Giải Phẫu Lâm Sàng Thân Não

GIỚI THIỆU

Thân não bao gồm hành tủy và cầu não, nằm ở bụng đến tiểu não. Ngoài việc chứa các đường hướng tâm và ly tâm, thân não còn chứa các nhân cần thiết để duy trì sự sống. Do sự kết hợp tương đối chặt chẽ của nhiều bó hướng tâm và ly tâm, cũng như các nhân, trong thân não, ngay cả những tổn thương nhỏ bên trong nó cũng có thể làm tổn thương nhiều bó và nhân bên trong nó và có thể tạo ra những thiếu hụt thần kinh đáng kể. Do đó, điều quan trọng đối với tất cả các bác sĩ lâm sàng là phải hiểu rõ về giải phẫu thân não. Tiểu não, nằm ngay phía sau thân não, đóng một vai trò quan trọng trong việc phối hợp vận động. Do nằm gần thân não, các tổn thương gây phù nề tiểu não có thể chèn ép thân não và đe dọa tính mạng.

TỔ CHỨC THÂN NÃO

Các phân chia chính và các ranh giới bên ngoài

Có ba phần chính bên ngoài của thân não: hành tủy (medulla oblongata), cầu não (pon) cùng với tiểu não (cerebellum) và não giữa (trung não) (midbrain (mesencephalon)). Ba phân chia theo chiều dọc bên trong của thân não là mái (tectum) (chủ yếu ở não giữa), chỏm não (tegmentum), và nền hay đáy cầu não. Vì vậy, ví dụ như cầu não có thể được bao gồm một chỏm cầu não ở lưng và một đáy cầu não ở bụng (dorsal pontine tegmentum and a ventral basis pontis). Các cấu trúc bên ngoài chính, nhìn từ mặt lưng, được thể hiện trong H 1. Phần trên của hố hình thoi (rhomboid fossa ) (tạo thành sàn của não thất thứ tư) kéo dài trên cầu não, trong khi phần dưới bao phủ phần mở của hành tủy. Phần đóng hành tủy tạo thành phần chuyển tiếp sang tủy sống.

Hình 1: Sự phân chia của thân não trong một mặt phẳng dọc giữa. Phân chia theo chiều dọc bên trong là tectum, tegmentum và đáy. Các bộ phận bên ngoài là não giữa, cầu não và hành tủy.

Hình 2 Mặt sau của thân não (phần lớn tiểu não bị cắt bỏ).

Ba cặp cuống tiểu não (dưới, giữa và trên) tạo thành các kết nối với tiểu não. Mặt lưng của não giữa cho thấy bốn đồi nhỏ: hai lồi não (colliculi) trên và hai lồi não dưới, được gọi chung là thể sinh tư hay tấm sinh tư (corpora quadrigemina or quadrigeminal plate)

Cấu trúc bên trong

A. Các bó ly tâm và hướng tâm

Tất cả các đường ly tâm kết thúc trong tủy sống (ví dụ, bó vỏ gai) đều đi qua thân não. Ngoài ra, một số hệ thống sợi ly tâm kết thúc hoặc bắt nguồn từ thân não. Tương tự, tất cả các bó hướng tâm (ví dụ, bó gai đồi thị) đi đến thân não hoặc vỏ não đều đi qua một phần hoặc toàn bộ vùng này; các bó hướng tâm khác bắt nguồn từ thân não. Do đó, thân não là một đường dẫn hoặc trạm chuyển tiếp quan trọng cho nhiều con đường dọc, cả đi xuống và đi lên. Tổn thương thân não có thể làm tổn thương các đường ly tâm và hướng tâm này

B. Nhân thần kinh sọ

Hầu như tất cả các nhân thần kinh sọ não đều nằm ở thân não. (Các trường hợp ngoại lệ là hai nhân dây thần kinh sọ đầu tiên (dây I và II, hình thành từ chính não bộ). Các dây thần kinh sọ não cũng đi qua thân não.

C. Cuống tiểu não

Các con đường đến và đi từ tiểu não đi qua ba cặp cuống tiểu não trên, giữa và dưới

D. Các đường tự động ly tâm

Những đường dẫn đến tủy sống đi qua thân não

E. Thể lưới

Đa số nằm trong chỏm não (tegmentum) của thân não có liên quan đến kiểm soát hô hấp; các chức năng của hệ thống tim mạch; và trạng thái ý thức, giấc ngủ và sự tỉnh táo

F. Đường monoaminergic

Những đường này bao gồm ba hệ thống quan trọng: đường serotonergic từ nhân raphe; đường noradrenergic trong thể lưới bên và các phần ly tâm từ nhân lục (locus ceruleus); và đường dopaminergic từ đáy não giữa đến hạch nền và những nơi khác.

