng sẵn có và tiến hành điều trị nội khoa.

oNếu đau ngực không do timđã rõ, những test chẩn đoán nguyên nhân khác nên được chỉ định để xác định nguồn gốc đau ngực: cơ xương, dạ dày ruột, phổi..

oBN có rối loạn chức năng tâm thu EF < 50% mà có đau thắt ngực điển hình là nguy cơ cao cho biến cố TM (tử vong> 3%/năm theo nghiên cứu sổ bộ CASS-Coronary Artery Surgery Study) nên được CMV để chẩn đoán và tái thông mạch nhằm cải thiện tiên lượng mà không cần làm test không xâm nhập trước.

oKhi khả năng bệnh trước test > 85%: chẩn đoán BTTMCB được xác nhận

oKhi khả năng bệnh trước test < 15%: loại trừ chẩn đoán BTTMCB

Tuy nhiên có 2 câu hỏi được đặt ra khi đưa ngưỡng 15% và 85% giúp xác định hoặc loại trừ chẩn đoán:

v Khi chọn ngưỡng 85% để xác định BTTMCB, chúng ta có chẩn đoán quá mức không?Tương tự khi chọn ngưỡng 15% loại trừ bệnh mà không thông qua test không xâm nhập liệu chúng ta có bỏ sót bệnh không được chẩn đoán không?

Như trên đã phân tích, vùng khả năng bệnh trước test 15%-85% là vùng mà các test không xâm nhập mới có vai trò, ngoài vùng trên test không xâm nhập sẽ ít giúp ích cho chẩn đoán. Ngưỡng 15% và 85% có được qua tính toán như trên xuất phát từ độ chính xác của test nên chỉ phụ thuộc vào độ chính xác nào của test được chọn qua y văn và độc lập với khả năng bệnh trước test. Hay nói cách khác, tương ứng với độ chính xác đó của test thì chỉ thích hợp trong vùng giá trị khả năng bệnh trước test như thế. Vấn đề còn lại là các thành tố cũng như công cụ chúng ta dùng để tính khả năng bệnh trước test như thế nào, có gần nhất với giá trị thật chưa? Vì 15%-85% chỉ là vùng vai trò chẩn đoán của test không xâm nhập (ngưỡng áp dụng test) mà ESC 2013 lại lấy luôn làm mốc cho chẩn đoán và loại trừ BTTMCB (ngưỡng chẩn đoán), nên chắc chắn sẽ có chẩn đoán quá hoặc bỏ sót chẩn đoán, đặc biệt khi BN có kèm YTNC. Tuy nhiên nếu áp dụng đúng theo bảng khả năng bệnh trước test của ESC 2013 chúng ta thấy cũng khá phù hợp trên lâm sàng: khả năng bệnh trước test > 85% chỉ là những người nam ≥ 70 tuổi có ĐTN điển hình (chẩn đoán BTTMCB) và khả năng bệnh trước test < 15% chỉ là những người nữ < 50 tuổi có ĐTN không điển hình (loại trừ BTTMCB). Ngưỡng < 15% này chỉ chính xác nếu BN không kèm YTNC tim mạch và ECG, SAT khi nghỉ bình thường. Nếu cũng BN nữ như trên lại có kèm YTNC có thể khả năng bệnh trước test > 15% hoặc khi BN này có đau ngực tái phát, chúng ta cũng cần đến test không xâm nhập để hỗ trợ chẩn đoán và cũng là để có cơ sở tư vấn cho BN. Trong khi đó nếu ta áp ngưỡng 15%-85% này vào bảng của Diamond-Forrester được ACC-AHA 2012 đề nghịthì chúng ta đã nhận cũng như loại ra khá nhiều BN. Như thế nếu chỉ xét trên BN chưa biết BTTMCB trước đây đến gặp BS vì đau ngực (không kể đã tái thông thân chung, loạn nhịp thất..) hầu như tất cả các BN theo ACC-AHA 2012 đều phải trải qua test không xâm nhập cho chẩn đoán (cùng lúc với phân tầng nguy cơ) và bảng khả năng trước test được chia làm 3 vùng thấp, TB, cao chỉ có vai trò giúp chọn lựa test chứ không có vai trò quyết định chẩn đoán. Điều này trong một số ít trường hợp có thể gây khó khăn trong trả lời chẩn đoán BN có BTTMCB hay không khi BN không đồng ý hoặc không điều kiện làm test không xâm nhập.

v Khi khả năng bệnh trước test < 15%, nếu chúng ta không thực hiện test không xâm nhập, liệu chẩn đoán BTTMCB không tắc nghẽn có bị bỏ sót? (vì BN vào đau ngực thì chúng ta đánh giá khả năng bệnh trước test và tiếp cận theo sơ đồ trên)

Như tiêu chuẩn chẩn đoán BTTMCB không tắc nghẽn đã trình bày ở trên, BTTMCB không tắc nghẽn gồm bệnh do vi mạch và do co thắt mạch vành. ĐTN do co thắt mạch vành thường xảy ra khi nghỉ, có thay đổi đoạn ST thoáng qua liên quan cơn đau (phân biệt với NMCT ST chênh lên, đoạn ST thay đổi động học theo từng giai đoạn) và CMV bình thường nhưng có hiện tượng co thắt chứ không cần phải trải qua test không xâm nhập để chẩn đoán. BTTMCB không tắc nghẽn do vi mạch thường xảy ra trên các đối tượng có YTNC tim mạch, kiểu ĐTN là điển hình nên chắc chắn khả năng bệnh trước test > 15% và sẽ cần đến test không xâm nhập là 1 trong 3 tiêu chuẩn chẩn đoánvà tiếp cận này cho thấy cũng không bỏ sót chẩn đoán BTTMCB do vi mạch khi góp nhặt đầy đủ tiêu chuẩn chẩn đoán.

Tóm lại khả năng bệnh trước test: nếu là thấp (<15%) loại trừ chẩn đoán BTTMCB, nếu là cao (> 85%) thiết lập chẩn đoán và nếu là trung bình (15%-85%), thì chẩn đoán chưa được thiết lập và công việc tiếp theo sẽ cần sự hỗ trợ của các test không xâm nhập. Vai trò của khả năng bệnh trước test không xâm nhập rất quan trọng như thế, vậy chúng ta làm sao tính được khả năng này? Trước khi cho quyết định thực hiện test không xâm nhập chúng ta đã có những thông tin chẩn đoán gì từ BN và toàn bộ những thông tin đó có được ứng dụng để tính khả năng BTTMCB trước test?

