Gãy Xương Thuyền Là Gì? Bệnh Học Và Điều Trị - LuanMD

Mục Lục

• Đại cương
  • Dịch tễ
  • Giải phẫu ứng dụng
  • Cơ chế tổn thương
• Chẩn đoán
  • Triệu chứng lâm sàng
  • Chẩn đoán hình ảnh
    • Chụp X-Quang
    • Cắt lớp vi tính
    • Cộng hưởng từ
• Phân loại
  • Phân loại Mayo
  • Phân loại đơn giản
  • Phân loại Russe
  • Phân loại Herbert & Fisher
• Tham khảo

Đại cương

Dịch tễ

Gãy xương thuyền là loại gãy xương hay gặp ở vùng cổ tay, chiếm tới 10% trong các loại gãy xương vùng bàn tay nói chung và 60 – 70% trong số gãy xương khối tụ cốt bàn tay nói riêng. Gãy xương thuyền thường gặp sau tai nạn ngã chống duỗi cổ tay. X-quang thường quy có tỷ lệ bỏ sót thương tổn, việc chậm trễ trong chẩn đoán và điều trị gãy xương thuyền có thể dẫn tới không liền xương, hoại tử xương, thoái hóa khớp…

Gãy xương thuyền thường gặp trong lứa tuổi từ 10 – 70, hay gặp hơn ở nam giới, tuổi trẻ sau tai nạn thể thao, ngã chống tay, tai nạn xe máy. Gãy xương thuyền ít khi gặp ở trẻ em bởi thường sẽ bị tổn thương ở vùng đĩa sụn tiếp của xương quay gây gãy kiểu Salter – Harris trước, tương tự ở người lớn tuổi, do chất lượng xương kém, đầu xa xương quay sẽ bị gãy trước xương thuyền. Nếu có gãy xương thuyền ở trẻ em, thường gặp gãy ở vùng đầu xa do liên quan đến cấu trúc cốt hóa.Trong số gãy xương thuyền, có khoảng 17% kèm theo gãy xương, trật khớp của khối tụ cốt và cẳng tay.

Giải phẫu ứng dụng

Khối xương cổ tay (khối tụ cốt) bao gồm tám xương nhỏ, chia thành hai hàng là hàng gần và hàng xa. Hàng gần theo thứ tự từ bên quay vào lần lượt là xương thuyền, xương nguyệt, xương tháp và xương đậu. Chỉ có xương thuyền và xương nguyệt tiếp khớp với xương quay, cũng vì thế hai xương này truyền tải toàn bộ lực khi chống tay từ bàn tay lên cẳng tay.

Vùng hõm lào giải phẫu được giới hạn bởi bên trong là gân cơ duỗi dài ngón cái, bên ngoài là gân cơ giọng dài, duỗi ngắn ngón cái, đầu gần giới hạn bởi mỏm trâm quay. Trong gãy xương thuyền, bệnh nhân thường đau ở vùng này do đáy của nó tương ứng với xương thuyền.

Xương thuyền được che phủ bởi diện sụn hơn 75%, có thể được chia ra thành ba phần gồm phần gần, phần giữa (còn được gọi là eo) và phần xa. Gãy xương xảy ra ở phần gần chiếm khoảng 15%, phần eo khoảng 65%, lồi củ ở phần xa khoảng 10% và thân phần xa khoảng 10%. Lồi củ xương thuyền nằm ở phần xa, là gờ xương đầu tiên ở mặt gan cổ tay có thể sờ thấy ở phía dưới đầu xa mỏm trâm quay.

Điều đặc biệt của xương thuyền là nhánh mạch cung cấp máu chính cho xương là nhánh gan tay của động mạch quay lại đi từ đầu xa đến đầu gần. Do đó, khi gãy xương xảy ra ở eo, có tới khoảng một phần ba gây gián đoạn tưới máu cho phần gần và có thể dẫn tới tình trạng hoại tử tiêu xương. Gãy xương phần đầu gần tỷ lệ này thậm chí còn cao hơn và có thể lên tới 100%.