Các đường ly tâm và hướng tâm chính trong thân não

Sơ đồ bó vỏ cầu và bó vỏ hành (bó vỏ nhân)

CÁC NHÂN DÂY SỌ TRONG THÂN NÃO

Thành phần chức năng của 10 dây thần kinh sọ dưới có thể được phân tích bằng cách tham khảo sự phát triển của các nhân của chúng. Các dây thần kinh thường được gọi bằng tên hoặc bằng số La Mã. Bác sĩ lâm sàng phải biết cả hai.

Các thành phần vận động ly tâm (Efferent)

Ba loại nhân vận động nằm trong thân não.

Thành phần bản thể tổng quát ly tâm (General somatic efferent, SE or GSE) phân phối thần kinh trong các cơ vân liên quan đến các vận động của lưỡi và mắt, như nhân hạ thiệt của XII, nhân vận nhãn chung của dây III, nhân ròng rọc của dây IV, và nhân giang ngoài của dây VI.

Thành phần mang cá ly tâm (Branchial efferent (BE), đôi khi được gọi là nội tạng ly tâm đặc biệt (special visceral efferents , SVE), cung cấp thần kinh các cơ có nguồn gốc từ branchial arches và tham gia vào việc nhai, tạo biểu lộ ở mặt, nuốt, tạo ra âm thanh và quay đầu. Ví dụ bao gồm nhân nhai của dây V; nhân mặt của dây VII; nhân mơ hồ của dây IX, X và XI; và nhân phụ tuỷ sống (spinal accessory nucleus) của dây XI trong tuỷ sống.

Thành phần ly tâm nội tạng tổng quát (VE hoặc GVE) là các thành phần tiền hạch thần kinh phó giao cảm cung cấp thần kinh tự động cơ trơn và các tuyến ở đầu, cổ và thân. Ví dụ nhân Edinger – Westphal của dây III, nhân nước bọt trên của dây VII, nhân nước bọt dưới của IX và nhân lưng vận động của dây X

Các thành phần cảm giác hướng tâm (Afferent)

Hai loại dẫn xuất từ alar-plate có thể được phân biệt trong thân não và so sánh với các nhóm tế bào tương tự trong tủy sống

Thành phần hướng tâm bản thể tổng quát (General somatic afferent, SA or GSA ) nhận và chuyển tiếp các kích thích cảm giác từ da và niêm mạc hầu hết các phần ở đầu: nhân cảm giác chính, đi xuống và nhân trung não của dây V(main sensory, descending, and mesencephalic nuclei of V.)

Thành phần hướng tâm nội tạng tổng quát (General visceral afferent, VA hoặc GVA) chuyển tiếp các kích thích cảm giác từ nội tạng và các kích thích vị giác chuyên biệt hơn từ lưỡi và nắp thanh quản: nhân đơn độc cho đầu vào nội tạng từ dây IX và X và nhân vị giác (gustatory nucleus) cho các sợi vị giác đặc biệt từ VII, IX và X.

Sáu nhân cảm giác đặc biệt (special sensory, SS) được phân biệt: bốn nhân tiền đình và hai nhân ốc tai nhận kích thích qua dây thần kinh tiền đình ốc tai, dây số VIII.

Sơ đồ phân bố nhân thần kinh sọ trong thân não

A: Vị trí cắt ngang của các phần. B – G: Sơ đồ vị trí cắt ngang qua thân não.

Hành tủy đóng

Hành tủy mở

Cầu não thấp

Cầu não giữa

Cầu/não giữa

Não giữa trên

HÀNH TỦY

Hành tủy (medulla oblongata) có thể được chia thành phần đuôi (đóng) và phần mỏ (mở). Sự phân chia dựa trên sự vắng mặt hoặc hiện diện của phần dưới não thất thứ tư .

Bó hướng tâm (Ascending Tracts)

Ở phần đuôi, phần đóng của hành tủy, các nhân chuyển tiếp của đường cột lưng (sau) (nhân gracilis và nhân cuneatus) cho bó sợi bắt chéo, liềm trong (medial lemniscus ). Bó gai đồi thị (spinothalamic tract) (bắt chéo ở tủy sống) tiếp tục đi lên trong suốt hành tủy, cũng như bó gai lưới (spinoreticular) và đường gai tiểu não bụng (ventral spinocerebellar pathway). Bó gai tiểu não lưng (dorsal spinocerebellar tract) và bó chêm tiểu não (cuneocerebellar tract ) tiếp tục đi vào cuống tiểu não dưới

Bó ly tâm (descending tracts)

Bó vỏ gai (corticospinal) bắt đầu bắt chéo ở phần chuyển tiếp giữa hành tủy và tủy sống; sự bắt chéo này diễn ra trên vài mm. Hầu hết các sợi trục trong đường này phát sinh trong vỏ não vận động. Một số sợi từ bó vỏ gai, bắt nguồn từ vỏ não cảm giác, kết thúc ở nhân cột lưng và có thể thay đổi chức năng của chúng, do đó hoạt động để lọc các thông điệp cảm giác đến.