Lượng giá khả năng bệnh trước test như thế nào?

Trên tiến trình chẩn đoán chúng ta sẽ trải qua 4 bước theo trình tự: Œlâm sàng àcận lâm sàng tim mạch cơ bản àŽtest không xâm nhập àCMV xâm lấn.

Như vậy trước khi quyết định thực hiện test không xâm nhập, chúng ta đã có những thông tin giúp chẩn đoán bệnh từ lâm sàng và cận lâm sàng tim mạch cơ bản. Khả năng bệnh trước test chính là khả năng BTTMCB có được sau khi kết hợp các thông tin chẩn đoán trong 2 giai đoạn này bao gồm: tuổi, giới, tính chất đau ngực, các yếu tố nguy cơ tim mạch, ECG và siêu âm tim khi nghỉ

Khuyến cáo ACC/AHA 2012 dùng bảng xác suất kết hợp số liệu của Diamid-Forreter-1979 và dữ liệu từ nghiên cứu CASS-1981 để dự báo khả năng BTTMCB trước test cho BN có triệu chứng đau ngực chỉ từ 3 biến số cơ bản: tuổi, giới và đặc điểm đau ngực(4). Trong đó đau ngực được chia thành: ĐTN điển hình, ĐTN không điển hình và đau ngực không do tim như bảng dưới

Bảng 2: Phân loại đau ngực

ĐTN điển hình (xác định bệnh)	Gặp cả 3 tiêu chuẩn sau: 1. Khó chịu vùng ngực sau xương ức với các đặc điểm về tính chất và thời gian phù hợp 2. Thúc đẩy nặng lên bởi gắng sức hoặc tress cảm xúc 3. Giảm khi nghỉ hoặc với nitroglycerin
ĐTN không điểnhình (có khả năng)	Chỉ có 2 trong 3 tiêu chẩn trên
Đau ngực không do tim	Chỉ có 1 hoặc không có tiêu chuẩn trên

Giới hạn từ mô hình này là chỉ áp dụng trên BN < 70 tuổi và dữ liệu thu thập được xuất phát từ trung tâm y khoa của trường đại học nên lượng giá khả năng BTTMCB cao hơn thực tế ở phân nhóm BN có khả năng trước test thấp. Năm 2011, Tessa SS. Genders và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu tiến cứu trên 2260 BN từ 14 bệnh viện nhằm cập nhật lại, kiểm định tính đúng và mở rộng tuổi của dân số áp dụng từ mô hình Diamond-Forrester. Kết quả nghiên cứu cho thấy mô hình Diamond-Forrester đã ước lượng quá khả năng BTTMCB, đặc biệt ở phụ nữ. Mô hình mới đã cải thiện tình trạng này, số liệu lại xuất phát từ môi trường bệnh viện nên phù hợp cho áp dụng và đã mở rộng cho dân số > 70 tuổi (10)(bảng 3)

Bảng 3: So sánh khả năng bệnh trước test giữa 2 mô hình của Diamond-Forrester-1979 và của Gender.T.SS-2011(10)

Năm 2013, ESC đã chính thức khuyến cáo sử dụng mô hình mới này cho đánh giá khả năng trước test ở BN có triệu chứng đau ngực (bảng ESC)(7)

Bảng 4: Khả năng BTTMCB tắc nghẽn dựa vào tuổi, giới và tính chất đau ngực (Gender.T.SS-2011)(10)

Tuy nhiên 2 mô hình trên chỉ áp dụng đơn thuần cho tiên đoán BTTMCB tắc nghẽn (vì các nghiên cứu cho ra mô hình lấy kết cục là hẹp ĐMV trên CMV) sẽ không đúng cho BTTMCB không tắc nghẽn. Bên cạnh đó các mô hình này không tính đến các YTNC tim mạch quan trọng như: thuốc lá, đái tháo đường, THA, rối loạn lipid máu… Nếu 2 BN có cùng 3 đặc điểm về giới tính, tuổi và tính chất đau ngực nhưng 1 người lại có nhiều YTNC tim mạch hơn không thể có cùng khả năng BTTMCB trước test như người còn lại.Thấy rõ khuyết điểm này, từ năm 1983, Pryor đã phát triển 1 mô hình tiên đoán BTTMCB tắc nghẽn trên dữ liệu của 3627 BN có triệu chứng đau ngực và có CMV xâm lấn 1969-1979 từ trung tâm y khoa thuộc đại học Duke(2). Bên cạnh 3 chỉ số cổ điển trên, mô hình này còn thu thập thêm các YTNC tim mạch chính và hình thành toán đồ giúp tính khả năng trước test không xâm nhập toàn cảnh hơn (hình 2)

Hình 2: Toán đồ khả năng BTTMCB trước tets dựa vào tuổi, giới, tính chất đau ngực, YTNC và thay đổi ST-T trên ECG(2)

Theo toán đồ trên, ta cần xác định 1 điểm trên cột bên trái (bằng cách tính điểm dựa vào tính chất đau ngực, có NMCT trước đây, thay đổi ST-T và ĐTĐ) và 1 điểm trên cột bên phải (bên phải là cột tuổi theo YTNC nên có nhiều cột tùy theo YTNC, ta sẽ chọn cột phù hợp với YTNC rồi chọn điểm theo tuổi tương ứng của BN). Khả năng bệnh trước test là giao giữa đường nối 2 điểm trên cột trái và phải ta vừa xác định với cột giữa là khả năng BTTMCB trước test. Và khuyến cáo của ACC-AHA 2012 đã trình bày lại thành 1 bảng tương tự về hình thức như bảng khả năng trước test của Diamond-Forrester nhưng tương ứng tại mỗi lớp tuổi, giới và tính chất đau ngực trình bày 2 con số là khả năng bệnh trước test của người không có YTNC (như giới hạn dưới) và khả năng bệnh trước test của người có cả 3 ĐTĐ, hút thuốc lá và mỡ máu (như giới hạn trên).

Bảng 5: So sánh khả năng bệnh trước test ở BN có triệu chứng NC thấp và NC cao (dữ liệu Duke)(4)

Một điều lưu ý là cả 2 con số khả năng bệnh mà ACC-AHA 2012 đưa ra với ý nghĩa là muốn chỉ rõ khoảng giới hạn mà các YTNC đã đóng góp thêm vàobên cạnh 3 yếu tố cơ bản là tuổi, giới, tính chất đau ngực mà chưa kể đến cho sự hiện diện từng YTNC riêng lẻ và có biến đổi ST-T trên ECG. Con số cụ thể về khả năng bệnh trước test cho từng BN bao gồm cả YTNC và ECG sẽ có được qua thực hiện tính điểm theo toán đồ trên.

