ĐIỀU DƯỠNG ĐO LƯỢNG DỊCH VÀO - RA

ĐO LƯỢNG DỊCH VÀO - RA

1. ĐẠI CƯƠNG

Trong cơ thể nhiều bệnh có thể gây nên tình trạng mất khả năng duy trì cân bằng dịch. Lượng dịch đưa vào có thể thay đổi do tình trạng bệnh như biếng ăn, nôn, tiêu chảy, sốt cao... Lượng dịch thải ra có thể thay đổi do nhiều quá trình bệnh của cơ thể, đặc biệt là bệnh đái đường, bệnh thận và tim. Trẻ nhũ nhi, trẻ em và người già là những đối tượng dễ bị mất cân bằng dịch. Vì vậy, thăng bằng dịch - điện giải và axit - bazơ trong cơ thể là cần thiết để duy trì tình trạng sức khoẻ và chức năng của các cơ quan.

Những thăng bằng này được duy trì bởi:

- Lượng dịch và điện giải vào và ra.

- Sự phân bố của nó trong cơ thể.

- Sự điều hoà chức năng thận và phổi.

Mất thăng bằng có thể thay đổi:

- Hô hấp.

- Chuyển hoá.

- Chức năng hệ thần kinh trung ương.

Mục đích của đo lượng dịch vào và ra:

- Xác định tổng trạng chung của bệnh nhân.

- Tìm ra dấu hiệu sớm của rối loạn nước và điện giải.

- Điều chỉnh rối loạn nước và điện giải.

1.1. Sự phân bố dịch của cơ thể

- Ở người trưởng thành khoảng 50 - 60% trọng lượng cơ thể là nước, ở trẻ sơ sinh tỷ lệ này là 77%. Dịch cơ thể được phân bố trong 2 khoang khác nhau, khoang chứa dịch ngoại bào và khoang chứa dịch nội bào.

- Dịch ngoại bào: gồm dịch gian bào và dịch trong mạch máu chiếm khoảng 20% trọng lượng của cơ thể, trong đó dịch gian bào là 15%, huyết tương 5%.

- Dịch nội bào: chiếm khoảng 40% trọng lượng của cơ thể, là dịch ở trong màng tế bào chứa những chất hòa tan hoặc những yếu tố vi lượng cần thiết cho sự cân bằng và chuyển hóa dịch và điện giải.

1.2. Thành phần dịch cơ thể

Dịch cơ thể chứa nước, chất điện giải và chất không phải điện giải như glucôzơ và urê. Nước giúp vận chuyển ôxy, chất điện giải, chất dinh dưỡng đến tế bào; điều hòa nhiệt cơ thể; loại bỏ những sản phẩm không cần thiết hoặc những sản phẩm độc cho cơ thể trong quá trình chuyển hoá tạo ra; làm trơn bao khớp và màng tế bào; và là môi trường để tiêu hóa thức ăn...

Trong huyết thanh thành phần điện giải như sau:

Na+: 142; K+: 5; HCO3- : 24mEq/l...

Trong nội bào:

Na+: 10; K+: 156; HCO3- : 12mEq/l...

1.3. Lượng dịch vào và ra trung bình hằng ngày ở người lớn

Lượng dịch vào trung bình hằng ngày		Lượng dịch ra trung bình hằng ngày
Cơ quan hoặc hệ thống	Lượng (ml)	Cơ quan hoặc hệ thống	Lượng (ml)
Đường uống	1.400 - 1.800	Thận	1.400 - 1.800
Nước trong thức ăn	700 - 1.000	Da	300 - 500
Nước do quá trình ôxy hóa	300 - 400	Phổi	600 - 800
		Đường tiêu hóa	100
Toàn bộ	2.400 - 3.200	Toàn bộ	2.400 - 3.200

1.4. Những yếu tố ảnh hưởng đến cân bằng dịch, điện giải và axit - bazơ

1.4.1. Tuổi

- Rất trẻ.

- Rất già.

1.4.2. Bệnh mạn tính

- Ung thư.

- Bệnh tim mạch như suy tim tắt nghẽn.

- Bệnh nội tiết như bệnh cushing và bệnh đái đường.