Bó đi xuống tủy sống của dây V (descending spinal tract of V ) có các thân tế bào của nó, đại diện cho cả ba nhánh của bó này, trong hạch sinh ba. Các sợi của đường dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt độ và xúc giác thô từ mặt đến trạm chuyển tiếp đầu tiên, nhân tủy sống của V, hoặc pars caudalis. Nhánh hàm dưới được đại diện ở mặt lưng trong nhân, và nhánh mắt được đại diện ở vùng bụng. Một con đường thứ hai phát sinh từ các tế bào trong nhân tủy sống, sau đó bắt chéo và đi lên để kết thúc ở đồi thị.

Bó dọc giữa (medial longitudinal fasciculus) là một đường quan trọng liên quan đến việc kiểm soát nhìn chăm chú (gaze) và chuyển động của đầu. Nó đi xuống tủy cổ. Các bó dọc giữa phát sinh trong các nhân tiền đình và mang ảnh hưởng của tiền đình xuống dưới . Ở cao hơn phần mỏ cầu não, bó dọc giữa phóng chiếu từ nhân tiền đình đến nhân dây III, IV và VI và từ trung tâm nhìn bên trong cầu đến nhân vận nhãn chung

Bó mái gai (tectospinal) mang các sợi trục đi xuống từ lồi não trên (superior colliculus) ở não giữa đến tủy sống cổ. Nó chuyển tiếp các xung động điều khiển các chuyển động của cổ và thân để đáp ứng với các kích thích thị giác.

Nhân thần kinh sọ

Nhân hạ thiệt (hypoglossal), nhân lưng vận động của phế vị, và bó đơn độc và nhân được tìm thấy trong hành tủy, nhóm xung quanh ống trung tâm; trong hành tủy mở, những nhân này nằm bên dưới não thất thứ tư. Dây thần kinh XII phân bố cho tất cả các cơ của lưỡi.

Nhân lưng vận động của dây X là một nhân phó giao cảm tiền hạch cho các sợi bên của nó theo bên vào dây thần kinh IX và X. Nó kiểm soát trương lực phó giao cảm ở nội tạng tim, phổi và bụng. Nhân nước bọt trên cho sợi trục phó giao cảm nằm trong dây thần kinh số VII, thông qua hạch dưới hàm dưới ( submandibular ) và hạch bướm khẩu cái (pterygopalatine), đến các tuyến dưới hàm dưới và tuyến dưới lưỡi và tuyến lệ. Nhân này kiểm soát quá trình tiết nước bọt và chảy nước mắt.

Nhân mơ hồ (ambiguus nucleus ) không được xác định rõ ràng làm phát sinh các branchial efferent axons trong dây thần kinh IX và X. Kiểm soát việc nuốt và phát âm.

Nhân đơn độc (còn gọi nucleus solitarius) là một nhân cảm giác kéo dài trong hành tủy nhận các sợi trục từ các dây thần kinh VII, IX và X. Kế cận bó đơn độc (solitary tract) chứa các sợi trục tận cùng của các dây thần kinh này. Phần mỏ của nhân đơn độc đôi khi được gọi là nhân vị giác (gustatory nucleus). Nhân đơn độc truyền tải thông tin về vị giác và các cảm giác nội tạng. Các sợi thứ cấp đi lên từ nhân đơn độc đến nhân ventroposteromedial (VPM) trong đồi thị, lần lượt, các sợi này phóng chiếu tới vùng vỏ não vị giác (vùng 43, nằm gần operculum).

Bốn nhân tiền đình (vestibular nuclei) – trên, dưới (hoặc tủy sống), giữa và bên – được tìm thấy dưới sàn của não thất thứ tư, một phần trong hành tủy mở và một phần trong cầu não. Các nhân ốc tai (cochlear nuclei ) ở bụng và ở lưng là các nhân chuyển tiếp cho các sợi phát sinh trong hạch xoắn ốc (spiral ganglion ) của ốc tai.

Cuống tiểu não dưới

Cuống tiểu não dưới được hình thành trong hành tủy mở gồm một số thành phần: bó chêm tiểu não và bó gai tiểu não lưng, sợi từ nhân lưới bên, sợi olivocerebellar từ nhân inferior olivary đối bên, sợi từ bộ phận tiền đình của dây thần kinh VIII, và các sợi phát sinh ở các nhân tiền đình. Tất cả các sợi hướng tâm đến tiểu não.