Cách nhận diện nhanh khả năng bệnh trước test trên lâm sàng?

Toán đồ khả năng bệnh trước test có tính YTNC thì chi tiết và phản ánh đúng hơn ý nghĩa là “trước” các test không xâm nhập, tuy nhiên tính tiện ích trên thực lâm sàng còn hạn chế, đặc biệt trong môi trường “lâm sàng bận rộn”. Do đó trong khuyến cáo của mình, ESC 2013 chỉ đề cập đến bảng khả năng bệnh trước test không tính thêm YTNC

Quan sát bảng khả năng bệnh trước test đề cập ở trên, chúng ta ghi nhớ các đặc điểm sau để tính nhanh trên lâm sàng cho BN:

üKhả năng BTTMCB trước test sẽ tăng dần trên 3 thang đo:

· Tuổi (tuổi càng lớn thì khả năng bệnh càng cao)

· Giới: nữ < nam

· Tình trạng đau ngực: đau ngực không do tim < đau thắt ngực không điển hình <đau thắt ngực điển hình

üKhả năng bệnh trước test > 85%(chẩn đoán bệnh): chỉ có nam (không có nữ) và ranh giới 85% là nam ≥ 70 tuổi với đau thắt ngực điển hình.

üKhả năng bệnh trước test < 15%(loại trừ bệnh): chỉ có nữ (không có nam) và ranh giới 15% là nữ < 50 tuổi (thường chưa mãn kinh) với đau thắt ngực không điển hình, còn nếu đau ngực không do tim thì là nữ < 60 tuổi (tăng thêm 10 tuổi khi giảm 1 bậc tính chất đau ngực).

üKhả năng bệnh trước test 65%-85% (ECG gắng sức ít có vai trò): có cả nam và nữ

· Nam: > 70 tuổi với ĐTN không điển hình hoặc > 40 tuổi với ĐTN điển hình

· Nữ : > 70 tuổi với ĐTN điển hình

1. Khi đã quyết định dùng test không xâm nhập rồi thì lựa chọn như thế nào?

Khi đã quyết định cần dùng test không xâm nhập để hỗ trợ chẩn đoán, kết quả test thu được sẽ cung cấp cho chúng ta cả 2 thông tin là: BN có bệnh hay không (với 1 độ chính xác nhất định cho mỗi tets đã được biết trước qua y văn) và BN thuộc nhóm nguy cơ gì cho biến cố tim mạch trong vòng 1 năm. Test không xâm nhập bao gồm 2 loại: các test khảo sát về giải phẫu mạch vành (Điểm vôi hóa, MSCT mạch vành, cộng hưởng từ tim-MRI tim mạch vành) và chức năng. Trong đó các test khảo sát về chức năng được phân thành 2 loại: ECG gắng sức và các test gắng sức hình ảnh bao gồm gắng sức thể lực và gắng sức bằng thuốc (siêu âm tim, MRI tim tưới máu, xạ tưới máu cơ tim SPECT và PET).Để chọn 1 test không xâm nhập tối ưu hỗ trợ tiến trình chẩn đoán BTTMCB, chúng ta cần tìm hiểu2 vấn đề: các yếu tố nào đã ảnh hưởng trên chọn lựa test? Chọn lựa test cụ thể trong thực hành lâm sàng ra sao?

Các yếu tố nào đã ảnh hưởng trên chọn lựa test?

Ngoài những yếu tố chi phí, trang thiết bị, cũng như chuyên gia đọc sẵn có, về khía cạnh khoa học, khi người BN cần đến test không xâm nhập để chẩn đoán BTTMCB, BS chúng ta đã có sẵn trong tay các công cụ với độ chính xác cho chẩn đoán được biết trước. Lấy BN làm trung tâm, chúng ta sẽ chọn lựa test tùy thuộc vào đặc điểm hiện có của từng người bệnhđã ảnh hưởng như thế nào trên 2 yếu tố ta cần quan tâm là:

ŒKhả năng phát hiện bệnh của test và

Tiến trình thực hiện test

Những đặc điểm BN ảnh hưởng trên khả năng phát hiện bệnh của test:

Hình 3: Dòng thác thiếu máu cục bộ(4)

-Dựa trên dòng thác thiếu máu cục bộ được đề nghị bởi Shaw và cộng sự năm 2009 (hình ), chúng ta thấy rằng những BN có biểu hiện rối loạn vận động vùng, bất thường chức năng thất trái và thậm chí những người có tiền sử BTTMCB hoặc đã từng tái thông mạch trước đó thuộc giai đoạn sau của dòng thác khi mà bệnh đã tiến triển. Do đó nếu ta chọn 1 test màđã biết trước có độ âm giả cao (BN thật sự có bệnh mà test cho kết quả âm tính) hay nói cách khác là có độ nhạy (ngược với âm giả là dương thật) thấp như ECG thì chúng ta đã bỏ sót bệnh. Vì vậy các test gắng sức về hình ảnh được ưu tiên chọn lựa trong tình huống này

