Chẩn đoán Và điều Trị Rò Tiêu Hóa

:Rò tiêu hóa (RTH) là sự lưu thông bất thường giữa ống tiêu hóa và da, hay giữa một tạng của ống tiêu hóa với một khoang trong cơ thể hoặc thuộc hai tạng của ống tiêu hóa. Qua con đường thông thương này dịch tiêu hóa qua lại và có thể tồn tại những ổ áp x e trong ổ bụng dẫn tới tình trạng nhiễm khuẩn nặng nề với tỉ lệ tử vong cao (10-20%).

 

1.     ĐỊNH NGHĨA:Rò tiêu hóa (RTH) là sự lưu thông bất thường giữa ống tiêu hóa và da, hay giữa một tạng của ống tiêu hóa với một khoang trong cơ thể hoặc thuộc hai tạng của ống tiêu hóa. Qua con đường thông thương này dịch tiêu hóa qua lại và có thể tồn tại những ổ áp x e trong ổ bụng dẫn tới tình trạng nhiễm khuẩn nặng nề với tỉ lệ tử vong cao (10-20%). 2.     NGUYÊN NHÂN

Khá phức tạp, 75 tới 85% các trường hợp là biến chứng sau phẫu thuật. 15-25% các trường hợp còn lại là rò tự phát. Trong phạm vi bài này chúng tôi chỉ đề cập tới rò tiêu hóa sau phẫu thuật. Rò tiêu hóa sau mổ tùy thuộc nhiều yếu tố như tình trạng bệnh lý và cấu trúc giải phẫu, sinh lý của các cơ quan.+ Những phẫu thuật thường dễ tạo nên tình trạng rò là phẫu thuật bệnh lý viêm ruột (inflammatory bowel diseases), ung thư hoặc gỡ dính ruột. Trong đó các bệnh lý như ung thư thực quản, trực tràng, đầu tụy có tỉ lệ xì rò miệng nối sau mổ thường gặp hơn các bệnh lý ở dạ dày, ruột non do đặc điểm giải phẫu, sinh lí và bệnh lý riêng.+ Các phẫu thuật cấp cứu như vỡ tá tụy, tỉ lệ rò tiêu hóa sau mổ thường cao, còn do cấu trúc giải phẫu khung tá tràng luôn có áp lực lớn vì lượng dịch tiết ra từ dạ dày, tá tràng, dịch mật, dịch tụy và xự hoạt hóa của các men tụy, đặc biệt là khi bệnh nhân được xử trí muộn sau 24 giờ khi đã có viêm phúc mạc. Những biến chứng trên thường xảy ra khi bệnh nhân không được chuẩn bị tốt, phẫu thuật cấp cứu, hoặc bệnh nhân được xạ trị trước đó, tình trạng bệnh nhân già có các bệnh lý tim phổi, tiểu đường mạn tính. Tình trạng dinh dưỡng kém đóng vai trò chính trong việc miệng nối tiêu hóa không lành và đáp ứng không đủ của cơ thể đến tình trạng viêm nhiễm sau mổ. Ngoài ra, kỹ thuật phẫu tích, khâu nối và kinh nghiệm của phẫu thuật viên và các phương tiện như kim, chỉ phẫu thuật góp phần quan trọng trong sự lành vết thương cũng như biến chứng rò tiêu hóa.Nguyên nhân gây biến chứng và tử vong do xì rò đường tiêu hóaBa biến chứng kinh điển thường gặp trong rò tiêu hóa: rối loạn điện giải, suy dinh dưỡng, và nhiễm khuẩn luôn đi liền với nhau như một vòng xoắn bệnh lý. Tần suất của những biến chứng trên liên quan trực tiếp