CẦU NÃO

Nhiều đường đến và đi từ hành tủy và nhiều bó tủy sống có thể xác định được trong các mặt cắt ngang của cần não.

Đáy cầu não (Basis Pontis)

Phần đáy hoặc phần bụng của cầu não (basis pontis) chứa ba thành phần: các bó sợi của đường vỏ gai, nhân cầu não nhận đầu vào từ vỏ não qua đường vỏ cầu (corticopontine), và các sợi cầu tiểu não (pontocerebellar) từ nhân cầu não, chúng bắt chéo và phóng chiếu đến hầu hết tiểu não mới qua cuống lớn tiểu não giữa. Dọc theo đường giữa của cầu não và một phần của hành tủy là các nhân raphe. Các tế bào thần kinh chứa serotonin trong những nhân này phóng chiếu rộng rãi đến vỏ não và hồi hải mã, hạch nền, đồi thị, tiểu não và tủy sống. Những tế bào này rất quan trọng trong việc kiểm soát mức độ đánh thức (level of arousal ) và điều chỉnh chu kỳ ngủ – thức. Chúng cũng điều chỉnh đầu vào cảm giác, đặc biệt là đối với đau.

Chỏm cầu não (Pontine tegmentum)

Chỏm của cầu não phức tạp hơn đáy. Cầu não dưới chứa nhân của dây thần kinh VI (abducens nucleus) và nhân của dây thần kinh VII (nhân mặt, nhân nước bọt trên và nhân vị giác). Thành phần vận động mang cá giữa vòng thần kinh mặt (branchial motor component of the facial nerve loops medially) xung quanh nhân dây thần kinh số VI. Nửa trên của cầu não chứa các nhân cảm giác chính của dây thần kinh V. Bó trong thừa nhận vị trí khác nhau (thân dưới, trong; thân trên, bên), và bó gai đồi thị hướng về bên nhiều hơn khi nó di chuyển qua cầu não.

Bó chỏm trung tâm chứa các sợi ly tâm từ não giữa đến nhân oliu dưới và các sợi hướng tâm chạy từ thể lưới thân não đến đồi thị và đi theo lưng bên đến liềm trong. Bó mái gai (từ não giữa đến tủy cổ ) và bó dọc giữa là các thành phần bổ sung của chỏm cầu não.

Cuống tiểu não giữa

Cuống tiểu não giữa lớn nhất trong ba cuống tiểu não. Nó chứa các sợi phát sinh từ đáy cầu não đối bên và kết thúc ở bán cầu tiểu não.

Đường thính giác

Hệ thống thính giác từ các nhân ốc tai ở tiếp hợp cầu hành bao gồm các sợi đi lên cùng bên trong liềm bên (lateral lemniscus). Nó cũng bao gồm các sợi bắt chéo (trapezoid body) hướng tâm trong liềm bên đối diện. Nhân oliu nhỏ phía trên gửi các sợi vào bộ phận ốc tai của dây thần kinh số VIII, bó olivocochlear; đường này điều chỉnh cảm giác đi vào từ cơ quan Corti trong ốc tai

Hệ thống sinh ba

Ba nhánh của dây thần kinh sinh ba (dây thần kinh V) đều phóng chiếu đến thân não. Chức năng cảm giác sờ tinh vi (Fine touch) được chuyển tiếp bởi nhân cảm giác chính (main sensory nucleus); đau và nhiệt độ được chuyển tiếp vào bó ly tâm tủy sống dây V (descending spinal tract of V ); và các sợi cảm giác sâu tạo thành bó trung não và nhân (mesencephalic tract and nucleus ) ở não giữa. Các tế bào thần kinh thứ hai từ nhân cảm giác chính bắt chéo và đi lên đồi thị. Bó tủy sống ly tâm của dây V gởi các sợi đến pars caudalis (nhân tủy sống trong hành tủy), pars interpolaris (liên kết giữa các thành phần sinh ba hướng tâm và tiểu não), và pars oralis. Nhân nhai (masticatory nucleus), nằm ở giữa với nhân cảm giác chính, gửi các sợi branchial efferent vào nhánh hàm dưới của dây thần kinh V để phân phối thần kinh hầu hết các cơ vận động của cơ nhai và cơ căng màng nhĩ (tensor tympani ) của tai giữa.

Sơ đồ hệ thống thần kinh sinh ba (trigeminal system)

Đồi thị (VPM)

.

