Đại Cương Về Gãy Xương – Bài Giảng ĐHYD TPHCM

1. ĐỊNH NGHĨA

Gãy xương là sự phá hủy đột ngột các cấu trúc bên trong của xương do nguyên nhân cơ học.

Cấc cấu trúc bao gồm:

a. Các cấu trúc chính của xương:

– Màng xương và hệ thống các mạch máu của màng xương.

– Xương (xương cứng và xương xốp).

– Ống tủy (tủy xương, hệ thống mạch máu trong ống tủy).

b. Các mô mềm bao quanh xương: Chủ yếu là các cơ là nguồn cung cấp mạch máu màng xương.

Từ định nghĩa đầy đủ trên chúng ta có thể giải thích được:

– Các tổn thương giải phẫu các thành phần kể trên có ảnh hưởng đến tiến triển liền xương.

– Các biến chứng do gãy xương gây ra.

2. NGUYÊN NHÂN

Tuyệt đại đa số các gãy xương thường ngày là gãy xương chấn thương. Nguyên nhân là lực bên ngoài tác động lên xương lành mạnh bình thường. Lực gây chấn thương (gọi là tác nhân gây chấn thương) có thể tạo ra:

– Gãy xương trực tiếp nếu nơi gãy ở chính ngay nơi điểm đặt của tác nhân gây chấn thương. Thí dụ: xe cán qua đùi gây gãy xương đùi, ngã chống gót chân xuống đất gây gãy xương gót.

– Gãy xương gián tiếp nếu nơi gãy xương ở xa điểm đặt của tác nhân gây chấn thương. Thí dụ: gãy xương do tác nhân gây uốn bẻ kiểu đòn bẩy, gãy xương do bị vặn xoắn. Cũng có khi nguyên nhân làm gãy xương là lực giằng kéo gây ra mẻ xương. Có hai kiểu gây ra giằng kéo:

+ Tác nhân gây chấn thương bên ngoài tác động làm cho cơ căng thẳng ra và co kéo mạnh làm mẻ xương nơi bám tận của gân. Đó là trường hợp mẻ xương mỏm khuỷu nơi bám tận của cơ ba đầu cánh tay.

+ Tác nhân gây chấn thương bên ngoài làm căng quá mức dây chằng và chính dây chằng căng thẳng đã giằng mẻ xương ở nơi bám tận của dây chằng. Đó là trường hợp mẻ xương nơi bám của dây chằng bên chày của khớp gối.

3. CƠ CHẾ VÀ CÁC LOẠI ĐƯỜNG GÃY

Tác nhân gây gãy xương và phản ứng của cơ vùng chi gãy xương tạo nên cơ chế gãy xương, về qui tắc chung mỗi loại cơ chế đều tạo ra một loại đường gãy điển hình:

– Cơ chế trực tiếp gây tác động uốn bẻ thường tạo ra đường gãy ngang (nghĩa là thẳng góc với trục dọc của thân xương).

– Cơ chế ưỡn bẻ gián tiếp (kiểu đòn bẩy) thường gây ra đường gãy chéo.

– Cơ chế vặn xoắn, tạo ra đường gãy xoắn.

– Cơ chế ép, đồn nén có thể gây gãy nát hoặc làm lún xương.

– Vừa cơ chế uốn bẻ, vặn xoắn và đồn nén sẽ gây ra gãy xoắn có mảnh gãy thứ ba hình chêm (hình 1.1).

4. ẢNH HƯỞNG CỦA GIỚI TÍNH VÀ TUỔI TÁC ĐẾN LOẠI GÃY XƯƠNG

Nói chung cả hai giới nam và nữ và mọi lứa tuổi đều bị gãy xương chấn thương như nhau. Song do sự phát triển của bộ xương có một vài khác biệt theo lứa tuổi, nên có một số loại gãy xương đặc thù:

4.1. Ở trẻ em

Ở trẻ em, bộ xương đang tăng trưởng, màng xương dầy nên có thể gặp các loại gãy xương sau đây ở thân xương:

– Gãy xương cành tươi (fracture en bois vert).

– Gãy xương cong tạo hình (traumatic bowing, fracture plastique).