Cơ chế tổn thương

Cơ chế thường gặp nhất là do lực truyền theo trục dọc của xương thuyền ở tư thế quá duỗi cổ tay, cổ tay nghiêng quay quá mức. Việc quá duỗi cổ tay sẽ khiến cực gần xương thuyền bị kẹt giữa xương quay và các dây chằng ngoại lai bám từ xương quay đến xương thuyền (extrinsic palmar ligaments) bị căng quá mức, lực tập trung chủ yếu ở eo xương thuyền, gây vỡ. Cơ chế này cũng có thể giải thích cho việc đau vùng hõm lào giải phẫu rất phổ biến ngay cả khi không có vỡ xương thuyền. Trên lâm sàng thăm khám ban đầu nên nghĩ đến tổn thương có liên quan đến xương thuyền ở tất cả chấn thương có đau vùng hõm lào giải phẫu.Ngay cả khi X-quang lần đầu không phát hiện đường gãy, nên chụp kiểm tra lại sau một đến hai tuần bởi khi đó nếu có gãy xương thực sự thì sự tiêu xương khiến đường gãy rõ ràng hơn.Một cơ chế khác đó là chấn thương trực tiếp vào lồi củ xương thuyền, khi đó xương trực tiếp chịu phản lực gây gãy, thường kiểu gãy này ít gây di lệch.

Hệ thống dây chằng ngoại lai mặt gan của cổ tay. Chú ý dây chằng quay-thuyền-cả (RSCL: radio-scapho-capitate ligament) nguyên ủy từ mặt gan mỏm trâm quay, bám tận tại eo xương thuyền và xương cả; và dây chằng quay-thuyền-nguyệt (RSLL: radio-scapho-lunate ligament) nguyên ủy từ rìa hố thuyền xương quay bám tận tại cực gần xương thuyền và xương nguyệt.

Chẩn đoán

Để chẩn đoán gãy xương thuyền cần phối hợp hỏi cơ chế chấn thương, thăm khám lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh. Thường thì bệnh nhân sẽ ngã chống cổ tay ở tư thế quá duỗi cổ tay, biểu hiện lâm sàng thường là đau, sưng nề, tăng nhạy cảm vùng xương thuyền. Chụp Xquang thường quy bốn tư thế để xác định chẩn đoán.

Triệu chứng lâm sàng

• Đau và tăng nhạy cảm da vùng cổ tay, đau tăng lên khi vận động cổ tay, có thể hạn chế vận động ngón cái, hạn chế vận động khớp cổ tay, chủ yếu hạn chế sấp tuy nhiên ít khi hạn chế nhiều. Đau hay đi kèm theo sưng nề ở quanh xương quay và mặt sau cổ tay.
• Ấn đau ở vùng lồi củ xương thuyền khi gãy xương ở phần xa. Với gãy xương vùng eo, ấn đau nhiều nhất ở trung tâm hõm lào giải phẫu, còn đối với gãy xương đầu gần, thường đau ở gần củ Lister xương quay. Khi người khám cầm ngón cái và ấn dọc về phía cổ tay cũng sẽ gây đau.

• Nghiệm pháp Watson (Scaphoid shift test): Nghiệm pháp này dùng để phát hiện sự mất vững xương thuyền. Bệnh nhân ngửa bàn tay, thả lỏng. Người khám nghiêng trụ và duỗi nhẹ cổ tay, ấn giữ ngón cái vào lồi củ xương thuyền sau đó cho bàn tay nghiêng sang bên quay từ từ và hơi gấp dần. Nếu xương thuyền bị mất vững, đầu gần sẽ bị đẩy ra khỏi diện khớp xương quay về phía mu tay, nghiệm pháp dương tính khi bệnh nhân đau và có thể có tiếng “khục” tại khớp cổ tay. Khi người khám thả lỏng ngón cái, có thể cảm nhận được xương thuyền trượt về lại vị trí ban đầu.

Chẩn đoán hình ảnh

Chụp X-Quang

X-quang thường quy có thể không phát hiện được đường gãy đặc biệt trong 2 – 6 tuần đầu. Khi lâm sàng thăm khám nghi ngờ có tổn thương xương thuyền, cần chỉ định chụp các phim để nhìn rõ xương thuyền hơn bao gồm ít nhất 4 tư thế (scaphoid series):

• Phim thẳng (PA)
• Phim nghiêng (lateral)
• Phim thẳng cổ tay nghiêng trụ (PA with ulnar deviation)
• Phim chếch cổ tay ngửa 60 độ hay tư thế cầm bút (semi-pronated oblique).

Có thể cần chụp và so sánh phim hai bên. Cần lưu ý khoảng 25% gãy xương thuyền không biểu hiện trên phim X-quang chụp đầu tiên cũng như X-quang không thể biểu hiện được hết tính chất đường gãy, trong những trường hợp đó nên chỉ định chụp cộng hưởng từ hoặc cắt lớp vi tính.