NÃO GIỮA

Não giữa tạo thành một phần chuyển tiếp (and fiber conduit) đến đại não. Nó cũng chứa một số nhóm tế bào quan trọng, bao gồm một số nhân thần kinh sọ não

Đáy não giữa (Basis of the Midbrain)

Phần đáy của não giữa chứa cuống não (crus cerebri), bó sợi lớn bao gồm các đường vỏ gai (corticospinal), vỏ hành (corticobulbar) và vỏ cầu (corticopontine). Phần đáy chứa liềm đen (substantia nigra). Subantia nigra (tế bào thần kinh chứa melanin) nhận các sợi hướng tâm từ vỏ não và thể vân; gửi các sợi dopaminergic ly tâm đến thể vân. Liềm đen giữ vai trò quan trọng trong kiểm soát vận động. Sự thoái hóa liềm đen xảy ra trong bệnh Parkinson. Hình dáng bên ngoài của của đáy não giữa được gọi là cuống não (cerebral peduncle).

Các sợi vỏ hành từ vỏ não vận động đến các tế bào thần kinh trung gian của nhân các dây thần kinh sọ ly tâm là tương ứng với các sợi vỏ gai. Các sợi corticobulbar đến phần dưới của nhân mặt và nhân hạ thiệt (hypoglossal) bắt chéo (từ vỏ não đối diện). Tất cả phóng chiếu từ corticobulbar khác đều bắt chéo hai bên (từ cả hai vỏ não). Các sợi của dây thần kinh vận nhãn chung (CN III) thoát ra giữa các cuống não trong hố liên cuống(interpeduncular fossa). Các sợi của dây thần kinh ròng rọc (CN IV) thoát ra ở phía bên kia của não giữa, chỏm não.

Chỏm não giữa (Midbrain tegmentum)

Chỏm não giữa chứa tất cả các bó hướng tâm từ tủy sống hoặc thân não dưới và nhiều hệ thống ly tâm. Nhân đỏ (red nucleus ) nhận các sợi ly tâm bắt chéo từ tiểu não và gửi các sợi đến đồi thị và tủy sống đối bên qua bó đỏ gai (rubrospinal tract). Nhân đỏ là thành phần quan trọng của sự phối hợp vận động

Hai nhóm nhân bản thể ly tâm tiếp giáp nằm ở phần trên chỏm não: nhân ròng rọc (hình thành dây thần kinh IV đối bên) và nhân vận nhãn chung (có các sợi ly tâm trong dây thần kinh III). Mỗi cơ mắt được phân bố thần kinh bởi dây thần kinh vận nhãn chung có một nhóm con riêng phân bố thần kinh tế bào (innervating cells); nhóm con của cơ trực trên là đối bên, trong khi các nhóm khác phân bố thần kinh là cùng bên. Hệ phó giao cảm tiền hạch đến mắt (tiếp hợp thần kinh trong hạch thể mi) có nguồn gốc ở trong hoặc gần nhân Edinger – Westphal

Gần với chất xám quanh não thất (periventricular gray matter) là nhân lục (locus ceruleus) hai bên. Các tế bào thần kinh trong những nhân này chứa norepinephrine và phóng chiếu đến vỏ não, hồi hải mã, đồi thị, não giữa, tiểu não, cầu não, hành tủy và tủy sống. Những tế bào thần kinh này điều chỉnh chu kỳ ngủ – thức và kiểm soát sự đánh thức; chúng cũng có thể điều chỉnh độ nhạy của các nhân cảm giác.

Mái (Tectum)

Tectum, hay mái, của não giữa được hình thành bởi hai cặp đồi (colliculi) và thể sinh tư (corpora quadrigemina). Colliculi trên chứa các tế bào thần kinh nhận thị giác cũng như các đầu vào khác và cung cấp cho phản xạ mắt; các colliculi thấp liên hệ phản xạ thính giác và xác định bên phát ra âm thanh. Colliculi thấp nhận đầu vào từ cả hai tai, và chúng phóng chiếu tới nhân gối trong (medial geniculate nucleus) của đồi thị bằng đường chi trước sinh tư dưới (inferior quadrigeminal brachium). Các superior quadrigeminal brachium liên kết nhân gối bên và superior colliculus. Các colliculi góp phần hình thành bó mái gai bắt chéo, có liên quan đến phản xạ chớp mắt và quay đầu trước âm thanh đột ngột hoặc hình ảnh thị giác

Chất xám quanh kênh (Periaqueductal Gray Matter)

Chất xám quanh kênh chứa các bó tự động ly tâm cũng như các tế bào sản xuất endorphin giúp ức chế đau. Vùng này đã được sử dụng cấy ghép kích thích não (brain-stimulating implants) ở những bệnh nhân bị đau mãn tính.