Ở đầu xương còn sụn tiếp hợp nên cũng chỉ ở trẻ em mới thấy loại “bong sụn tiếp hợp” (xem bài gãy xương ở trẻ em).

4.2. Ở người già

Ở người già, có trạng thái loãng xương, nên một số các xương xốp yếu dễ bị gãy xương dù chấn thương rất nhẹ:

– Lún đốt sống (còng lưng ở người già)

– Gãy cổ xương đùi, cổ phẫu thuật xương cánh tay, gãy đầu dưới xương quay,…

4.3. Ở giới nữ

Ở giới nữ, từ sau tuổi mãn kinh: sự loãng xương xuất hiện sớm hơn (so với nam giới cùng lứa tuổi) do đó gặp gãy xương nhiều hơn.

5. CÁC HÌNH THỨC GÃY XƯƠNG

5.1. Gãy không hoàn toàn (gãy thân xương hầu hết ở trẻ em)

a. Gãy cong tạo hình

b. Gãy phình vỏ xương cứng

c. Gãy cành tươi

5.2. Gãy hoàn toàn

a. Gãy xương giản đơn (làm 2 đoạn)

b. Gãy xương hai tầng

c. Gãy nhiều mảnh (có mảnh thứ ba, gãy nát).

5.3. Các kiểu gãy đặc biệt

a. Gãy có gài

b. Gãy lún mất xương (depression)

c. Gãy nén ép (compression)

d. Gãy vùng sụn tiếp hợp ở trẻ em

6. CÁC THỂ DI LỆCH ĐIỂN HÌNH CỦA GÃY XƯƠNG

Các đoạn xương gãy có thể nằm yên ở vị trí cũ, ta gọi là gãy xương không có di lệch. Song không ít các trường họp gãy xương sẽ bị di chuyển, ta gọi là gãy xương có di lệch. Có thể phân biệt 5 thể di lệch sau đây:

6.1. Di lệch sang bên

Đoạn gãy di lệch thẳng góc với trục dọc của xương.

6.2. Di lệch dọc trục chồng ngắn

Các đoạn gãy di lệch dọc theo trục xương tiến sát lại nhau. Gọi tắt là di lệch chồng.

6.3. Di lệch dọc trục xa nhau

Các đoạn gãy di lệch dọc trục rời xa nhau. Gọi tắt là di lệch xa.

6.4. Di lệch gấp góc

Trục hai đoạn gãy tạo nên một góc (thường tính bằng góc nhọn).

6.5. Di lệch xoay

Đoạn gãy xa di lệch xoay quanh trục dọc của xương.

Một gãy xương có thể có một hoặc nhiều thể di lệch (nhiều nhất là 4). Khi mô tả di lệch thì qui ước nói sự di lệch của đoạn gãy xa.

7. TÁC ĐỘNG CỦA XƯƠNG GÃY ĐẾN VÙNG BỊ THƯƠNG TÍCH VÀ TOÀN THÂN

Khi có gãy xương chỉ biết nhìn vào phim X quang để đánh giá tổn thương xương không thôi là một sự sai lầm nghiêm trọng. Tác nhân bên ngoài làm gãy được xương cũng như sự di lệch của các đoạn xương gãy tạo thêm chấn thương bên trong sẽ ảnh hưởng đến tất cả các mô khác chung quanh nơi xương gãy ở các mức độ nhất định.

7.1. Tác động lên các mạch máu

Ở bất kỳ một gãy xương nào các mạch máu trong tủy xương, trong xương và ở vùng màng xương đều bị đứt. Ngoài ra lực chấn thương còn có thể gây chảy máu thêm các mô mềm chung quanh. Các chảy máu đó tạo nên máu tụ vùng gãy xương (gọi là ổ gãy). Nếu là các xương lớn bị gãy, sự chảy máu nhiều sẽ gây mất máu đáng kể và nạn nhân có thể bị choáng, (gãy kín không thấy máu chảy ra ngoài, nhưng lượng máu tụ trong ổ gãy không còn tham gia vào lưu thông tuần hoàn nên xem như đã mất).

