HỘI CHỨNG KLINEFELTER Và Hình ảnh Ca Lâm Sàng

• Trang chủ
• Tài liệu chuyên ngành

HỘI CHỨNG KLINEFELTER và hình ảnh ca lâm sàng Thứ sáu, ngày 31 tháng 1 năm 2020 | 23:8 Tweet

Đây là 1 bệnh lý hiếm gặp nhưng cần chẩn đoán và điều trị sớm cho trẻ em. Tránh hậu quả rối loạn tâm lý, hành vi của trẻ ở tuổi đi học hay trưởng thành do sự tự ti về hình thái, trí tuệ...

HỘI CHỨNG KLINEFELTERHội chứng Klinefelter (KS) xảy ra ở khoảng 150 trên 100.000 nam giới là rối loạn nhiễm sắc thể giới tính phổ biến nhất [1].  Nó được mô tả lần đầu tiên vào năm 1942 do Bác sĩ Harry Klinefelter, nhà nghiên cứu y học tại Bệnh viên Đa khoa Massachusetts, Boston, Hòa Kỳ đã mô tả 9 người đàn ông với những đặc điểm sau: gynecomastia, tinh hoàn nhỏ, không có tinh trùng (azoospermia) và nồng độ gonadotropin tăng cao [2].1. Nguyên nhânDo sự thêm vào của một nhiễm sắc thể giới tính X trong bộ NST 46, XY. Nhiễm sắc thể X thêm ở bệnh nhân Klinefelter thường mắc phải do lỗi không điều hòa trong quá trình phát sinh giao tử của cha hoặc mẹ, trong đó tinh trùng hoặc trứng mang thêm nhiễm sắc thể X ngoài nhiễm sắc thể giới tính đơn lẻ bình thường. Nó cũng có thể là kết quả của một lỗi trong phân chia trong quá trình nguyên phân trong hợp tử.Trong khoảng 50-60% trường hợp, hiện tượng không phân li nhiễm sắc thể xảy ra ở mẹ. Các trường hợp còn lại xảy ra do không phân li ở người cha. Có tới 75- 85% do lỗi phân bào giảm nhiễm I và 10-15% do lỗi phân bào giảm nhiễm II. Độ tuổi mang thai của người mẹ tăng  cũng làm tăng nguy mắc hội chứng Klinefelter [3].  Kiểu nhân thường gặp nhất là 47,XXY (khoảng 80-90% các trường hợp); thể khảm 46,XY/47,XXY gặp trong khoảng 10% trường hợp, hiếm hơn nữa là thẻ khảm 47,XXY/46XX.Các thể khác bao gồm: 48,XXYY, 48,XXXY, 49,XXXYY, và 49,XXXXY, rất hiếm. Thể khảm 46,XY/47,XXY có thể xảy ra ở hợp tử 46,XY hoặc 47,XXY, và do rối loạn phân bào sau khi thụ tinh tạo hợp tử.Ở động vật có vú với hơn một nhiễm sắc thể X, chỉ có một nhiễm sắc thể X ở trạng thái hoạt động, còn những nhiễm sắc thể X còn lại bị bất hoạt và hầu hết các gen trên chúng không được biểu hiện. Điều này xảy ra cả ở nam XXY lẫn nữ XX. Tuy nhiên, một số ít gen vẫn được biểu lộ dù chúng trên nhiễm sắc thể X bất hoạt; đây là các gen có gen tương ứng trên nhiễm sắc thể Y (vùng giả nhiễm sắc thể thường). Các gen thể ba nhiễm này ở nam XXY có lẽ là nguyên nhân của các triệu chứng liên quan đến hội chứng Klinefelter.  2. Sinh lý bệnhSự thêm vào của một hoặc nhiều nhiễm sắc thể X hay Y lên kiểu nhân nam gây ra các bất thường thể trạng – hình thể và trí tuệ - tâm thần kinh là khác nhau. Nói chung có nhiều mức độ bất thường kiểu hình gồm cả chậm phát triển trí tuệ, liên quan trực tiếp đến số lượng nhiễm sắc thể X thêm vào trên mức bình thường. Số nhiễm sắc thể X tăng trên mức bình thường ảnh hưởng đến phát triển thể chất và trí tuệ. Bất thường về xương, tim mạch cũng nặng và trầm trọng hơn. Phát triển sinh dục đặc biệt nhạy cảm với mỗi nhiễm sắc thể X thêm vào, gây rối loạn tạo ống sinh tinh và vô sinh, cũng như dị dạng và thiểu sản cơ quan sinh dục ở nam đa nhiễm X. Hơn nữa, khả năng tâm thần giảm theo nhiễm sắc thể X thêm vào. Chỉ số trí tuệ (IQ) giảm khoảng 15 điểm cho mỗi nhiễm sắc thể X vượt mức bình thường. Tất cả các khu vực phát triển chính, gồm ngôn ngữ và sự phối hợp diễn đạt, tiếp thu cũng bị ảnh hưởng [4].Hội chứng Klinefelter là hình thức suy tinh hoàn nguyên phát, kèm theo tăng mức gonadotropin do thiếu phản hồi ngược từ tuyến yên [5]. Thiếu hụt androgen cũng gây bất thường tỉ lệ các phần trên cơ thể giống như người không có tinh hoàn (bị hoạn); lông ở mặt, nách, mu và thân mình thưa thớt hoặc không có; vú to; tinh hoàn và dương vật nhỏ; giảm khoái cảm tình dục; phân bố mô mỡ theo kiểu nữ; giảm sức chịu đựng thực thể; loãng xương. Việc mất ống sinh tinh và tế bào Sertoli dẫn đến giảm mức inhibin B, chất điều hoà hormone FSH. Trục hạ đồi-yên-sinh dục bị thay đổi ở bệnh nhân hội chứng Klinefelter ở tuổi dậy thì.Chức năng tuyến yên sau sinh ở bệnh nhân Klinefelter là bình thường đáng kể cho đến tuổi dậy thì [6]. Các nghiên cứu về các bé trai trước tuổi dậy thì có thêm nhiễm sắc thể X cho thấy không có sự khác biệt so với các biện pháp kiểm soát trước khi điều trị về mức độ hormone kích thích nang trứng (FSH), hormone luteinizing (LH) và testosterone hoặc trong phản ứng với hormone giải phóng gonadotropin[7].  Tuy nhiên, ở độ tuổi 12 đến 14 tuổi, nồng độ FSH và LH tăng cao rõ rệt và mức độ testosterone giảm xuống nửa dưới của mức bình thường.Mẫu sinh thiết tinh hoàn của trẻ sơ sinh bị rối loạn này cho thấy số lượng tế bào mầm giảm [8]. Tuy nhiên, sau khi bắt đầu dậy thì, sự thay đổi bệnh lý đặc trưng của Klinefelter như quá trình hyalin hóa và xơ hóa của ống dẫn tinh xuất hiện, dẫn đến tinh hoàn teo nhỏ và không có tinh trùng.  Việc mất các ống mô bào chức năng và tế bào Sertoli dẫn đến giảm mức độ Inhibin B rõ rệt, có lẽ là chất điều hòa hormone của nồng độ FSH.  Ở những người nam bình thường, sự tiết ra LH của LH kích thích sự tổng hợp và bài tiết testosterone, từ đó ức chế sự tiết LH và FSH của tuyến yên. Sự hiện diện của nồng độ LH huyết thanh tăng mặc dù nồng độ testosterone bình thường thấp cho thấy bệnh nhân Klinefelter bị thay đổi trục hạ đồi-tuyến yên-tuyến sinh dụcCơ chế bệnh sinh của gynecomastia trong KS vẫn còn mù mờ. Nồng độ estradiol trong huyết thanh tăng cao quan sát thấy ở những bệnh nhân có KS, dường như xuất phát từ sự tăng chuyển đổi ngoại biên của testosterone thành estradiol và tỷ lệ thanh thải giảm, có khả năng góp phần.3. Biểu hiện lâm sàngBiểu hiện lâm sàng của nam XXY có thể xuất hiện trong nhiều trường hợp tương tự như nam XY, và do đó rất khó để chẩn đoán hội chứng Klinefelter mà không có nhiễm sắc thể đồ (Karotyp). Một số dị tật và tình trạng bẩm sinh thường thấy ở KS: 