Cuống tiểu não trên (Superior Cerebellar Peduncle)

Cuống tiểu não trên chứa sợi ly tâm từ nhân răng (dentate nucleus ) của tiểu não đến nhân đỏ đối bên ( hệ thống răng đỏ đồi thị) và bó gai tiểu não bụng (ventral spinocerebellar). Các sợi tiểu não bắt chéo ngay dưới nhân đỏ

MẠCH MÁU CUNG CẤP THÂN NÃO

Các mạch cung cấp thân não là các nhánh của hệ thống đốt sống. Các mạch chu vi (Circumferential vessels) là động mạch tiểu não dưới sau, động mạch tiểu não dưới trước, động mạch tiểu não trên, động mạch não sau và động mạch cầu não. Mỗi mạch này gửi các nhánh nhỏ vào các cấu trúc bên dưới thân não dọc theo đường đi của nó. Các mạch khác được phân loại xuyên thấu giữa (cận giữa), (median (paramedian) perforators) vì chúng xâm nhập vào thân não từ động mạch nền. Các nhánh nhỏ hành  tủy và tủy sống của động mạch sống tạo nên nhóm mạch thứ ba.

Các động chính của thân não

Tổn thương thân não

Thân não cô đọng về mặt giải phẫu, đa dạng về chức năng và quan trọng về mặt lâm sàng. Ngay cả một tổn thương tương đối nhỏ, gần như luôn luôn làm tổn thương một số nhân, trung tâm phản xạ, vùng hoặc đường dẫn truyền. Những tổn thương như vậy có bản chất là mạch máu (ví dụ như nhồi máu hoặc xuất huyết), nhưng các khối u, chấn thương và các quá trình thoái hóa hoặc khử myelin cũng có thể làm tổn thương thân não. Sau đây là các hội chứng điển hình do tổn thương nội tại (trong trục) của thân não.

Triệu chứng lâm sàng phối hợp tổn thương hành tủy

Hội chứng hành tủy giữa (đáy) (Medial (basal) medullary syndrome) thường liên quan đến bó tháp, một phần hoặc toàn bộ liềm trong (medial lemniscus ) và dây thần kinh XII. Nếu là một bên, nó còn được gọi là alternating hypoglossal hemiplegia; thuật ngữ này đề cập đến yếu thần kinh sọ ở cùng bên với tổn thương, nhưng liệt cơ thể ở bên đối diện. Các tổn thương lớn hơn có thể gây thiếu hụt hai bên. Khu vực liên quan được cung cấp bởi động mạch cột sống trước hoặc bởi các nhánh giữa của động mạch sống

Hội chứng hành tủy bên, hoặc hội chứng Wallenberg, liên quan đến một số (hoặc tất cả) cấu trúc sau đây trong hành tủy mở ở mặt lưng bên: cuống tiểu não dưới, nhân tiền đình, sợi trục hoặc nhân của dây thần kinh IX hoặc X,  nhân tủy sống và bó dây V, bó gai đồi thị, và đường giao cảm. (liên quan đường giao cảm có thể dẫn đến hội chứng Horner.) Vùng được cung cấp bởi các nhánh của động mạch đốt sống hoặc thường gặp nhất là động mạch tiểu não dưới sau.

Hội chứng lâm sàng liên hệ tổn thương cầu não

Các hội chứng đáy cầu não (Basal pontine syndromes) có thể liên quan đến cả bó vỏ gai và dây thần kinh sọ (VI, VII, hoặc V) trong vùng bị tổn thương, tùy thuộc vào mức độ và phạm vi của tổn thương. Hội chứng được gọi là chứng liệt nửa người xen kẽ giang mắt (VI), mặt (V), hoặc sinh ba (V). Nếu tổn thương lớn, nó có thể bao gồm cả liềm trong. Nguồn cung cấp mạch máu đến từ các nhánh xuyên thấu, hoặc các nhánh cầu não , của động mạch tiểu não dưới trước (AICA).

Hội chứng khóa trong (locked-in syndrome) là kết quả của các tổn thương lớn ở đáy cầu não làm gián đoạn các đường dẫn truyền của corticobulbar và corticospinal hai bên, do đó cản trở lời nói, nét mặt và khả năng kích hoạt hầu hết các cơ. Tổn thương thường do nhồi máu hoặc xuất huyết. Các đường cảm giác bản thể và hệ lưới không bị tổn thương, bệnh nhân vẫn tỉnh táo và nhận thức được môi trường xung quanh. Các chuyển động của mắt không bị ảnh hưởng. Do đó, bệnh nhân đôi khi có thể giao tiếp thông qua một đoạn mã thô trong hội chứng bi thảm này và có thể tồn tại trong trạng thái này trong nhiều năm

Hội chứng lưng cầu não ảnh hưởng đến dây thần kinh VI hoặc VII hoặc các nhân tương ứng của chúng, có hoặc không có sự tham gia của liềm trong, bó gai đồi thị hoặc liềm bên (lateral lemniscus). Thường liên hệ trung tâm nhìn chăm chú bên, ở vị trí mỏ hơn dây V và nhân của nó bị ảnh hưởng. Khu vực được cung cấp bởi nhiều nhánh xuyên thấu ( nhánh cầu não) của nhánh động mạch chu vi.