đến cung lượng rò. Những phân loại rò tiêu hóa chủ yếu dựa trên: rò cung lượng thấp dưới 200ml/24 giờ, rò cung lượng vừa từ 200-500ml/24 giờ, và rò cung lượng cao trên 500ml/24 giờ. Mặc dầu tỉ lệ lành tự nhiên không liên quan rõ ràng đến cung lượng rò, nhưng rò cung lượng vừa và cao thường liên quan đến rò ruột non.Rối loạn điện giải (xác định trong vòng 48 giờ) xác định bằng việc theo dõi khí máu động mạch và nồng độ điện giải trong huyết tương. Những chất điện giải thường bị rối loạn là Natri, Kali, Magne và Phosphate trong những trường hợp nuôi ăn tĩnh mạch hoàn toàn.Suy dinh dưỡng thường liên quan đến cung lượng rò. Nhiễm khuẩn và suy dinh dưỡng thường gặp trong rò cung lượng cao. Rõ ràng, khi tình trạng nhiễm khuẩn không được khống chế, thì cho dù cung cấp đầy đủ dinh dưỡng vẫn không cải thiện tình trạng suy dinh dưỡng. Khi đã khống chế được tình trạng nhiễm khuẩn, tức đã có thể hình thành các ổ nhiễm khuẫn kín (áp xe), cần tiếp tục chụp CT scan hoặc MRI để xác định. Cần dẫn lưu các ổ áp xe này mới giải quyết được tình trạng nhiễm khuẩn. Phẫu thuật thám sát, gỡ dính toàn bộ ruột, tái lập lưu thông và dẫn lưu các ổ áp xe, phẫu thuật này được gọi là “sự tái lập chức năng” (refunctionalization) bởi tác giả Welch, nguyên thủy với mục đích tái lập lưu thông tiêu hóa và hấp thu dinh dưỡng. Nhưng hiện nay, dinh dưỡng có thể được cung cấp qua nhiều cách, nên mục đích của phẫu thuật trên là tái lập lưu thông và dẫn lưu áp xe.3.     PHÂN LOẠI RÒHiện nay vẫn chưa có sự thống nhất về phân loại rò tiêu hóa. Tuy nhiên khi dựa vào đặc điểm lâm sàng và thương tổn có thể phân ra:+ Rò bên và rò tận.+ Rò tiêu hóa cao, rò tiêu hóa thấp+ Rò theo cơ quan tổn thương: rò miệng nối thực quản, dạ dày, tá tràng, rò tụy, rò đại trực tràng.a.Rò bênĐó là loại rò mà sự lưu thông các chất trong lòng ống tiêu hóa ở dưới tổn thương vẫn còn liên tục. Tỉ lệ điều trị bảo tồn thành công cao do bệnh nhân vẫn hấp thu một phần dịch tiêu hóa và lưu lượng rò giảm dần theo thời gian khi đường rò bít dần lại.b.Rò tậnLà loại rò mà lựơng dịch tiêu hóa hầu như không lưu thông theo đường tiêu hóa tự nhiên mà rò gần hoàn toàn ra da hay vào trong khoang bụng. Thường gặp khi bục hoàn toàn miệng nối, hay có tắc nghẽn ở dưới tổn thương. Với loại rò này, điều tri bảo tồn thường thất bại. Phẫu thuật tái lập lưu thông là bắt buộc. Vấn đề quan trọng là chọn thời điểm can thiệp phẫu thuật hợp lý nhất đảm bảo sự liền vết thương.4.     ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ BỆNH CỦA ỐNG TIÊU HÓA VÀ KHOANG PHÚC MẠC LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH LÝ RTHa.bKhoang phúc mạcVới diện tích hơn 1,7m2, chia làm nhiều khoang: dưới hoành, dưới gan (Morison), hố lách, tiểu khung… Giữa nhiều chức năng quan trọng trong đó là trao đổi chất, nước và điện giải, trung bình 300-500ml/giờ… Nhưng vì là khoang ảo và chia làm nhiều khoang riêng biệt, làm điều kiện hình thành các ổ áp xe và là giảm tác dụng của các loại kháng sinh toàn thân trong điều trị áp xe ổ bụng.b.Thực quảnCó vị trí giải phẫu phức tạp và liên quan nhiều đến những vùng quan trọng như trung thất, khoang màng phổi, nên khi có xì rò xảy ra sẽ trở nên vô cùng nguy hiểm với tỉ lệ tử vong rất cao (40-50%). Trung bình 1 ngày thực quản tiếp nhận 1500ml dịch nước bọt có đặc tính phá hủy protein cao, nhưng có thể xem là sạch nhất trên đường tiêu hóa với khoảng 103 vi khuẩn/ml.c.Dạ dàyĐược xem là nơi thực hiện quá trình tiêu hóa quan trọng, tiết ra trung bình 2500ml dịch vị / ngày. Dịch dạ dày có tính acid cao nên gây phá hủy mô xung quanh mạnh. Rò dạ dày là loại rò rất ít lành tự nhiên.d.Tá tràngLà nơi dịch tụy và mật đổ vào, trung bình khoảng 500ml dịch mật và 1500ml dịch tụy/ ngày. Cộng với lượng dịch phía trên, tổng lượng dịch đi ngang tá tràng rất lớn khoảng 6 lít / ngày nên rò tá tràng có cung lượng cao và tính phá hủy mô rất cao do đặc tính kiềm của dịch này.e.Đại trực tràngThường dịch rò là phân có hàm lượng vi khuẩn rất cao và có nhiều loại vi khuẩn hiếu khí, kị khí (400-500 loại), rất dễ gây nhiễm khuẩn ổ bụng và dẫn tới tử vong nếu không được xử trí kịp thời.5.     CHẨN ĐOÁN RÒ TIÊU HÓAa.     Cơ năng:-         Tiền sử: Mổ cấp cứu hay mổ phiên về bệnh lý tiêu hóa, bệnh lý ổ bụng-         Có dịch tiêu hóa chảy ra trên thành bụng: Tại vết mổ, chân dẫn lưu.-         Đau vết mổb.     Toàn thân:-         Thể trạng suy kiệt, gầy sút.-         Hội chứng nhiễm trùng: Sốt cao, môi khô, lưỡi bẩn…c.      Thực thể:-         Vết mổ nhiễm trùng, viêm tấy đỏ, chảy dịch.-         Chân dẫn lưu: Ướt, dịch tiêu hóa chảy ra.-         Đánh giá cung lượng dịch rò:

o   thấp o   vừa 200ml-500ml/24 giờo   cao > 500 ml/ 24 giờ

-         Sờ thấy các khối, ấn đau, gõ đục nếu có abces tồn dư kèm theo.-         Thăm trực tràng- âm đạo: Túi cùng phồng, đau nếu có dịch tự do ổ bụngd.     Cận lâm sàng:-         Siêu âm và CT Scanner để đánh giá tình trạng tụ dịch trong ổ bụng.-         Nội soi ống tiêu hóa.-         XQ để đánh giá tình trạng rò có thể cho bệnh nhân uống chất xanh metylen và chụp Xq khi cho bệnh nhân uống thuốc cản quang tan trong nước. 