-Khi BN không có những đặc điểm trên, việc chọn lựa test nào là tùy vào khả năng bệnh trước test của BN để tránh những trường hợp chúng ta chọn những test không phù hợp gây bỏ sót bệnh. Như ta đã biết 1 test có độ nhạy cao cũng như khả năng tiên đoán âm cao sẽ ít bỏ sót bệnh, nên nó sẽ có vai trò rất lớn trong sàng lọc hoặc loại trừ bệnh (các test gắng sức về hình ảnh và MSCT mạch vành thuộc nhóm này). Ngược lại 1 test có độ chuyên cao (âm thật cao) hay nói cách khác là dương giả thấp (nếu dương tính thì phần lớn là có bệnh) lại có vai trò rất lớn trong xác định bệnh (các test gắng sức về hình ảnh thuộc nhóm này). Lý tưởng là test có độ chuyên đạt 100% hay chính là “tiêu chuẩn vàng”(CMV xâm lấn). Do vậy các test gắng sức về hình ảnh có vai trò chẩn đoán trên phổ BN có khả năng bệnh trước tets khá rộng (15%-85%), vấn đề chỉ là chi phí và các yếu tố khác (như yếu tố chủ quan của người đọc, trang thiết bị..). MSCT mạch vànhcó giá trị tiên đoán âm rất cao (97-99%) nên vai trò rất lớn trong loại trừ bệnh. Nhưng không may là nó lại có độ chuyên (âm thật) thấp (64-83%) hay dương giả cao, tức là dương tính nhưng chưa chắc có bệnh, nên trên những người có khả năng BTTMCB đã cao, chụp MSCT mạch vành dương tính cũng không dám kết luận là có bệnh, điều này sẽ không mang nhiều lợi ích cho chẩn đoán. ESC 2013 đã khuyến cáo MSCT mạch vành chỉ thực hiện khi khả năng trước test 15%-50%, không khuyến cáo cho BN đã biết BTTMCB hoặc có tái thông trước đây. Còn ECG gắng sức với độ nhạy thấp (khoảng 60%)và độ chuyên cũng không cao (70-77%) chỉ nên khu trú ở BN có khả năng bệnh trước test là bao nhiêu? Chúng ta quan sát bảng 2 X 2 sau để tìm khả năng bệnh trước test P phù hợp cho 100 BN cần làm test ECG gắng sức (với độ nhạy 60%, độ chuyên 70%) chẩn đoánBTTMCB

Bệnh (+)	Bệnh (-)
Test (+)	60 P	30 (1-P)
Test (-)	40 P	70 (1-P)
100 P	100 (1-P)	100

Vì ECG gắng sức có độ nhạy thấp hay âm giả cao, nhưng dù cao gì đi nữa thì nó cũng có giới hạn trên là âm thật (ta kỳ vọng rằng kết quả test đã âm tính thì thật sự BN không bệnh hơn là có bệnh để hạn chế bỏ sót bệnh tối đa có thể được vì bản thân test có độ nhạy thấp đã dễ bỏ sót bệnh). Vậy ta cần xác định P sao cho âm giả phải nhỏ hơn âm thật: 40P < 70(1-P) àP < 65%. ESC 2013 khuyến cáo dùng ECG gắng sức chỉ khi khả năng bệnh trước test 15%-65%, nhưng nếu có điều kiện thực hiện được các test gắng sức hình ảnh thì cũng tốt hơn vì độ chính xác của các test này hơn hẳn ECG gắng sức. Khả năng bệnh trước test nằm trong khoảng 65%-85%, việc chọn ECG gắng sức cho chẩn đoán BTTMCB là chưa phù hợp.

Những đặc điểm BN ảnh hưởng trên tiến trình thực hiện test

–Khả năng gắng sức thể lực: không những là yếu tố giúp chọn lựa test (gắng sức thể lực hay gắng sức bằng thuốc) mà còn là yếu tố tiên lượng độc lập với biến cố tim mạch trong tương lai. Test gắng sức thể lực sinh lý hơn test gắng sức bằng thuốc, chỉ khi BN không thể gắng sức thể lực, test gắng sức bằng thuốc mới được chỉ định. Đánh giá 1 BN gắng sức thể lực được khi thỏa 2 điều kiện: BN có thể thực hiện được những hoạt động thể chất ít nhất ở mức trung bình (các hoạt động sống hằng ngày như việc nhà, làm vườn, công sở…) và không bị các bệnh gây tàn phế đi kèm khác (như suy kiệt, lớn tuổi, béo phì nặng, bệnh CTCH, COPD hoặc bệnh ĐM ngoại vi)(4).

–ECG khi nghỉ đọc được:khi không có những bất thường ảnh hưởng thay đổi ST như: dày thất trái, bloc nhánh trái hoàn toàn, tạo nhịp thất, dùng thuốc digoxin có thay đổi ST-T và bất kỳ đoạn ST chênh xuống khi nghỉ nào ≥ 0.5 mm(4).

Chọn lựa test cụ thể trong thực hành lâm sàng ra sao?

Hình 4: Chọn lựa test không xâm nhập ở BN có triệu chứng nghi ngờ BTTMCB(7)

Trên thực tế tùy theo tuổi, bệnh kèm, ý muốn và điều kiện kinh tế,chúng ta sẽ tiếp cận 3 nhóm BNcó ảnh hưởng đến tiến trình chẩn đoán BTTMCB bao gồm: BN không khảo sát BTTMCB, BN khảo sát cho chẩn đoán nhưng không điều kiện tái thông mạch vành và cuối cùng là BN có điều kiện tái thông mạch. Hình tổng hợp 3 nhóm BN trên 4 bước của tiến trình chẩn đoán và chiến lược cá thể hóa trong tiếp cận chẩn đoán cho từng BN rất có ý nghĩa cho BS trong thực hành

Hình 5: Vị trí của 3 nhóm BN trên tiến trình chẩn đoán

ØNhóm có triệu chứng tương đương (không có triệu chứng đau ngực):

Khó thở, giảm hoặc xấu đi khả năng gắng sức, loạn nhịp…có thể là biểu hiện khác của BTTMCB bên cạnh triệu chứng đau ngực. BN có triệu chứng tương đương nhưng không đau ngực nên không thể phân loại kiểu đau ngực và chưa có công cụ để tính khả năng bệnh trước test như trong trường hợp có đau ngực. Như vậy chúng ta sẽ tiếp cận những BN này như thế nào? cho làm test không xâm nhập hay CMV luôn? Nếu lựa chọn làm test không xâm nhập thì chọn test nào?ACC-AHA 2012 và 10 hiệp hội của Mỹ đã thống nhất cho hướng dẫn thích hợp trong trường hợp này:

-CMV xâm lấn là thích hợp trong các trường hợp loạn nhịp thất nguy hiểm như rung thất/đột tử được cứu sống, tất cả các loại nhịp nhanh thất (dai dẳng, không dai dẳng hay liên quan gắng sức) và cũng có thể thích hợp trong trường hợp ngoại tâm thu thất dày ( > 30 NTT/giờ).

-Trong trường hợp lâm sàng có khó thở với biểu hiện của bệnh cơ tim hoặc suy tim nghi ngờ liên quan với thiếu máu cục bộnếu BN có EF < 50% thì nên CMV luôn (giống như ĐTN điển hình có EF < 50% trong khuyến cáo của ACC-AHA và ESC) vì là nguy cơ cao cho biến cố tim mạch trong tương lai(4),(7).Tuy nhiên trong trường hợp này nếu có hướng dẫn trước bằng khảo sát sống còn cơ tim thì lợi ích tái thông mạch sẽ lớn hơn. Trường hợp BN không có điều kiện tái thông mạch, gắng sức hình ảnh hoặc MSCT mạch vành cũng là lựa chọn thích hợp giúp phân biệt do BTTMCB với nguyên nhân khác.