Các hội chứng lâm sàng phối hợp sang thương não giữa

Khối u ở vùng tuyến tùng có thể chèn ép tấm sinh tư trên (upper quadrigeminal plate) và gây liệt nhìn dọc chăm chú, mất phản xạ đồng tử và các biểu hiện khác ở mắt. Có thể có não úng thủy tắc nghẽn kèm theo.

Liệt nhìn chăm chú dọc (Vertical gaze palsy), còn được gọi là hội chứng Parinaud, là tình trạng không có khả năng di chuyển mắt lên hoặc xuống. Nó được gây ra bởi sự chèn ép của trực tràng và các khu vực lân cận (ví dụ, bởi một khối u của tuyến tùng)

Hội chứng cuống (Peduncular syndrome), còn được gọi là liệt nửa người vận nhãn chung xen kẽ và hội chứng Weber (alternating oculomotor hemiplegia and Weber’s syndrome) ở đáy não giữa, liên quan đến dây thần kinh số III và các phần của cuống não. Liệt dây thần kinh số III ở bên tổn thương và liệt nửa người đối bên (vì tổn thương nằm trên bó tháp chéo). Cung cấp động mạch bởi nhánh xuyên thấu và các nhánh của động mạch não sau.

Hội chứng Benedikt, nằm ở tegmentum của não giữa, có thể làm tổn thương liềm trong, nhân đỏ và dây thần kinh III và nhân của nó và các bó liên hệ. Khu vực này được cung cấp bởi nhánh xuyên thấu và các nhánh của động mạch chu vi.

Tổn thương gần thân não

Các khối chiếm chổ (ví dụ, khối u, chứng phình động mạch, thoát vị não) trong khu vực xung quanh thân não có thể ảnh hưởng gián tiếp đến thân não. Một số rối loạn, được thảo luận tiếp theo, thường do các tổn thương bên ngoài (ngoài trục) gây ra

Hội chứng góc tiểu não có thể liên quan đến dây thần kinh VIII hoặc VII hoặc các cấu trúc sâu hơn. Nó gây ra nhiều nhất do khối u từ các tế bào Schwann của dây thần kinh sọ ở vùng đó (ví dụ, khối u ở dây thần kinh số VIII

Các khối u khác gần thân não bao gồm u nguyên bào tủy, u não thất thứ tư, u thần kinh đệm, u màng não và u nang bẩm sinh (medulloblastoma, ependymoma of the fourth ventricle, glioma, meningioma, and congenital cysts). U nguyên bào tủy, một khối u tiểu não (thường của vermis) xảy ra ở thời thơ ấu, có thể lấp đầy não thất thứ tư và chặn đường dẫn dịch não tủy. Mặc dù hiếm gặp chèn ép thân não, nhưng khối u có xu hướng di căn vào khoang dưới nhện của tủy sống và não.

Ca lâm sàng minh họa

Ca 1:

Một nghệ sĩ phong cầm 49 tuổi, đã từng đến thăm nhiều nơi ở châu Âu, châu Á và châu Phi, BN nhập viện vì đột ngột bị tê mặt, mất điều hòa, chóng mặt, buồn nôn và nôn. Khám cho thấy cảm giác bị suy giảm ở nửa bên trái mặt, tay và chân bên trái vụng về, và run khi vận động ở bên trái. NP Home nghiêng bên trái (left-sided Homes syndrome), myosis (đồng tử co lại), ptosis (sụp mi) và giảm mồ hôi trên trán – bị tê chủ quan ở cánh tay phải, mặc dù không có biểu hiện bất thường nào được phát hiện khi thăm khám. Trong 12 giờ sau đó, bệnh nhân khó nuốt và nấc cụt. Cảm giác vị trí và rung âm thoa bị suy giảm ở bên trái, dây thanh liệt và giảm phản xạ nôn (gag reflex). Bên phải cảm giác đau và nhiệt độ giảm.

Hình ảnh cộng hưởng từ bất thường, có thể là nhồi máu, ở hành tủy bên ở bên trái và chẩn đoán hội chứng Wallenberg (lateral medullary syndrome) do tắc động mạch tiểu não dưới sau.