6.     NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ RÒ TIÊU HÓATrong thập niên 60 rò tiêu hóa sau mổ thường có biến chứng nặng nề và tử vong cao. Quan điểm ở thời kỳ này là phẫu thuật sớm để phục hồi lại lưu thông tiêu hóa với hy vọng giải quyết được tình trạng nhiễm khuẩn và suy dinh dưỡng sớm cho bệnh nhân. Tuy nhiên chiến lược này đã phá sản vì tỉ lệ thất bại quá cao tới 80% các trường hợp được can thiệp sớm. Tỉ lệ tử vong đạt tới 40 đến 60%. Ở thhời kỳ sau đó, với hiểu biết sâu sắc về sinh lý bệnh và dinh dưỡng cùng với sư ra đời hàng loạt các kháng sinh mạnh hơn và chất nuôi dưỡng tốt hơn, chủ trương điều trị bảo tồn đã làm giảm tỉ lệ tử vong và biến chứng RTH. Phẫu thuật chỉ đặt ra khi điều trị bảo tồn thất bại. Thời điểm can thiệp phẫu thuật cũng được xem xét sao cho phù hợp với từng loại phẫu thuật. Vấn đề quan trọng nhất là phải đảm bảo dinh dưỡng và kiểm soát nhiễm khuẩn trước khi phẫu thuật ở mức độ chấp nhận được. Nhiều tác giả khuyến cáo nên phẫu thuật nếu điều trị bảo tồn sau 4 tới 6 tuần thất bại. Kháng sinh và dinh dưỡng chỉ có tác dụng đầy đủ khi các ổ áp xe được dẫn lưu tốt. Nên sử dụng các loại kháng sinh có khả năng thẩm thấu vào trong ổ áp xe tốt như: Dalacin C,…Invanza. Xử trí một bệnh nhân rò tiêu hóa được chia làm 5 thì:1.      Ổn định tình trạng toàn thân2.      Đánh giá tình trạng rò3.      Quyết định4.      Hướng xử trí cụ thể5.      Lành bệnhThì 1 : Xác định rò tiêu hóa và bình ổn tình trạng toàn thân.Hồi sứcKhi tình trạng rò được xác định, bệnh nhân thường đã trãi qua giai đoạn 5-6 ngày sau phẫu thuật, với triệu chứng sốt, liệt ruột. Thông thường thì vết thương áp xe đã được dẫn lưu. Khi tình trạng rò được xác định, hồi sức cơ bản cần thực hiện: bồi hoàn nước điện giải với ít nhất 3-4 lit, tình trạng thiếu máu cũng cần được điều chỉnh với truyền hồng cầu lắng.Cung cấp dinh dưỡng.Khi đã được xác định rò tiêu hóa, thường bệnh nhân phải nhịn thêm 1-2 ngày cho những xét nghiệm và chẩn đoán cộng thêm 5-6 ngày nhịnăn sau mổ, điều này sẽ ảnh hưởng đến chỉ số khối cơ thể, trung bình mất 300-500g/24 giờ. Theo lý thuyết, những yếu tố thuận lợi của việc nuôi ăn qua đường tiêu hóa như đảm bảo tính toàn vẹn của niêm mạc ruột và đáp ứng miễn dịch.Lành đường rò tự nhiên bởi chăm sóc lâm sàng và cung cấp dinh dưỡng đầy đủ. Đạm cung cấp ít nhất 1,5g/kg. với mục tiêu hướng đến cân bằng nitrogen (+). Bệnh nhân cân được theo dõi nitrogen urea trong máu (BUN) và tình trạng tri giác ( đặc biệt trên những bệnh nhân có suy chức năng gan – thận ). Năng lượng cung cấp hằng ngày khoảng 35kcal/kg và không quên bổ sung vitamins A, B, C, D và E hằng ngày và các yếu tố vi lượng. Kẽm phải được quan tâm bổ xung (tracutil) giúp sự lành vết thương được nhanh hơn.Nếu bệnh nhân có đặt ống nuôi ăn ở hỗng tràng thi nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa là tốt nhất. Trong thời gian