- Suy dinh dưỡng.

- Bệnh phổi mạn tính.

- Bệnh thận như suy thận tiến triển.

- Giảm mức độ nhận thức.

1.4.3. Chấn thương

- Chấn thương nặng.

- Chấn thương ở đầu.

1.4.4. Bỏng nặng

1.4.5. Điều trị

- Dùng thuốc lợi tiểu.

- Dùng steroid.

- Liệu pháp tĩnh mạch.

- Dinh dưỡng toàn bộ ngoài đường tiêu hoá.

1.4.6. Mất qua dạ dày - ruột

- Viêm dạ dày, ruột.

- Hút dịch dạ dày.

- Rò tiêu hoá.

2. ĐO LƯỢNG DỊCH VÀO - RA

Đo lượng dịch vào và ra là một công việc làm hằng ngày của người điều dưỡng để đánh giá tình trạng người bệnh và có kế hoạch chăm sóc. Lượng dịch đưa vào nên xấp xỉ lượng dịch thải ra. Nếu lượng dịch đưa vào thấp hơn lượng dịch thải ra thì bệnh nhân có nguy cơ thiếu thể tích dịch. Nếu lượng dịch đưa vào nhiều hơn lượng dịch thải ra thì bệnh nhân có nguy cơ thừa thể tích dịch.

2.1. Nguyên tắc

- Khuyến khích sự hợp tác của bệnh nhân và gia đình người bệnh trong việc ghi nhận lượng dịch vào - ra.

- Ghi nhận một cách chính xác lượng dịch vào - ra.

- Thông báo những bất thường cho bác sĩ.

2.2. Các bước tiến hành

2.2.1. Ghi nhận lượng dịch vào

- Dịch qua đường miệng: ghi nhận chính xác tất cả các loại dịch dùng cho bệnh nhân qua đường miệng mà ở trạng thái lỏng. Những thứ đó bao gồm: nước, sữa, nước trái cây và tất cả những thức uống khác như kem, gelatin (chất lỏng không có vị dùng để chế ra thạch làm thức ăn, canh), nếu dùng nước đá uống thì ghi nhận lượng nước khoảng một nửa thể tích của nước đá.

- Dịch tĩnh mạch: ghi nhận chính xác lượng dịch truyền qua tĩnh mạch bao gồm: các sản phẩm của máu cũng như những dung dịch truyền.

- Cho ăn qua xông: cũng tính vào lượng dịch đưa vào. Không đo những thức ăn thô, là những thức ăn hoàn toàn ở thể rắn và được chuẩn bị ở nhiều dạng khác nhau. Tùy vào tính chặt chẽ, nghiêm ngặt của nhu cầu đo cho bệnh nhân mà một lượng nhỏ nước có được tính toán vào tổng lượng dịch đưa vào hay không?

- Dịch súc rửa qua ống xông hoặc thụt tháo.

- Thuốc: thuốc lỏng uống hoặc dùng bằng đường tĩnh mạch có thể là nguồn dịch đáng kể và nên được ghi nhận.

- Dịch thẩm phân phúc mạc.

2.2.2. Ghi nhận lượng dịch ra

- Nước tiểu: lượng nước tiểu qua xông Foley có thể được đo hàng giờ hoặc ít nhất 8 giờ/ 1 lần và cộng lại cuối mỗi phiên trực. Để đánh giá lượng nước tiểu trẻ nhỏ có hai phương pháp có thể dùng. Tính trọng lượng khác biệt giữa tả ướt và tả khô thì sẽ có được lượng dịch của mỗi lần đi tiểu. Phương pháp này không hoàn toàn chính xác vì tả có thể bị dính phân, ngay cả khi khối phân này đã được lấy đi, phân còn lại sẽ làm tăng trọng lượng. Những tả bẩn phải được cân ngay nêu không thì tả khô sẽ làm giảm trọng lượng thật sự của nó. Một phương pháp chính xác hơn là sử dụng một túi thu thập nước tiểu ở trẻ em. Những thiêt bị này được dính vào phần đáy chậu (giữa hậu môn và bộ phận sinh dục) của cả những trẻ trai và gái để thu thập nước tiểu. Những thiêt bị này cũng có thể sử dụng để thu thập mẫu nước tiểu làm xét nghiệm.