Chụp động mạch cho thấy tắc động mạch tiểu não dưới sau. Chọc dò thắt lưng, DNT 40 tế bào bạch cầu (chủ yếu là tế bào lympho). Xét nghiệm huyết thanh dương tính với giang mai. Bệnh nhân đã được điều trị bằng penicillin. Trong 6 tháng sau đó, nhiều dấu thần kinh khu trú hồi phục và BN tiếp tục các hoạt động của mình, bao gồm cả vẽ tranh.

Ca 2

Một kiến ​​trúc sư 53 tuổi có một cuộc sống bình thường cho đến khi, trong vài giờ, yếu ở tay và chân phát triển, cùng với nhìn đôi và khó nuốt. Khám yếu và tăng phản xạ của tay và chân, phản xạ Babinski hai bên, liệt mặt ở cả hai bên và chứng khó nuốt. Nhìn sang bên bị hạn chế và xuất hiện rung giật nhãn cầu. Chẩn đoán tạm thời huyết khối động mạch nền, BN đã được thực hiện chụp động mạch, chẩn đoán hạn chế.

Trong 2 ngày tiếp theo, mặc dù được điều trị tích cực, nhưng tình trạng thiếu hụt thần kinh của BN vẫn tiến triển. Liệt toàn bộ tứ chi và mặt phát triển yếu rõ rệt. Kết quả là cơ ức đòn chũm yếu, khả năng nuốt bị suy giảm và bệnh nhân không thể thè lưỡi ra. Các chuyển động bên của mắt bị suy giảm, nhưng chuyển động của mắt theo chiều dọc duy trì. Bệnh nhân vẫn tỉnh táo, tinh thần bình thường. BN có thể giao tiếp bằng cách chớp mắt và chuyển động mắt theo chiều dọc. Cảm giác, được kiểm tra thông qua các câu hỏi có – không đơn giản được trả lời bằng nháy mắt, vẫn còn nguyên vẹn. Hình ảnh cộng hưởng từ cho thấy một ổ nhồi máu lớn ở đáy của cầu não. Bệnh nhân vẫn ở trạng thái này, giao tiếp với bạn bè và gia đình thông qua chớp mắt, trong 5 tháng tiếp theo BN chết sau khi ngừng tim phổi.

Trường hợp này minh họa hội chứng bị khóa trong. Nhồi máu ở đáy cầu não, phá hủy các bó corticospinal và corticobulbar do đó gây ra tê liệt các chi và cơ hành tủy. Sự bảo tồn của các nhân vận nhãn và nhân ròng rọc(oculomotor and trochlear nuclei ) và các dây thần kinh của chúng cho phép một số cử động mắt hạn chế được sử dụng để giao tiếp. Cảm giác được bảo toàn, có thể là do nhồi máu không ở medial lemniscus and spinothalamic tracts, nằm ở mặt lưng bên trong pons. Trường hợp này cũng minh họa rằng ý thức có thể được duy trì ngay cả khi có tổn thương đáng kể ở thân não Nếu hệ thống lưới không ảnh hưởng

Hội chứng lưng cầu (Dorsal pons syndrome ) ảnh hưởng đến dây thần kinh VI hoặc VII hoặc các nhân tương ứng của chúng, có hoặc không có sự tham gia của liềm trong (medial lemniscus ), bó gai đồi thị hoặc liềm bên (lateral lemniscus). Trung tâm hướng nhìn bên (lateral gaze center ) thường có liên quan. Ở mức độ cao hơn, dây thần kinh V và các nhân của nó có thể không còn hoạt động. Vùng bị ảnh hưởng được cung cấp bởi các nhánh xuyên (các nhánh cầu não) của các động mạch chu vi

Hội chứng cuống (Peduncular syndrome), còn được gọi là liệt nửa người vận nhãn xen kẽ (alternating oculomotor hemiplegia ) và hội chứng Weber đáy não giữa, liên quan đến dây III và các phần của cuống não. Liệt dây thần kinh III ở bên tổn thương và liệt nửa người đối bên. Nguồn cung cấp động mạch là các nhánh xuyên thấu sau và các nhánh của động mạch não sau

Hội chứng Benedikt, nằm ở tegmentum của não giữa, có thể làm tổn thương bó dọc giữa, nhân đỏ, và dây thần kinh Ill và nhân của nó và các bó liên quan. Khu vực này được cung cấp bởi các nhánh xuyên thấu và các nhánh của động mạch chu vi

PGS.TS Cao Phi Phong,

Nguồn Clinical Neuroanatomy, 29th Edition; Stephen G. Waxman, 2020

Đọc thêm

Giải phẫu thân não

Giải phẫu lâm sàng thân não, cập nhật 2022