gần đây chúng tôi chủ trương lấy lại dịch tiêu hóa rò với những trường hợp rò tiêu hóa cao truyền tươi lại cho bệnh nhân qua ống nuôi ăn hỗng tràng ngay trong ngày cho kết quả tốt hết sức ngạc nhiên. Bệnh nhân ít bị rối loạn điện giải và dinh dưỡng hơn những bệnh nhân được nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn.Dẫn lưu dịch rò và chăm sóc da quanh vị trí rò.Vai trò của ống thông mũi dạ dày rất kém, nên khi cần thiết cần mở dạ dày hoặc hổng tràng nhằm dẫn lưu dịch tiêu hóa, giúp giảm cung lượng rò và có thể nuôi ăn hay truyền lại dịch tiêu hóa như nói ở trên. Có một số trường hợp bệnh nhân quá suy kiệt không thể phẫu thuật lớn được thì can thiệp tối thiểu đặt ống Jejunostomy là cứu cánh cho bệnh nhân. Chỉ khi dinh dưỡng tốt thì đường rò mới có thể lành được.Dịch rò cần được hút liên tục hoặc ngắt quảng nhằm bảo vệ da và vết mổ. Áp dụng kĩ thuật hút trên gạc để giữ vết mổ sạch.Chăm sóc da quanh chổ rò có vai trò hết sức quan trọng. Vì dịch rò tiêu hóa có tính oxy hóa mạnh gây phá hủy da xung quanh rất nhiều. Nên sử dụng oxide kẽm hay nhôm bôi lên da cạnh lỗ rò.Kháng thụ thể H2, ức chế bơm proton và Somatostatin.Mặc dầu trên lý thuyết cho thấy kháng thụ thể h2 và ức chế bơm proton giúp làm giảm tiết dịch dạ dày nhưng không làm giảm dịch rò.Somatostatin trên lý thuyết giữa vai trò làm liền lỗ rò. Những nghiên cứu gần đây khi so sánh giữa phối hợp nuôi ăn tĩnh mạch và Somatostatin và nuôi ăn tĩnh mạch đơn thuần trong lành đường rò cho thấy somatostatin có vai trò làm tăng tỉ lệ lành tự nhiên trong rò tiêu hóa.Thì 2: Đánh giá đường rò.Việc đánh giá đường rò thường được thực hiện vào ngày thứ 7-10 khi đường rò đã hình thành và ổn định. Chụp đường rò với thuốc cản quang tan trong nước giúp xác định một số tình trạng sau (hình 2):+ Sự mất liêc tục của đường tiêu hóa (A)+ Ổ áp xe (B)+ Tắc đầu ruột xa (C)+ Dính và hẹp (D)Thông thường chụp Xquang đường rò với thuốc cản quang ít có tác dụng, siêu âm và CT scan có vai trò quan trọng trong xác định ổ áp xe chưa được dẫn lưu. Khi so sánh hai phương tiện này trong việc phát hiện áp xe trong mổ bụng, có sự khác biệt về độ nhạy và đặc hiệu tùy vào vị trí ổ áp xe, minh họa qua hình 1. Thì 3: Quyết định.Những yếu có tiên lượng đường rò có thể lành tự nhiên

Yếu tố	Lành tự nhiên	Không lành tự nhiên
Vị trí	Thực quản, mỏm tá tràng, mật tụy, hổng tràng	Dạ dày, rò bên tá tràng, góc treitz, hồi tràng
Tình trạng dinh dưỡng	Tốt	Kém
Nhiễm khuẩn	Không	Có
Nguyên nhân	Viêm ruột thừa, viêm túi thừa, hậu phẫu	Bệnh Crohn’s, ung thư, xạ trị, vật lạ
Tình trạng ruột	Liền mô tốt, lỗ rò nhỏ, không áp xe, không bệnh lý kèm theo	Bục hoàn toàn, tắc nghẽn đầu xa, áp xe, đang có bệnh kèm theo
Khác	Ruột có chu vi trên 2cm và lỗ thủng dưới 1cm2	Biều mô hóa đường rò và có vật lạ

 