-Những BN có rối loạn vận động vùng mà EF ≥ 50% hoặc không có triệu chứng, test gắng sức hình ảnh nên được thực hiện giúp xác chẩn và phân tầng nguy cơ BTTMCB.

Bảng 6: Lựa chọn test đánh giá BN rối loạn chức năng thất trái có triệu chứng(11)

Ở BN có triệu chứng và đã biết BTTMCB (có thể đã được PCI hoặc CABG): nhóm BN này BTTMCB đã xác định, ta cần tìm nguyên nhân và cơ chế bên dưới của triệu chứng lần này là gì để có kế hoạch xử trí thích hợp:

– BN có triệu chứng ĐTN ngay sau PCI (vài giờ đến vài ngày, thường trong vòng 48 giờ)àCMV xâm lấn (không trải qua test không xâm nhập) nhằm đánh giá huyết khối cấp hoặc bán cấp trong stent.

-BN có triệu chứng ĐTN ngay sau CABG (giai đoạn này kéo dài cho đến 30 ngày)àCMV xâm lấn (không trải qua test không xâm nhập) nhằm đánh giá huyết khối gây tắc cấp hoặc bán cấp cầu nối.

-BN có triệu chứng ĐTN muộn sau tái thông mạch (vài tuần đến vài năm)àcần thực hiện test gắng sức hình ảnh không chỉ đánh giá tái hẹp mà còn đánh giá tình trạng chức năng và những vùng cơ tim liên quan thiếu máu cục bộ (bảng 7)

Bảng 7: Lựa chọn test đánh giá BN có triệu chứng sau tái thông mạch (PCI hoặc CABG)(11)

-BN có triệu chứng mới khởi phát hoặc thay đổi triệu chứng so với trước đây trên BN đã biết BTTMCB chưa tái thôngàtùy theo kết quả test gắng sức trước đây mà chúng ta lựa chọn test gắng sức lần này cho phù hợp nhằm cung cấp thông tin chẩn đoán nhiều hơn (test có độ nhạy, độ chuyên cao hơn vàtest trước đây là chức năng hay giải phẫu MV) hay CMV xâm lấn không trải qua test gắng sức (bảng 8)

Bảng 8: Lựa chọn test đánh giá BN nghi ngờ hoặc bị BTTMCB chưa tái thông trước đây mới khởi phát hoặc thay đổi triệu chứng (11).

vỞ BN không triệu chứng và không biết BTTMCB:bao gồm 2 nhóm BN có cách tiếp cận chẩn đoán khác nhau (mặc dù cùng chẩn đoán BTTMCB im lặng): nhóm BN không triệu chứng-không có RL chức năng thất trái và nhóm BN không triệu chứng-có RL chức năng thất trái.

ØNhóm BN không triệu chứng-không có RL chức năng thất trái:

Cần lượng giá nguy cơ tim mạch toàn bộ (theo phương trình đoàn hệ gộp ACC/AHA 2013) hay chuyên biệt hơn cho BTTMCB là lượng giá nguy cơ BTTMCB toàn bộ (NMCT không tử vong và tử vong do BTTMCB) trong 10 năm tới qua thang điểm Framingham-ATP III. Khuyết điểm của thang điểm này là không bao gồm YTNC quan trọng như tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch sớm và phân tầng nguy cơ thấp-trung bình còn chưa thích hợp trên trên dân số nam trẻ tuổi hoặcphụ nữ. Sau khi phân tầng, chúng ta sẽ có 3 lớp nguy cơ, tạo cơ sở cho chọn lựa test gắng sức để phát hiện những BN bị BTTMCB im lặng nhằm có kế hoạch điều trị tích cực hơn bên cạnh kiểm soát YTNC như điều trị trước đây của BN:

· Nguy cơ BTTMCB toàn bộ thấp: khi nguy cơ BTTMCB-10 năm tính được từ mô hình < 10% và trên dân số những người nam trẻ hoặc phụ nữ điểm cắt là < 6%

· Nguy cơ BTTMCB toàn bộ trung bình: khi nguy cơ BTTMCB-10 năm 10-20% và trên những người nam trẻ hoặc phụ nữ là 6-20%

· Nguy cơ BTTMCB toàn bộ cao: khi nguy cơ BTTMCB-10 năm > 20%

Bảng 9: Lựa chọn tets đánh giá BN không triệu chứng-không bị RLCN thất trái(11)

Bảng 9 giúp chọn lựa test gắng sức cho BN dựa vào 3 yếu tố: nguy cơ BTTMCB toàn bộ, ECG đọc được và khả năng gắng sức thể lực của BN. Theo đó ECG gắng sức, siêu âm tim gắng sức và tính điểm vôi hóa MV có thể xem xét khi BN từ mức nguy cơ TB trở lên. Thích hợp hơn là ECG gắng sức khi BN có nguy cơ cao cho BTTMCB toàn bộ. MSCT mạch vành chỉ có thể xem xét khi BN thuộc nhóm nguy cơ cao và CMV xâm lấn ngay từ đầu không có chỉ định bất chấp phân tầng nguy cơ BTTMCB toàn bộ, trừ khi sau kết quả test gắng sức cho thấy BN thuộc nhóm nguy cơ cao (tử vong tim mạch > 3%/năm) cần tái thông để cải thiện tiên lượng.

ØNhóm BN không triệu chứng-có RL chức năng thất trái:

Trên lâm sàng chúng ta cũng thường gặp những BN không có triệu chứng đau ngực hoặc khó thở, nhưng có các YTNC tim mạch đến khám vì bệnh khác hoặc kiểm tra sức khỏe, tình cờ nghi nhận có rối loạn vận động vùng trên siêu âm tim có hay không kèm EF (rối loạn chức năng thất trái không triệu chứng). Những BN này vì không có đau ngực nên không lượng giá khả năng bệnh trước test, phân tầng Framingham cho BN không triệu chứng có thể thuộc nhóm nguy cơ thấp-TB, nên cũng không dựa vào phân tầng này giúp chọn lựa test cho chẩn đoán BTTMCB. 10 hiệp hội của Mỹ đã có khuyến cáo cụ thể cho riêng trường hợp này (bảng 10).

