Dinh Dưỡng đường Tĩnh Mạch Hoàn Toàn ở Trẻ Em

DINH DƯỠNG ĐƯỜNG TĨNH MẠCH HOÀN TOÀN Ở TRẺ EM

I. ĐẠI CƯƠNG

Dinh dưỡng đường tĩnh mạch (TM) hoàn toàn là đưa các chất dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch vào máu để nuôi dưỡng cơ thể. Các chất dinh dưỡng bao gồm: protein, carbohydrate, lipid, nước, muối khoáng và các chất vi lượng.

II. CHỈ ĐỊNH

• Khi có chống chỉ định dinh dưỡng đường tiêu hóa:

- Giai đoạn sớm hậu phẫu đường tiêu hóa.

- Suy hô hấp có chỉ định giúp thở (giai đoạn đầu).

- Xuất huyết tiêu hóa.

- Hôn mê kèm co giật.

• Khi dinh dưỡng qua đường tiêu hóa không hiệu quả: hội chứng ruột ngắn, hội chứng kém hấp thu.

III. NGUYÊN TẮC

• Cung cấp đầy đủ năng lượng và các chất dinh dưỡng.

• Các chất dinh dưỡng được đưa vào cơ thể phải cùng lúc, chậm và đều đặn trong ngày.

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Đánh giá bệnh nhân

• Dấu hiệu sinh tồn.

• Cân nặng.

• Tình trạng dinh dưỡng hiện tại.

• Bệnh lý hiện tại và bệnh nền: suy gan, suy thận, suy hô hấp.

2. Xét nghiệm

CTM, đếm tiểu cầu, ion đồ, đường huyết.

3. Tính nhu cầu năng lượng cần thiết

• Nhu cầu năng lượng ở trẻ bình thường

Cân nặng	Nhu cầu năng lượng
≤ 10 Kg	100 Kcal/kg
> 10 - 20 Kg	1000 + 50 Kcal mỗi Kg trên 10
> 20 Kg	1500 + 20 Kcal mỗi Kg trên 20

• Nhu cầu năng lượng: trong những ngày đầu chỉ cần cung cấp 40 - 50% nhu cầu năng lượng cơ bản (nhu cầu cơ bản # 55 - 65 Kcalo/kg), tăng dần trong những ngày sau.

4. Tính nhu cầu dịch cần thiết (A)

• Nhu cầu dịch hàng ngày ở trẻ bình thường:

Cân nặng	Nhu cầu năng lượng	Dịch
≤ 10 Kg	100 Kcal/kg	100 ml/kg
> 10 – 20 Kg	1000 + 50 Kcal mỗi Kg trên 10	1000 + 50 ml mỗi Kg trên 10
> 20 Kg	1500 + 20 Kcal mỗi Kg trên 20	1500 + 20 ml mỗi Kg trên 20

• Tùy theo tình trạng bệnh lý, nhu cầu dịch thay đổi so với nhu cầu cơ bản (NCCB).

Không hoạt động thể lực Suy thận Tăng tiết ADH Thở máy Bỏng Sốt

Lượng dịch cung cấp x 0,7 x 0,3 + nước tiểu x 0,7 x 0,75 x 1,5 + 12% NCCB cho mỗi độ tăng trên 38oC

- VD: Bệnh nhân 3 tuổi viêm não, CN = 10 kg

Lượng dịch hàng ngày = (10 x 100 ml) x 0,7 = 700 ml

5. Tính thành phần Protein (B), Lipid (C)

• Protein: bắt đầu với liều thấp 1 g/Kg/ng, tăng dần để đạt liều tối đa 2,5 - 3 g/ Kg/ng vào N3, N4.

• Lipid: bắt đầu với liều thấp 1 g/Kg/ng, tăng dần để đạt liều tối đa 3 g/Kg/ng vào N3.

Ngày 1 g/Kg/ng	Ngày 2 g/Kg/ng	Từ ngày 3 g/Kg/ng	Đạt tỉ lệ % E '	Sản phẩm
Protein	1	1,5	2,5 - 3	10-16%	Aminoplasma 10% Moriamin, Cavaplasma
Lipid	1	2	3	40%	Lipofuldin10%,20%
Glucose	5	10	15	44-50%	Dextrose 10%, 30%

6. Tính thể tích điện giải

Nhu cầu điện giải mEq/100 ml dịch	Sản phẩm
Natri Kali Calci	32 0,5 - 1	NaCl 17,4% Kalichlorua 10% Calcichlorua 10%, Calcigluconate 10%

7. Tính thể tích Glucose (D)

• Thể tích Glucose = Tổng thể tích - (Thể tích Protein + Thể tích Lipid).