Số TT	Đặc điểm	Tỉ lệ mắc phải (%)
1	Vô sinh	91-99
2	Tinh hoàn nhỏ( kích thước tinh hoàn < 6ml)	>95
3	Tăng mức Gonadotropin	>95
4	Azoospermia(không có tinh trùng)	>95
5	Thiểu năng trí tuệ	>75
6	Giảm nồng độ Testosterone	63-85
7	Giảm lông mặt	60-80
8	Giảm lông mu	30-60
9	Gynecomastia( vú to )	38-75
10	Chậm nói	40
11	Tăng chiều cao	30
12	Béo bụng	~50
13	Hội chứng chuyển hóa	46
14	Loãng xương	5-40
15	Bệnh tiểu đường tip 2	10-39
16	Tinh hoàn lạc chỗ	27-37
17	Giảm kích thước dương vật	10-25
18	Rối loạn tâm thần	25
19	Dị tật bẩm sinh, hở hàm ếch, thoát vị bẹn	~18
20	Hở van 2 lá	0-55
21	Ung thư vú	Nguy cơ tăng gấp 20 lần
22	Ung thư trung thất	Nguy cơ tăng gấp 500 lần
23	Gãy xương	Nguy cơ tăng gấp 2-40 lần

 Hầu hết nam giới sinh ra với hội chứng KS sống suốt đời mà không được chẩn đoán. Bệnh nhân Klinefelter thường được phát hiện vào tuổi trưởng thành. Chỉ định thường gặp nhất để làm xác định kiểu nhân là thiểu năng sinh dục và vô sinh. Lý do bệnh nhân đi khám thường nhất là vô sinh và vú to. Các than phiền khác bao gồm mệt mỏi, yếu, rối loạn cương, loãng xương, rối loạn ngôn ngữ, khó khăn trong học hành, khoái cảm tình dục dưới mức bình thường, tính tự trọng kém, và các rối loạn hành vi.a. Về thực thể, trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ có chiều cao, cân nặng và vòng đầu bình thường. Khoảng 25% có biểu hiện lệch ngón (clinodactyly). Tốc độ phát triển chiều cao tăng vào lúc 5 tuổi, và chiều cao ở người lớn thường lớn hơn mức trung bình. Ngoài ra, tay và chân cũng dài không theo tỉ lệ thông thường của cơ thể. Sải tay dài, vượt quá chiều dài cơ thể từ 2 cm trở lên, và chiều cao trên bình thường, thường lớn hơn 184 cm và chủ yếu là do đôi chân dài bất thường [9].                                  b. Về các đặc điểm giới tính, bệnh nhân có thể mất các đặc điểm giới tính thứ phát do giảm sản xuất androgen, với biểu hiện lông ở mặt, thân, cơ quan sinh dục thưa, giọng nói cao, và phân bố mỡ theo kiểu nữ. Vào giai đoạn trễ của tuổi dậy thì, khoảng 30-50% trẻ nam mắc hội chứng KS biểu hiện vú to thứ phát. Loạn sản tinh hoàn, tinh hoàn nhỏ, kích thước