Bảng 10: Xử trí BN có rối loạn chức năng thất trái không triệu chứng(8)

Trên lâm sàng chúng ta thường có 3 tình huống:

-BN lớn tuổi, nhiều bệnh kết hợp hoặc ở những người không đồng ý làm test không xâm nhập (hay không đồng ý khảo sát BTTMCB) àchúng ta chỉ có thể dựa vào những bằng chứng sẵn có để chẩn đoán BTTMCB (lâm sàng, ECG và siêu âm tim khi nghỉ)

-BN đồng ý làm test không xâm nhập nhưng không điều kiện tái thông mạch àtrên lâm sàng chúng ta thường chọn test gắng sức hình ảnh hoặc MSCT mạch vành khi test gắng sức không thực hiện được, để xác định nguyên nhân là thiếu máu cục bộ.

-BN có điều kiện tái thông mạch àchúng ta thực hiện test gắng sức hình ảnh trước để xác định nguyên nhân thiếu máu cục bộ và quan trọng là tìm vùng cơ tim còn sống. CMV xâm lấn (và tái thông mạch khi thích hợp) chỉ được khuyến cáo ở BN có RLCN thất trái không triệu chứng khi chứng minh còn vùng cơ tim còn sống hay đã có những biến chứng do TMCB như hở van 2 lá, thông liên thất..

Ở BNkhông triệu chứng và đã biết BTTMCB (có thể đã được PCI hoặc CABG)

–BN không triệu chứng sau tái thông mạchàtest gắng sức hình ảnh nên thực hiện thường qui ở những BN sau PCI ≥ 2 năm hoặc sau CABG ≥ 5 năm (IIb-C).

–BN sau PCI nguy cơ cao (như can thiệp thân chung không bảo vệ)àchụp MV (không trải qua test không xâm nhập) nên thực hiện sau 3-12 tháng bất kể có triệu chứng hay không (IIb-C)(9).

–BN không triệu chứng sau tái thông mạch,ở những phân nhóm BN đặc biệt(9):

· Nghề nghiệp BN có ảnh hưởng đến an toàn cho cộng đồng (phi công, tài xế..) hoặc các vận động viên chuyên nghiệp cần thi đấu.

· BN đột tử được cứu sống trước đây.

· Được can thiệp không hoàn toàn hoặc không tối ưu.

· Có biến chứng quanh thủ thuật tái thông trước đây (nhồi máu cơ tim quanh thủ thuật, bóc tách ĐMV trong lúc PCI hoặc có bóc nội mạch mạch máu khi CABG).

· Bị ĐTĐ, đặc biệt đang dùng insulin.

· Bệnh nhiều nhánh và sang thương trung bình còn tồn lưu hoặc có tình trạng BTTMCB im lặng.

àtest gắng sức bằng hình ảnh có thể thực hiện sớm hơn (IIa-C)

–BN biết BTTMCB nhưng chưa tái thông trước đây, hiện tại không triệu chứng hoặc triệu chứng ổn định àtest không xâm nhập chức năng (ECG, siêu âm tim, xạ tưới máu cơ tim hoặc cộng hưởng từ tim gắng sức) có thể được xem xét khi lần khảo sát mạch vành sau cùng ≥ 2 năm.

Bảng 11: Lựa chọn test đánh giá BN không triệu chứng sau tái thông mạch vành(11)

2. BỆNH NHÂN CÓ THUỘC NHÓM NGUY CƠ CAO CHO BIẾN CỐ TIM MẠCH?

TẠI SAO CẦN TRẢ LỜI CÂU HỎI NÀY?

Ngay sau chẩn đoán BTTMCB được thiết lập, điều trị nội khoa theo khuyến cáo được khởi động nhằm cải thiện sống còn cũng như triệu chứng của BN. Chúng ta xác định BN thuộc nhóm nguy cơ cao với mục đích cải thiện tiên lượng thêm nữa với điều trị tái thông. Nên nếu ngay từ đầu BN không thể hoặc không muốn tái thông mạch thì việc trả lời câu hỏi này chỉ nên dựa vào những thông tin hiện có trên BN và với tính chất là để tư vấn về tiên lượng khi điều trị nội khoa. Tỷ lệ tử vong sẽ không giống nhau ở tất cả BN bị BTTMCB mặc dù đã cùng điều trị nội khoa tối ưu. Ngày nay, PCI với thế hệ stent mới được hướng dẫn thêm bằng phân suất dự trữ MV (FFR) và CABG với cầu nối ĐM đã mang lại tiên lượng tốt hơn cho BN tái thông mạch. Tái thông mạch và điều trị nội khoa không phải là 2 chiến lược điều trị cạnh tranh, đối đầu mà có vai trò bổ sung lẫn nhau. Trên nền điều trị nội khoa, lựa chọn BN thích hợp cho điều trị tái thông mạch sẽ giúp cải thiện tiên lượng nhiều hơn nữa so với tiếp tục điều trị nội khoa đơn thuần. Nhiệm vụ của người BS là phải tìm cho ra nhóm BN thích hợp này. Vì thế chúng ta cần làm sáng tỏ 2 vấn đề: BN nào sẽ có tiên lượng không tốt với điều trị nội khoa đơn thuần và việc tái thông thêm trên nhóm này đã được chứng minh là cải thiện tiên lượng? Chúng ta lần lượt xem xét vấn đề này theo từng bước tiếp cận BN trên thực tế:

Lâm sàng: một nghiên cứu đã phát triển thành thang điểm nguy cơ đơn giản trên lâm sàng để tiên đoán BTTMCB nặng (bệnh thân chung hoặc 3 nhánh) bao gồm 5 biến số: tuổi, nam giới, có tiền sử NMCT, ĐTN là điển hình, ĐTĐ không sử dụng insulin và ĐTĐ đã được điều trị bằng insulin (Hình 6).

Hình 6: Mô hình tiên đoán BTTMCB nặng (bệnh thân chung, 3 nhánh) trên lâm sàng(4)

Điều trị tái thông sẽ giúp cải thiện sống còn khi khả năng tiên đoán BTTMCB nặng này ≥ 50%. Theo hình trên, BN là nguy cơ cao khi:≥ 60 tuổi có≥ 4 yếu tố, 70 tuổi ≥ 3 yếu tố và ≥ 80 tuổi ≥ 2 yếu tố (tăng mỗi 10 tuổi thì giảm 1 yếu tố). Tuy nhiên ACC-AHA và ESC khuyến cáo thông tin lâm sàng cần phải kết hợp với kết quả lượng giá nguy cơ của các test không xâm nhập. Riêng những BN bị ĐTN điển hình và nặng (≥ CCS3) có khả năng bệnh trước test > 85%, giảm đau ít với điều trị nội thì CMV luôn kết hợp hình ảnh giải phẫu MV và FFR để lượng giá nguy cơ và quyết định tái thông.