• Để đơn giản không cần trừ lượng thể tích điện giải vì ít.

8 . Tính thành phần Glucose 30% và Glucose 10% để hỗn hợp dung dịch

Glucose - Acid amin đạt được nồng độ Glucose là 10 - 12,5%

• Thực tế hiện nay việc dinh dưỡng TM hoàn toàn qua đường TM trung tâm còn rất nhiều hạn chế, chủ yếu là qua đường TM ngoại biên. Vì thế khi tính toán phải đảm bảo nồng độ Glucose trong chai dịch truyền là < 12,5%.

• Tỉ lệ thể tích Glucose 30% và Glucose 10% để đạt nồng độ Glucose trên là: 10% hay 1/6.

• Trường hợp có đường TM trung tâm thì có thể truyền dung dịch có nồng độ Glucose cao hơn

9. Tính Osmol của hỗn hợp dung dịch Glucose - Acid amin - Điện giải

• Chỉ tính Osmol của hỗn hợp dung dịch Glucose - Acid amin vì Lipid được truyền riêng.

• Công thức:

ALTT (moms/L) = (% dextrose x 50) + (% amino acid x 100) + 2(Na mEq/L + K mEq/L + Ca mEq/L)

• Để truyền qua TM ngoại biên, Osmol phải < 1100 mOsmol/L.

10. Tính năng lượng thực tế cung cấp

• Tính tổng năng lượng thực tế cung cấp:

- Tổng Kcalo/kg/ngày = số gam Acid amin kg/ngày x 4 + số gam Lipid/kg/ngày x 10 + số gam Glucose/kg/ngày x 4

• Tính tỉ lệ% năng lượng thực tế cung cấp so với năng lượng lý thuyết.

• Tính năng lượng Protein so với tổng năng lượng thực tế (%):

Năng lượng Protein = {Số gam AA x 4 (Kcalo/g) x 100}/ Tổng năng lượng thực tế

Năng lượng Protein: 10 - 20% tổng năng lượng.

• Tính năng lượng Lipid so với tổng năng lượng thực tế (%):

Năng lượng Lipid = {Số gam Lipid x 10 (Kcalo/g) x 100}/ Tổng năng lượng thực tế

Năng lượng Lipid: 30 - 40% tổng năng lượng

V. CÁCH TRUYỀN TĨNH MẠCH CÁC DUNG DỊCH DINH DƯỠNG

1. Cách pha dịch

• Dung dịch đạm và đường, điện giải có thể pha chung.

• Dung dịch lipid phải được truyền riêng. Có thể truyền cùng lúc dung dịch lipid với dung dịch đạm - đường qua ba chia.

2. Chọn tĩnh mạch truyền

• Tĩnh mạch ngoại biên (TM mu bàn tay, TM cổ tay, TM khuỷu tay, TM cổ chân): truyền dung dịch < 1100 mOsm/L.

• Tĩnh mạch trung tâm (TM cảnh trong, cảnh ngoài, dưới đòn): truyền dung dịch > 1100 mOsm/L hoặc dung dịch Dextrose > 12,5%. Xem xét chỉ định đặt “Implantofix” trong trường hợp cần dinh dưỡng TM trung tâm dài ngày.

3. Tốc độ truyền

• Dung dịch đạm và đường, điện giải nên được truyền liên tục suốt 24 giờ.

• Dung dịch lipid thường được truyền từ 12 - 18 giờ (có thời gian nghỉ để đánh giá tình trạng hấp thu của cơ thể).

4. Dinh dưỡng TM bán phần

Sớm chuyển sang dinh dưỡng TM bán phần khi bệnh nhân hết chống chỉ định nuôi ăn đường tiêu hóa, hoặc dinh dưỡng hoàn toàn đường tiêu hóa.

5. Yếu tố vi lượng và Vitamin

Nếu bệnh nhân được nuôi ăn tĩnh mạch trên 2 tuần cần bổ sung các yếu tố vi lượng và vitamin qua đường tĩnh mạch.