Cắt lớp vi tính

Chụp cắt lớp vi tính có độ đặc hiệu và độ nhạy lên tới 100% khi chụp sau chấn thương 5 – 7 ngày, việc dựng hình giúp cho phẫu thuật viên có thể hình dung ra rõ ràng đường gãy, kích thước mảnh gãy. Ngoài chẩn đoán xác định gãy xương thuyền, cắt lớp vi tính còn có vai trò đặc biệt quan trọng trong chẩn đoán mức độ di lệch xương thuyền để quyết định hướng điều trị.

Cộng hưởng từ

Cộng hưởng từ Có độ đặc hiệu lên tới 100%, ưu điểm là không gây hại, sẵn có, có thể đánh giá được mức độ liền xương cũng như tình trạng tổn thương dây chằng kèm theo. Cộng hưởng từ có độ nhạy cao nhất với những chấn thương mới trong vòng 24 giờ đầu. Cộng hưởng từ còn giúp đánh giá chính xác tình trạng hoại tử xương.

Phân loại

Có nhiều cách để phân loại gãy xương thuyền.

Phân loại Mayo

Type 1	Gãy cực xa xương thuyền
Type 2	Gãy mặt khớp cực xa
Type 3	Gãy 1/3 xa xương thuyền
Type 4	Gãy 1/3 giữa xương thuyền
Type 5	Gãy 1/3 gần xương thuyền

Phân loại đơn giản

• Gãy đầu xa xương thuyền
• Gãy 1/3 giữa (eo) xương thuyền
• Gã đầu gần xương thuyền

Phân loại Russe

Phân loại theo Russe dùng để tiên đoán mức độ mất vững dựa vào độ nghiêng của đường gãy so với trục của xương thuyền gồm: gãy chéo, gãy ngang, gãy dọc; gãy dọc thường là gãy mất vững.

Type 1	Đường gãy ngang
Type 2	Đường gãy chéo
Type 3	Đường gãy dọc

Phân loại Herbert & Fisher

Phân loại theo tác giả Herbert và Fisher thường được dùng trong lâm sàng do phân loại này có chủ ý để chỉ định phẫu thuật. Loại A là loại gãy vững, có khả năng liền xương tốt thường đáp ứng với điều trị bảo tồn. Loại B là các loại gãy qua hai thành xương, mất vững, thường cần chỉ định phẫu thuật. Loại C là chậm liền xương sau gãy 6 tuần, với hình ảnh nang trong xương, ổ gãy dãn rộng. Loại D là không liền xương.

Type A	Gãy mới, vững, đường gãy không hoàn tòan– A1: gãy cực xương thuyền– A2: gãy eo xương thuyền
Type B	Gãy không vững– B1: gãy đầu xa xương thuyền– B2: gãy eo xương thuyền– B3: gãy đầu gần xương thuyền– B4: gãy xương thuyền kèm trật khớp quanh nguyệt
Type C	Chậm liền xương
Type D	Không liền xương– D1: ổ gãy còn mô xơ– D2: ổ gãy tạo thành khớp giả

Tham khảo

• https://www.orthobullets.com/hand/6034/scaphoid-fracture
• https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases–conditions/scaphoid-fracture-of-the-wrist/
• https://radiologykey.com/10-carpal-ligaments/
• https://emedicine.medscape.com/article/1241610-clinical
• https://radsource.us/scaphoid-fracture/
• https://radiopaedia.org/cases/scaphoid-illustration
• Park, M. (2003). Radiographic observation of the scaphoid shift test. The Journal of bone and joint surgery. British volume, 85 3, 358-62
• Smith, Michael & Bain, Gregory & Turner, Perry & Watts, Adam. (2010). Review of imaging of scaphoid fractures. ANZ journal of surgery. 80. 82-90. 10.1111/j.1445-2197.2009.05204.x.
• Kaewlai, Rathachai & Avery, Laura & Asrani, Ashwin & Abujudeh, Hani & Sacknoff, Richard & Novelline, Robert. (2008). Multidetector CT of Carpal Injuries: Anatomy, Fractures, and Fracture-Dislocations1. Radiographics : a review publication of the Radiological Society of North America, Inc. 28. 1771-84. 10.1148/rg.286085511.