Siêu âm tim khi nghỉ: nghiên cứu sổ bộ CASS cho thấy tỷ lệ sống còn giảm khi EF giảm: tỷ lệ sống còn 12 năm 73% cho EF ≥ 50%, 54% cho EF 35%-49% và chỉ còn 21% khi EF < 35%. Như vậy 1 BN với EF < 50% có tử vong > 3%/năm đã là nguy cơ cao cho biến cố tim mạch nói chung mà chưa kể đến mức độ lan rộng TMCB và các yếu tố thêm vào khác. CMV và tái thông mạch thích hợp sẽ cải thiện tiên lượng và được khuyến cáo bởi cả ESC và 10 hiệp hội của Mỹ(7),(11).

ECG gắng sức: đã được đề cập khá lâu trong y văn với thang điểm Duke phân tầng nguy cơ cho ECG gắng sức bằng thảm lăn: nguy cơ thấp (≥ +5 điểm) tử vong < 1%/năm, nguy cơ TB (-10à+4 điểm) tử vong 1%-3%/năm và nguy cơ cao (< -10 điểm) tử vong > 3%/năm. BN thuộc nhóm nguy cơ cao có lợi ích từ tái thông mạch(4).

Test gắng sức bằng hình ảnh: một nghiên cứu sổ bộ lớn ghi nhận kết quả rằng: điều trị nội khoa ở những BN có > 10% vùng cơ tim thất trái bị thiếu máu cục bộ thì tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân > 3%/năm và điều trị tái thông mang lại nhiều lợi ích trong trường hợp này (hình 7)

Hình 7: Mối liên quan giữa tử vong tim mạch và độ lan rộng vùng cơ tim thiếu máu cục bộ(7)

Hình ảnh giải phẫu mạchvành: nghiên cứu sổ bộ > 9000 BN đã xác định những BN có 1 trong 3 hình ảnh giải phẫu mạch vành sau là thuộc nhóm nguy cơ cao: bệnh thân chung, bệnh 3 nhánh hoặc bệnh có liên quan đến đoạn gần LAD. Nguy cơ tử vong khi điều trị nội khoa đơn thuần sẽ > 3%/năm và điều trị tái thông trên những BN này giúp cải thiện tiên lượng (hình 8)

Hình 8: Tử vong tim mạch và độ nặng trên hình MV ở BN bị BTTMCB(7)

TRẢ LỜI CÂU HỎI NÀY NHƯ THẾ NÀO?

-Những BNcó chỉ định CMV thẳngkhông qua test không xâm nhập khả năng đã là nguy cơ cao và sẽ được đánh giá chính xác dựa vào hình ảnh giải phẫu MV (bệnh thân chung, 3 nhánh hay có liên quan đoạn gần LAD) và phân suất dự trữ mạch vành (FFR< 0.8) để quyết định can thiệp.

-Những BN đã trải qua test không xâm nhập để chẩn đoán thì kết quả thu được cũng giúp phân tầng nguy cơ. Khuyến cáo ACC-AHA-2012 (4)đã định rõ nhóm nguy cơ cao (tử vong hoặc NMCT > 3%/năm) khi BN có 1 trong 10 đặc điểm sau:

1. Rối loạn chức năng thất trái khi nghỉ nặng (EF < 35%) mà không thể giải thích được bởi những nguyên nhân không mạch vành.

2. Bất thường tưới máu cơ tim khi nghỉ ≥ 10% ở những BN không có tiền sử hoặc bằng chứng NMCT trước.

3. ECG gắng sức ghi nhận có ST chênh xuống ≥ 2 mm tại mức gắng sức thấp hoặc tồn tại tiếp trong giai đoạn phục hồi, hoặc ST chênh lên hoặc có nhịp nhanh thất/rung thất liên quan với gắng sức.

4. Rối loạn chức năng thất trái nặng liên quan gắng sức (EF < 45% hay giảm ≥ 10% tại đỉnh gắng sức).

5. Bất thường tưới máu cơ tim liên quan gắng sức ≥ 10% hoặc cho điểm vùng khi gắng sức chỉ ra có bất thường nhiều phân khu mạch vành.

6. Dãn thất trái liên quan gắng sức.

7. Rối loạn vận động vùng > 2 vùng hoặc ≥ 2 giường mạch vành.

8. Rối loạn vận động vùng xuất hiện tại liều thấp dobutamine (≤ 10 microgram/kg/phút) hoặc tại tần số tim thấp (< 120 l/p).

9. Điểm vôi hóa MV > 400 đơn vị Agatston.

10. Bệnh mạch vành tắc nghẽn nhiều nhánh (hẹp ≥ 70%) hoặc hẹp thân chung (≥ 50%) trên MSCT mạch vành.

3.TRIỆU CHỨNG HIỆN TẠI CỦA BN NHƯ THẾ NÀO?

TẠI SAO CẦN TRẢ LỜI CÂU HỎI NÀY?

Như các phân tích trên, độ nặng của triệu chứng đau ngực có thể ảnh hưởng trên quyết định chiến lược tiếp cận BN. Một BN bị ĐTN điển hình cường độ nặng (≥ CCS3), có khả năng bệnh trước test cao (> 85%) có thể xem xét CMV luôn mà không qua thực hiện tets không xâm nhập, đặc biệt khi đáp ứng kém với điều trị nội. Ngoài ra đau ngực còn là thang đo để đánh giá đáp ứng với điều trị hiện tại. Khi bệnh nhân đã được điều trị nội khoa tối ưu mà vẫn còn đau ngực nên xem xét điều trị tái thông để cải thiện triệu chứng. Vậy như thế nào là điều trị nội khoa tối ưu? Theo định nghĩa từ khuyến cáo ACC-AHA 2012 hoặc ESC 2013 là khi chúng ta đã dùng đầy đủ điều trị nội khoa theo hướng dẫn và đã dùng kết hợp ≥ 3 thuốc có tác dụng dài chống ĐTN (theo sơ đồ trong khuyến cáo) mà BN vẫn còn đau ngực (các nghiên cứu trước đây thường dùng tiêu chuẩn ≥ 2 thuốc chống ĐTN mà BN vẫn còn ĐTN ≥ CCS2).