Bảng dưới đây chỉ một thống kê của WLLENEGGER về mức độ chảy máu trong một sổ gãy xương lớn:

SỐ LƯỢNG MẤT MÁU (ml)
LOẠI XƯƠNG GÃY	SỐ BỆNH NHÂN	NGAY KHI GÃY XƯƠNG		BA NGÀY SAU
		Trung bình	Tối đa	Trung bình	Tối đa
Cắng chân	34	300	600	600	1400
Đùi	13	300	1000	1400	2400
Khung chậu	13	1700	2400	2500	4000

Gãy xương vừa có đứt mạch máu trong ống tủy vừa có giập tủy nên cũng có khả năng mỡ của tủy xương tràn vào trong máu gây hội chứng tắc mạch máu do mỡ (TMMDM). Hội chứng TMMDM do gãy xương chiếm gần 50% tổng số các TMMDM là một nguyên nhân khác có thể làm chết nạn nhân gãy xương.

Máu tụ vùng gãy xương nếu ít thì vài ngày sau chấn thương sẽ lan ra dưới da tạo nên dấu hiệu bầm tím muộn dưới da rồi hết dần. Nếu máu tụ lớn sẽ thấy sưng nề và bầm tím dưới da sớm, tạo lực căng đè ép gây cản trở lưu thông máu tại chỗ. Sưng nề quá nhiều có thể đe dọa gây hội chứng chèn ép khoang nặng hơn sẽ gây hoại tử đoạn chi nơi gãy xương, và có thể góp phần gây hội chứng rối loạn dinh dưỡng.

Chèn ép lưu thông máu do máu tụ cũng góp phần gây thiếu oxy máu tại vùng gãy xương, nếu thiếu đáng kể sẽ cản trở cơ thể chống nhiễm trùng nếu là gãy xương hở (xem thêm bài gãy xương hở). Nếu các mạch máu chính bị đứt hoặc thủng thì các nguy cơ nói trên càng lớn. (Có khi các mạch máu lớn chỉ bị các xương gãy di lệch chèn ép thì nắn sớm các di lệch là cách tốt nhất để tránh các biến chứng trầm trọng).

7.2. Tác động lên cơ xung quanh

Các cơ quanh vùng gãy xương có thể bị thương tích do tác nhân chấn thương. Ngoài ra sự phù nề gây chèn ép lưu thông máu có thể gây thiếu máu ở cơ và làm cho cơ bị hoại tử hoặc bị co rút cơ. Nếu xương gãy có di lệch chồng làm xương ngắn bớt đi thì các cơ chung quanh sẽ chùng ra và lâu dần sẽ tụ co ngắn lại. Bất kỳ một kích thích đau nào (xương gãy không được bất động, vận chuyển vội vã…) càng làm cho các cơ co ngắn thêm. Như vậy sự co cơ phản ứng này sẽ gây khó khăn cho điều trị kéo nắn các di lệch; để càng muộn sự co cơ càng nhiều thì kéo nắn càng khó. (Tốt nhất là nên kéo nắn cấp cứu sớm các gãy xương có di lệch gập góc và di lệch chồng ngắn, nhất là ở nạn nhân có các cơ to khỏe, khi các cơ chưa có phản ứng hoặc sự co cơ chưa mạnh).

7.3. Tác động lên các đây thần kinh xung quanh

Các dây thần kinh xung quanh ổ gãy có thể bị tổn thương do tác nhân trực tiếp hoặc gián tiếp do xương gãy di lệch va chạm. Thần kinh tổn thương có thể là rách bị đứt hoặc bị kéo căng quá mức.

Sự chèn gây thiếu máu cục bộ cũng có thể gầy các rối loạn về thần kinh. Trong trường hợp này nếu nhanh chóng giải phóng thần kinh khỏi bị chèn ép thì có thể tránh được tổn thương vĩnh viễn.