- Phân lỏng: đối với những người mà không kiềm chê được nước tiểu hoặc phân lỏng thì cân những túi đựng phân hoặc tả để xác định mất dịch. Đầu tiên cân một túi hoặc tả khô bằng đơn vị gam, sau đó cân các túi hoặc tả đã dùng, mỗi 1 gam tương đương 1ml dịch.

- Nôn: ghi nhận chính xác lượng chất nôn.

- Dẫn lưu qua dạ dày: ghi nhận chính xác lượng dịch dẫn lưu.

- Dẫn lưu qua vêt thương, vêt mổ: cân những băng đã băng vêt thương, ghi nhận loại và số lượng băng, hoặc đo trực tiêp từ dụng cụ dẫn lưu chân không hoặc trọng lực.

- Lượng ra mồ hôi quá nhiều: ghi nhận lượng áo quần đã thấm mồ hôi.

- Máu mất: ghi nhận số lượng máu mất.

- Chọc dò: ghi nhận lượng dịch rút ra từ cơ thể như chọc dò màng bụng, màng phổi, màng tim.

- Thở sâu: thở sâu tăng sự mất dịch không biêt được, tuy nhiên, sự mất này thường không có ý nghĩa lâm sàng.

Sau khi đã đo chính xác được lượng dịch ra và vào ta sẽ đánh giá được tình trạng rối loạn dịch ở bệnh nhân để từ đó có phương pháp điều chỉnh dịch cho bệnh nhân.

2.2.3. Lượng giá

- So sánh tổng lượng dịch vào và ra. Nêu có một sự khác biệt rõ rệt thì xem lại cân bằng dịch vào và ra trong những ngày vừa qua.

- So sánh dịch vào và ra với chuẩn của những người cùng tuổi và tình trạng sức khỏe.

3. RỐI LOẠN THĂNG BẰNG DỊCH

Nguyên nhân	Triệu chứng lâm sàng
Mất thăng bằng đẳng trương:
- Mất từ đường tiêu hóa như tiêu chảy, nôn mửa, hoặc dẫn lưu từ các chỗ rò hoặc các ống xông. - Mất huyết tương hoặc toàn bộ máu như bỏng hoặc xuất huyết. - Ra mồ hôi nhiều. - Sốt. - Lượng dịch qua đường miệng giảm. - Sử dụng lợi tiểu.	- Lâm sàng: hạ huyết áp tư thế, nhịp tim nhanh, da và niêm mạc khô, độ căng của da giảm, giảm trọng lượng nhanh, tĩnh mạch xẹp, ngủ lịm, thiểu niệu, mạch yếu. - Cận lâm sàng: Tỷ trọng nước tiểu > 1,025 Hematocrit tăng > 50% NH3 tăng > 25mg %
Mất thăng bằng ưu trương: - Đái tháo nhạt. - Tắc nghẽn đường dẫn truyền giữa bộ phận cảm nhận và trung tâm khát. - Nhiễm ceton đái đường. - Lợi tiểu thẩm thấu. - Chỉ định dịch ưu trương.	- Lâm sàng: giảm cân, sốt vô cớ, niêm mạc dính và khô, da khô và đỏ ửng, khát, nhiệt cơ thể tăng, kích thích, rối loạn ý thức, co giật, hôn mê. - Cận lâm sàng: Nồng độ muối trong huyết thanh tăng >145mEq/L. Áp lực thẩm thấu huyết thanh tăng > 295mOsm/kg.
Mất thăng bằng nhược trương:	- Lâm sàng: mức độ ý thức giảm, chán ăn, nôn,
- Hội chứng tiết ADH bất thường.	da và niêm mạc mọng nước, phổi ứ dịch, chuột rút, giả liệt, liệt mắt, phù gai thị, co giật và hôn mê.
- Lượng nước vào quá nhiều.	- Cận lâm sàng: Nồng độ muối giảm < 136mEq/l. Áp lực thẩm thấu giảm < 280mOsm/kg.