Thì 4: xác định hướng điều trị hoặc phẫu thuật.Nếu sau 4-5 tuần điều trị nội khoa tích cực, đường rò không lành tự nhiên, cần tiến hành phẫu thuật. Giải phòng toàn bộ ruột từ góc Treitz.Đóng thành bụng sau phẫu thuật là vấn đề khó khăn, vì một số bệnh nhân thành bụng bị phá hủy do rò gây ra. Tùy từng loại rò mà có phương pháp phẫu thuật thích hợp, có thể 1 thì hoặc nhiều thì.Thì 5: lành bệnh.Trong giai đoạn này, vấn đế quan trọng là giúp bệnh nhân trở lại thói quen ăn uống cũ. Vì có những bệnh nhân đã không ăn gì trong suốt 2-3 tháng.b. PHÒNG NGỪAĐể giảm biến chứng xì rò khi khâu nối ống tiêu hóa, cần chuẩn bị tốt bệnh nhân trước mổ và có kỹ thuật tốt.Mổ cấp cứuNếu bệnh nhân được tiến hành phẫu thuật cấp cứu, cần đảm bảo tình trạng cân bằng nước - điện giải và tuần hoàn cùng với việc sử dụng kháng sinh phù hợp. Cần tránh những giai đoạn tụt huyết áp sau phẫu thuật nhằm đảm bảo sự cung cấp oxy cho sự lành miệng nối. Đã có nhiều bằng chứng cho rằng ngay cả trong những phẫu thuật sạch, kháng sinh sẽ làm giảm tần suất xì miệng nối và phòng chống nhiễm khuẩn và áp xe trong bụng, những yếu tố làm miệng nối không liền được.Mổ chương trìnhTrong những phẫu thuật chương trình, việc phòng ngừa hết sức hiệu quả. Bước quan trọng nhất trong phòng ngừa xì rò miệng nối là đảm bào tình trạng dinh dưỡng đầy đủ. Theo một số nghiên cứu độc lập gần đây, có thể xác định nhóm những bệnh nhân nguy cơ. Những đặc điểm của nhóm này bao gồm các yếu tố sau :+ Giảm cân từ 10 – 50% cân nặng cơ thể trong 3-4 tuần.+ Albumin trong máu dưới 3,0g/dL+ Nồng độ Transferrin dưới 220mg/dLChính vì vậy khi chỉ định can thiệp phẫu thuật, các xét nghiệm albumin, Transferin là bắt buộc: Albumin> 3,5g%, Transerin > 220 mg/l.Cách thứ ba trong phòng ngừa xì rò miệng nối là chuẩn bị ruột tốt. Chuẩn bị về cơ học có vai trò quan trọng nhất; sử những dạng kháng sinh không hấp thu tại đường tiêu hóa cũng giữ vai trò quan trọng. Người ta cho rằng việc sử dụng kháng sinh đường toàn thân đã làm lu mờ vai trò của kháng sinh trong lòng ruột, bởi vì tỉ lệ xì rò miệng nối, áp xe và nhiễm khuẩn không giảm khi sử dụng kháng sinh trong lòng ruột. Trong thực hành, việc chuẩn bị ruột cơ học và kháng sinh toàn thân là đủ cho công tác dự phòngTÀI LIỆU THAM KHẢO1. Berry SM, Fischer JE. Biliary and gastrointestinal fistulas. In Zinner MJ, Schwartz SI, Ellis HE,editors: Maingot’s abdominal operations, 19972. Fischer JE. The pathophysiolosy of enterocutaneous fistulas. World j Surg 1983;7: 446-503.Galland RB, Spencer J. Radiation –induced gastrointestinal fistulea. Ann R Coll Surg, 1986;68:5-74. Nguyễn Hữu Toản. Liệu pháp dinh dưỡng trong điều trị rò ống tiêu hóa. Y học thành phố Hồ Chí Minh, chuyên đề bệnh lý và chấn thương Tá-Tụy, 79-84 , phụ bản số 3, 2004: 9-145. Thompson SK., Chang EY. Clinical review: Healing in gastrointestinal anastomoses. IMicrosurgery 26:131–136, 2006.6. Nguyễn Minh Hải, Đỗ Trọng Khanh. Tổng quan về rò tiêu hóa. BV Chợ Rẫy. 2008. Internet.