7.4. Tác động lên da

Nếu gãy xương có kèm theo tổn thương ở da do lực chấn thương từ bên ngoài gây ra hoặc do các đoạn xương gãy chọc thủng thì điều quan trọng là phải xác định xem da có còn che kín xương gãy không hay tổn thương da đã làm ỗ gãy thông với bên ngoài. Theo qui ước chỉ khi nào vết thương da làm ổ gãy xương thông với bên ngoài thì mới gọi là gãy xương hở và khi đó ổ gãy mới đe dọa nhiễm trùng. Nhiễm trùng gãy xương hở là một nhiễm trùng ngoại khoa

Tóm lại các biến chứng của gãy xương được chia thành hai nhóm:

A. Các biến chứng đe dọa tức thì tính mạng của nạn nhân, bao gồm:

1. Choáng chấn thương

2. Hội chứng tắc mạch máu do mỡ

B. Các biến chứng ảnh hưởng chủ yếu đến vùng chi bị chấn thương, bao gồm:

3. Hội chứng chèn ép khoang

4. Tổn thương các mạch máu lớn chính

5. Tổn thương thần kinh ngoại biên

6. Gãy xương hở vầ nhiễm trùng

7. Hội chứng rối loạn dinh dưỡng

8. PHÂN LOẠI GÃY XƯƠNG

Việc phân loại gãy xương dựa trên nhiều tiêu chuẩn, mỗi tiêu chuẩn mang một ý nghĩa riêng. Như vậy một trường hợp gãy xương cụ thể có thể được phân loại theo nhiều cách. Có thể kể ra đây một số tiêu chuẩn để phân loại:

8.1. Theo lâm sàng mức độ tổn thương mô mềm (Phân loại theo Oestem và Tscherne)

Về phương diện lâm sàng chia 2 loại gãy xương cơ bản:

– Gãy kín: gãy xương không có vết thương ngoài da hoặc có vết thương nhưng không thông vào ổ gãy (ổ máu tụ).

– Gãy hở: gãy xương có vết thương ngoài da và vết thương này thông vào ổ gãy.

Dựa vào mức độ tổn thương mô mềm mà người ta chia gãy kín và gãy hở thành nhiều loại:

A. ĐỐI VỚI GÃY XƯƠNG KÍN

Gồm 4 mức độ: (tiên lượng cần chú ý: chèn ép khoang).

1. Gãy xương kín độ 0: Gãy xương không có tổn thương mô mềm hoặc tổn thương nhẹ không đáng kể. Thường là các gãy xương gián tiếp, không di lệch hoặc ít di lệch.

2. Gãy xương kín độ I: Gãy xương có xây xát da nông hoặc do đoạn gãy gây chạm thương mô mềm. Xương gãy đơn giản hoặc mức độ trung bình.

3. Gãy xương kín độ II: Xây xát da sâu hoặc chạm thương da và cơ khu trú do chấn thương trực tiếp gây ra. Nếu có đe dọa hội chứng chèn ép khoang cũng xếp vào gãy xương độ II. Thường là các gãy xương do chấn thương trực tiếp, mức độ trung bình hoặc nặng. Thí dụ: gãy các xương cẳng chân 2 tầng do xe đụng trực tiếp gây ra.

4. Gãy xương kín độ III: Chạm thương da hoặc xây xát da lan rộng, lóc da kín hoặc giập nát cơ. Có khi có hội chứng chèn ép khoang thực sự hoặc đứt mạch máu chính. Thường là các loại gãy do chấn thương trực tiếp, mức độ trung bình hoặc nặng, xử trí tổn thương phần mềm ở loại gãy này còn khó khăn hơn cả gãy xương hở độ III.

B. ĐỐI VỚI GÃY XƯƠNG HỞ:

Gồm 4 mức độ: (tiên lượng cần chú ý: chèn ép khoang và nhiễm trùng)

1. Gãy xương hở độ I: Chỉ có da bị thủng, mà chạm thương phần mềm không đáng kể. Thường do đoạn xương gãy chọc thủng từ trong ra. Xương gãy đơn giản, ít nguy cơ bị nhiễm trùng.

2. Gãy xương hở độ II: Rách da và chạm thương da và cơ khu trú do chính chấn thương trực tiếp gây ra. Nguy cơ nhiễm trùng mức độ trung bình, gãy xương các thể.