TRẢ LỜI CÂU HỎI NÀY NHƯ THẾ NÀO?

Triệu chứng đau ngực của BN sẽ được lượng giá bằng thang đo về độ nặng ĐTN của hội tim mạch Canada (CCS – Canadian Cardiovascular Society). Phân độ này đơn giản, được sử dụng nhiều trong các nghiên cứu trước đây và trong thực hành lâm sàng hằng ngày. Khuyến cáo ACC-AHA 2012 và ESC 2013 vẫn tiếp tục khuyến cáo dùng thang đo độ nặng ĐTN này (4),(7)(bảng 12 )

Bảng 12: Phân loại độ nặng ĐTN theo CCS

Độ nặng	Mô tả
CCS1	Hoạt động bình thường không gây ĐTNnhư đi bộ hoặc leo lầu. ĐTN xảy ra khi gắng sức cường độ mạnh hoặc nhanh hoặc kéo dài
CCS2	Giới hạn nhẹ hoạt động thường ngày. ĐTN khi đi bộ hoặc leo lầu nhanh, sau ăn, gió hoặc thời tiết lạnh hoặc stress. Không ĐTN khi đi hơn 200m hoặc leo hơn 1 lầu trong điều kiện và tốc độ bình thường
CCS3	Giới hạn đáng kể các hoạt động thể lực bình thường: ĐTN khi đi 100-200 m hoặc leo 1 lầu trong điều kiện và tốc độ bình thường
CCS4	Các hoạt động thể lực bình thường đều gây ĐTN, khi làm việc nhẹ, gắng sức nhẹ

Có 3 điểm trên lâm sàng chúng ta cần nhớ:

· BN sẽ ở phân lớp CCS mà bị giới hạn tối đa triệu chứng mặc dù triệu chứng này có thể tốt hơn vào những ngày khác.

· Đau ngực khi nghỉ như trong co thắt mạch vành là kèm thêm hay chồng lên trên ĐTN trước đây của BN nó có thể xảy ra ở cả 4 phân độ CCS.

· Ngưỡng đau ngực CCS3 là mốc quan trọng cho một số quyết định lâm sàng. Ngưỡng này có đặc điểm: ĐTN khi đi 100-200 m hoặc leo 1 lầu trong điều kiện và tốc độ bình thường.

KẾT LUẬN

Trong thực hành lâm sàng, chẩn đoán BTTMCB đôi khi còn lạm dụng hoặc còn chưa được đầy đủ trước khi chúng ta khởi động điều trị. BN lớn tuổi, nhiều bệnh phối hợp hoặc các trường hợp khó như BTTMCB không tắc nghẽnlà 1 thách thức trong thực hành lâm sàng. Đã có khá nhiều khuyến cáo cập nhật về vấn đề này cho đến thời điểm hiện tại từ các hiệp hội uy tín trên thế giới như ACC-AHA, ESC, CCS… Tuy đa phần là giống nhau nhưng vẫn còn đó một số điểm chưa tương đồng. Lấy BN làm trung tâm, trong tiếp cận chẩn đoán chúng ta cần phân loại BN và cá thể hóa cho phù hợp với điều kiện thực tế. Điều này càng có ý nghĩa, khi mà nước ta còn nghèo một số trường hợp không thể đi đến tận cùng trong tiếp cận chẩn đoán và điều trị. Y học ngày càng tiến bộ, kết quả từ các nghiên cứu sẽ liên tục bổ sung kiến thức mới và các hiệp hội trên thế giới cũng sẽ xuất bản nhiều khuyến cáo cập nhật nhằm làm thay đổi cục diện chẩn đoán và điều trị. Là 1 người BS trong thực hành lâm sàng, lựa chọn tiếp cận theo khuyến cáo nào chúng ta có quyền chủ động, tuy nhiên trên cơ sở cần phải so sánh, phải suy xét thật kỹđể rút ra chiến lược thực hành tối ưu nhấtphù hợp với lợi ích người bệnh.

Cuối cùng, sơ đồ tóm tắt sau giúp chúng ta nhìn lại toàn thể cách tiếp cận chẩn đoán BTTMCBtrên lâm sàng:

TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH:

1. David A. Morrow, W. E. B. (2012), “Stable Ischemic Heart Disease”, Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 1210-1258. 2. David B.Pryor, F. E. H. (1983), “Estimating the Likelihood of Significant Coronary Artery Disease”, The American Journal of Medicine, 75, 771-780. 3. Fihn SD, B. J., Alexander KP, (2014), “ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS Focused Update of the Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines”, J Am Coll Cardiol 4. Fihn SD, G. J., Abrams J, (2012), “ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association task force on practice guidelines”, Circulation, 126, e354. 5. Francesco Radico, V. C. (2014), “Angina Pectoris and Myocardial Ischemia in the Absence of Obstructive Coronary Artery Disease”, JAmColl Cardiol Intv 2014, January 3, 1-10. 6. G.B. John Mancini , M. G. G. (2014), “Canadian Cardiovascular Society Guideline for the Diagnosis and Management of Stable Ischemic Heart Diseases”, Cannadian journal of cardiology, May 22, 1-57. 7. Gilles Montalescot, U. S. (2013), “ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease”, European Heart Journal, 34, 2949-3003. 8. Manesh R. Patel, S. R. B. (2012), “ACCF/SCAI/AATS/AHA/ASE/ASNC/HFSA/HRS/SCCM/SCCT/SCMR/STS 2012 Appropriate Use Criteria for Diagnostic Catheterization”, J Am Coll Cardiol, 59, 1-33. 9. StephanWindecker, P. K. (2014), “ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization”, European Heart Journal, August 29, 1-100. 10. Tessa S.S. Genders, E. W. S. (2011), “A clinical prediction rule for the diagnosis of coronary artery disease: validation, updating, and extension”, European Heart Journal, March 2, 1-15. 11. Wolk MJ, B. S., Doherty JU, (2014), “ACCF/AHA/ASE/ASNC/HFSA/HRS/SCAI/SCCT/SCMR/STS 2013 multimodality appropriate use criteria for the detection and risk assessment of stable ischemic heart disease: a report of the American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force”, J Am Coll Cardiol 63, 380.