Nuôi Dưỡng Tĩnh Mạch: Ưu Nhược điểm, Chỉ định, Chống Chỉ định

I. Khái niệm

Nuôi dưỡng qua đường miệng hoặc qua sonde được gọi là nuôi dưỡng đường tiêu hóa. Nuôi ăn qua hệ mạch máu được gọi là nuôi ăn qua tĩnh mạch.

Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch được chia làm 2 loại là nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch trung tâm và tĩnh mạch ngoại vi.

Nuôi dưỡng tĩnh mạch là đưa các chất dinh dưỡng vào cơ thể qua đường tĩnh mạch để nuôi sống cơ thể.II. Ưu nhược điểm của các đường nuôi dưỡng.

Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa là con đường sinh lý, thuận lợi và có nhiều ưu việt hơn nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch. Vì vậy nếu bệnh nhân có chức năng đường tiêu hóa bình thường thì phương pháp nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa nên được ưu tiên hàng đầu

Trình tự ưu tiên như sau:

III. Nguyên lý về nồng độ thẩm thấu trong nuôi dưỡng tĩnh mạch

Nồng độ thẩm thấu cao hơn hay thấp hơn nồng độ của dịch cơ thể đều nguy hiểm đến tính mạng con người. Do đó, khi nuôi dưỡng tĩnh mạch, bắt buộc phải quan tâm đến nồng độ thẩm của dịch truyền.

Người ta chia 3 mức độ tương ứng với nồng độ thẩm thấu của dịch cơ thể:

- Ưu trương (> 340 mOsmol/l): nồng độ cao hơn dịch cơ thể, tác động hút dịch từ trong tế bào ra khoảng trống ngoài mạch.- Nhược trương (<240 mOsmol/l): Nồng độ thấp hơn dịch cơ thể. Dịch chuyển từ mạch máu vào tế bào. Tế bào sẽ phồng to, vỡ ra dẫn đến tăng kali máu.- Đẳng trương (240-340 mOsmol/l): cùng nồng độ với dịch cơ thể. Không có sự dịch chuyển.

Hướng dẫn ASPEN (hội dinh dưỡng lâm sàng Mỹ) khuyên rằng nồng độ thẩm thấu tối đa chỉ nên là 900 mOsmol/l đối với phương pháp nuôi dưỡng tĩnh mạch ngoại vi.

Hội điều dưỡng tiêm truyền tĩnh mạch (INS) xây dựng hướng dẫn riêng và cho rằng dung dịch với nồng độ thẩm thấu lớn hơn 600 mOsmol/l (nồng độ đường > 10%, A.amin >5%, pH <5 hoặc >9) nên được truyền qua tĩnh mạch trung tâm. Nếu 1 dung dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch có nồng độ đường cuối cùng < 10% hay nồng độ a.amin <5%, nếu được truyền qua tĩnh mạch cần ít hơn 7-10 ngày và cần bổ sung dinh dưỡng qua đường tiêu hóa để đảm bảo dinh dưỡng cho bệnh nhân.

Hướng dẫn của ESPEN (hội dinh dưỡng lâm sàng châu Âu) đối với nuôi dưỡng tĩnh mạch ngoại vi, có thể truyền dung dịch với nồng độ < 800 mOsmol/l

Thuật ngữ:

- Osmolarity là nồng độ thẩm thấu tính bằng đơn vị mOsmol/l- Osmolality là nồng độ thẩm thấu tính bằng đơn vị mOsmol/kg- Trong hầu hết các trường hợp, giá trị của chúng hầu như là như nhau (nồng độ thấp)

Cách tính nồng độ thẩm thấu

Phương pháp 1: mOsmol/l= [(g/l G)x5] + [g/lA.amin)x 10]+tổng ion dương/l x 2

Phương pháp 2: mOsmol/l= [(g/l G)x7] + [g/lA.amin)x 8]+(Na mEq/l x 2) + (Phos mg/l x 2) -50

Ví dụ: Công thức nuôi dưỡng TM (các chất có trong 1000ml dd)

G: 100g; A.Amin: 20g; Na: 30mEq; KCl: 5mEq; K phosphat:10mM (14,7mEq)

Ca: 15mEq; Mg sunfat: 10mEq

Cách 1

mOsmol/l= (100 x 5) + (20 x 10) + (30 + 5 + 14,7 + 15 + 10) x 2 =849,4 mOsml/lIV. Nuôi dưỡng tĩnh mạch1. Các giới hạn trong nuôi dưỡng tĩnh mạch ngoại vi- Glucid: nồng độ tối đa an toàn TM ngoại vi là 10%, có thể tới 12,5% (TT< 900mOsmol/l)- Protein: nồng độ an toàn ≤ 5%- BT: nhu cầu khoảng 0,8g/kg/ngày- Tăng chuyển hóa (stress): 1-1,2- Chất béo:- Độ đẳng áp thẩm thấu ngang nhau ở dung dịch 10%-20-30%...(bất kỳ nồng độ nào) → trộn lẫn với thành phần đường và acid amin để có hỗn hợp dinh dưỡng đầy đủ- Truyền nhũ tương béo qua tĩnh mạch có thể bảo vệ màng trong nội TM- Điện giải: bị hạn chế canxi<20mEq/l, KCl<40mEq/l , canxi gluconat, muối kali làm rộp da, nồng độ cao có nguy cơ hoại tử mô nếu thâm nhiễm.- pH: 5-6 (ngoại vi) có thể đến 6,5- Nồng độ thẩm thấu: TM ngoại biên: <900mOsmol/l- Tĩnh mạch trung ương: nồng độ thẩm thấu > 900 mosmol/l2. Ảnh hưởng thời gian truyền

Nồng độ thẩm thấu cao hơn thì thời gian truyền ngắn hơn sẽ làm giảm viêm tĩnh mạch.

- 820 mOsmol/kg: 8 giờ- 690mOsmol/kg: 12 giờ- 550mOsmol/kg: 24 giờ3. Chỉ định, chống chỉ định3.1. Các đường nuôi dưỡng tĩnh mạch trung ương- Ống thông TM trung tâm ngắn hạn (<2 tuần): cathete dưới da 1,2,3 nòng:

+ Thiếu đường vào tĩnh mạch ngoại vi.

+ Theo dõi tại khoa, phòng cấp cứu, hồi sức

- Ống thông TM thời gian trung bình >10 ngày, < 4-6 tuần- Ống thông TM dài hạn: chỉ định cần nuôi dưỡng TM > 4 tuần, hoặc và điều trị hóa chất tạo đường hầm hoàn toàn dưới da

Chỉ định

- Cần nuôi dưỡng TM hoàn toàn > 7 ngày- Stress chuyển hóa tế bào- nặng- Hạn chế nước- Không lấy được đường truyền ngoại vi3.2. Nuôi qua tĩnh mạch ngoại vi

Chỉ định:

- Không thể nuôi đường tiêu hóa 5-7 ngày- Nuôi bổ sung do nuôi tiêu hóa không đủ nhu cầu- Stress chuyển hóa bình thường hoặc tăng nhẹ- Không hạn chế dịch- Có đường vào tĩnh mạch ngoại vi (khuỷu tay, bàn tay, đầu)

+ Ưu tiên tĩnh mạch lớn với dòng chảy tốt, kỹ thuật lấy vent chuẩn.

+Thay đổi vị trí lấy đường truyền thường xuyên để giảm thiểu nguy cơ viêm tắc TM