3. Gãy xương hở độ III: Rách da, tổn thương phần mềm rộng lớn, thường có kèm theo tổn thương thần kinh hay mạch máu. Nguy cơ đe dọa nhiễm trùng nặng. Các mô bị thiếu máu cục bộ và xương nát vụn: thí dụ các xương gãy hở do tai nạn giao thông. Tất cả các gãy xương có kèm theo tổn thương động mạch chính, của chi có nguy cơ nhiễm trùng lớn đều phải xếp vào loại III.

4. Gãy xương hở độ IV: Đứt lìa chi hoặc đứt gần lìa do chấn thương. Đứt gần lìa chi theo qui ước là đứt rời tất cả các cấu trúc quan trọng nhất về giải phẫu, đặc biệt là đứt hết các mạch máu chính gây thiếu máu cục bộ hoàn toàn. Phần mềm che phủ còn lại không quá 1/4 chu vi của chi. Nếu còn các mạch máu quan trọng chính và có dấu hiệu của lưu thông máu thì chỉ thuộc gãy hở độ III thôi.

Không kể các trường hợp đứt lìa hoặc gần lìa chi, thì phân loại gãy hở theo GUSTILO có chi tiết hơn vì trong mức độ III tác giả còn chia thành 3 nhóm nhỏ Illa, Illb và IIIc. tùy theo tổn thương trên xương và mạch máu chính. (Xem thêm bài gãy xương hở).

Bảng II. Phân loại gãy xương theo Oestem và Tscherne

PHÂN LOẠI GÃY XƯƠNG		TỔN THƯƠNG MÔ MỀM	TỔN THƯƠNG XƯƠNG	MỨC ĐỘ NẶNG	NGUY CƠ THƯỜNG GẶP
GÃY KÍN	ĐỘ 0	không đáng kể	gãy xương ít di lệch	+	không có
	ĐỘ I	chạm thương nhẹ	đơn giản	+ đến + +	ít có
	ĐỘ II	chạm thương vừa	trung bình	+ đến + + +	chèn ép khoang +
	ĐỘ III	chạm thương nặng	phức tạp	+ đến + + +	chèn ép khoang + +
GÃY HỞ	ĐỘ I	không đáng kể	đơn giản, gãy chéo	+ đến + +	nhiễm trùng +
	ĐỘ II	trung bình	đơn giản hoặc trung bình	+ đến + + +	nhiễm trùng + +
	ĐỘ III	giập nát nhiều	phức tạp, nhiều mảnh	+ đến + + +	nhiễm trùng + + +
	ĐỘ IV	đứt lìa hoàn toàn hoặc gần lìa	từ đơn giản đến phức tạp	+ đến + + +	nhiễm trùng, hoại tử

Ghi chú: Mức độ nặng: (+) nhẹ ( + + ) vừa (+ + + ) nặng

8.2. Theo vị trí gãy trên xương

– Gãy ở đầu xương:

+ Gãy ngoài khớp

+ Gãy phạm khớp

– Gãy ở thân xương:

+ 1/3 trên

+ 1/3 giữa

+ 1/3 dưới

Cách phân loại thường dùng nhất là phân loại theo AO (hội phẫu thuật kết hợp xương Thụy Sĩ)

8.3. Theo vùng giải phẫu

Tùy theo vùng gãy xương có những đặc điểm giải phẫu học riêng, nhiều tác giả nghiên cứu đã cho ra nhũng bảng phân loại riêng có ý nghĩa về điều trị và tiên lượng. Hầu hết các cách phân loại này đều mang tên riêng (thường là tên của người đầu tiên mô tả cách phân loại đó). Thí dụ gãy cổ xương đùi có thể phân loại theo Garden (4 loại) hoặc theo Pauwels (3 loại) .

8.4. Ngoài ra dựa vào khả năng di lệch thứ phát xương gãy

Người ta còn chia ra:

– Gãy vững: các gãy xương ít khả năng di lệch thứ phát trong quá trình điều trị.

– Gãy không vững: các gãy xương có nhiều khả năng di lệch thứ phát trong quá trình điều trị.

GS. TS. Nguyễn Quang Long – BM CTCH ĐHYD TPHCM Bài Giảng Bệnh Học Chấn Thương Chỉnh Hình – Phục Hồi Chức Năng

5/5 - (1 bình chọn)