• Yếu tố vi lượng:

Yếu tố	Nhu cầu
Sắt	0,1- 0,2 mg/Kg
Kẽm	100 μg/Kg
Đồng	20 μg/Kg
Iodin	3 - 5 μg/Kg
Manganese	2 - 10 μg/Kg
Chlonium	0,14 - 0,2 μg/Kg
Selenium	2 - 3 μg/Kg

• Vitamin:

Vitamin	Nhu cầu
* Tan trong dầu:
Vitamin A	700 μg/Kg
Vitamin D	10 μg/Kg
Vitamin E	7 μg/Kg
Vitamin K	40 μg/Kg
* Tan trong nước:
Vitamin C	80 mg/Kg
Vitamin B1	1,2 mg/Kg
Vitamin B6	1 mg/Kg
Vitamin B12	1 μg/Kg
Riboílavin	1,4 mg/Kg
Niacin	17 mg/Kg
Pantothenate	5mg/Kg
Biotin	20 μg/Kg
Folate	140 μg/Kg

LƯU ĐỒ THỰC HÀNH DINH DƯỠNG TĨNH MẠCH HOÀN TOÀN

8 . Ví dụ: bệnh nhân 3 tuổi, cân nặng 10 Kg, cần dinh dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn.

Ngày 1	Ngày 2	Giai đoạn ổn định
Tổng năng lượng cần (Kcalo/ngày)	1000 (50% NLCB)	1000 (60% NLCB)	1000 (100% NLCB)
Tổng dịch	1000 (NCCB ' 1)	1000 (NCCB ' 1)	1000 (NCCB ' 1)
Acid amin (10%)	10g (100 ml) (1 g/kg/ng)	15g (150 ml) (1,5 g/kg/ng)	30g (300ml) (3 g/kg/ng)
Lipid (20%)	10g (50 ml) (1g/kg/ng)	15g (75ml) (1,5 g/kg/ng)	30g (150 ml) (3 g/kg/ng)
Natri	30 mEq: 10ml NaCl 17,4%	30 mEq: 10ml NaCl 17,4%	30 mEq: 10ml NaCl 17,4%
Kali	20 mEq: 15ml KCl 10%	20 mEq: 15ml KCl 10%	20 mEq: 15ml KCl 10%
Calci	10 mEq (7ml CaCl2 10|%)	10 mEq (7ml CaCl2 10|%)	10 mEq (7ml CaCl2 10|%)
Thể tích Glucose	820 ml	745 ml	520 ml
Thể tích (ml) Glucose 30% Glucose 10%	65 755	90 655	520
Nồng độ Glucose (DDGlucose-AA)	10%	10%	18,35%
Nồng độ AA	1,05%	1,62%
ALTT (mOsm/L)	725	782	1389
Tổng NL thực tế (% NCCB)	520 (52%)	580 (58%)	1044 (100%)
NL AA (% tổng NL thực tế)	7,69%	10,34%	11,49%
NL Lipid (% tổng NL thực tế)	19,23%	25,86%	28,73%

V. THEO DÕI

1. Lâm sàng

• Dấu hiệu sinh tồn, lượng xuất nhập/hàng ngày.

• Cân nặng/hàng tuần.

2. Cận lâm sàng

Xét nghiệm	Tuần đầu	Giai đoạn ổn định
- CTM	Hàng tuần	Hàng tuần
- Ion đồ	Hàng ngày	Hàng tuần
- Đường huyết	Hàng ngày	Hàng tuần
- Ure, Creatine/máu.	1 lần/tuần	Hàng tuần
- SGOT, SGPT, Bilirubin	1 lần/tuần	Hàng tuần
- Protein, Albumin	1 lần/tuần	Hàng tuần
- Triglycerides, cholesterol	1 lần/tuần	Hàng tuần
- Khí máu	1 lần/tuần	Hàng tuần
- Đường niệu.	Hàng ngày	Hàng tuần

3. Theo dõi các biến chứng

• Chỗ tiêm truyền: nhiễm trùng, hoại tử, viêm tĩnh mạch.

• Hạ đường huyết, tăng đường huyết.

• Rối loạn điện giải.

• Toan chuyển hóa.

CÁC DUNG DỊCH THƯỜNG DÙNG TRONG DINH DƯỠNG TĨNH MẠCH HOÀN TOÀN

Dung dịch	Glucose (g/dL)	Protid (g/dL)	Lipid (g/dL)	Điện giải (mEq/dL)			ALTT (mOsmol/L)
Na	Ka	Ca	1500
Dextrose 30%	30	1000
Dextrose 10%	10	1000
Aminoplasma 10%	10	4.3	2.5
Lipofundine 20%	20
Natrichlorua 17,4%	200
Kalichlorua 10%	134
Calcichlorua 10%	180