Lựa Chọn Mảnh Ghép Tái Tạo Dây Chằng Chéo Trước - Bệnh Viện 1A

Hiện nay phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước đã trở nên phổ biến. Một vấn đề quyết định đến thành công của phẫu thuật đó là việc lựa chọn mảnh ghép. Đây là vấn đề bệnh nhân chưa có nhiều thông tin. Bài này sẽ giúp người bệnh có thêm hiểu biết về các loại mảnh ghép cho dây chằng chéo trước.

Dựa theo lịch sử phát triển cũng như nguồn gốc của các mảnh ghép, chúng ta có thể chia chúng làm 3 nhóm:

Mảnh ghép tự thân (Autograft) là cấu trúc được lấy từ chính bản thân bệnh nhân làm mảnh ghép cho dây chằng chéo trước. Đây là nhóm mảnh ghép thường được sử dụng nhiều nhất tại Việt Nam và trên thế giới.

Mảnh ghép đồng loại (Allograft) là cấu trúc đã qua xử lý được lấy từ người cho để làm mảnh ghép dây chằng cho bệnh nhân. Mảnh ghép này được sử dụng không nhiều tại Việt Nam.

Mảnh ghép nhân tạo (Synthetics) được làm bằng vật liệu tổng hợp, đang trong giai đoạn nghiên cứu ứng dụng trên thế giới.

• 

• 

• 

Các loại mảnh ghép tự thân thường dùng

Mảnh ghép gân cơ hamstring (gân cơ bán gân và gân cơ thon)

Mảnh ghép này nằm ở mặt sau trong của gối. Đây là mảnh ghép được sử dụng nhiều nhất ở nước ta và trên thế giới.

Ưu điểm

• Mảnh ghép gân hamstring khi gập đôi sẽ có lực độ chắc và độ khoẻ tương đương với dây chằng chéo trước nguyên bản.
• Đa dạng trong kỹ thuật cố định mảnh ghép: vòng treo, vít tự tiêu…
• Vết mổ vị trí lấy mảnh ghép thường nhỏ, thẩm mỹ và trùng với vị trí rạch da để khoan đường hầm khi tái tạo.
• Ít để lại biến chứng đau mạn tính hoặc gãy xương tại vị trí lấy mảnh ghép như trường hợp gân bánh chè.

Nhược điểm

• So với mảnh ghép gân bánh chè thì tốc độ lành của gân hamstring chậm hơn (Do đặc tính lành từ mô gân dính vào mô xương phải trải qua nhiều giai đoạn hơn)
• Một số trường hợp khi lấy gân hamstring có thể làm tê mặt trong gối do tổn thương nhánh thần kinh hiển, tình trạng này thường sẽ hết trong vòng 6 tháng – 1 năm.
• Một số biến chứng có thể xảy ra khi lấy gân hamstring (đứt, mất đoạn, thiếu gân…)

Mảnh ghép gân bánh chè

Ưu điểm

• Dễ lấy do nằm ở mặt trước gối
• Do 2 đầu mảnh ghép là xương nên tốc độ lành đường hầm mảnh ghép nhanh hơn so với các loại mảnh ghép khác
• Đường kính mảnh ghép có thể điều chỉnh được khi lấy
• Vật liệu cố định mảnh ghép đơn giản, rẻ tiền
• Kết quả lâm sàng giai đoạn sau tốt hơn.

Nhược điểm

• Đau vùng lấy gân sau phẫu thuật
• Một số trường hợp làm gãy xương bánh chè. Do một phần gân bánh chè bị lấy đi làm việc tập phục hồi khó khăn hơn.
• Tổn thương thần kinh nhánh dưới bánh chè của thần kinh hiển làm tê bì và cảm giác châm chích vùng mặt trong và mặt trước gối kéo dài

Mảnh ghép gân tứ đầu

Ưu điểm

• Có thể lấy một phần xương của gân bánh chè mà không làm ảnh hưởng đến sụn tiếp hợp tại lồi củ chày ở trẻ em.
• Chiều dài mảnh ghép có thể thay đổi khi lấy

Nhược điểm

• Đau vùng mặt trước gối
• Tính thẩm mỹ thấp

Mảnh ghép gân mác dà

Ưu điểm

Nằm ngay dưới da nên dễ lấy, chiều dài gân thường dài hơn so với các loại mảnh ghép khác.

Nhược điểm

• Gân cơ mác dài bị lấy đi sẽ ảnh hưởng đến chức năng chạy nhảy và thăng bằng của bàn chân.
• Tỉ lệ dùng mảnh ghép này trên thế giới thấp và không phải là lựa chọn đầu tay.
• Khi lấy có thể làm tổn thương thần kinh mác chung đoạn gần.

Về các loại mảnh ghép đồng loại

Ưu điểm

Có thể tận dụng mảnh ghép ở nhiều vùng trong cơ thể do đó là nguồn cung thiết yếu trong các trường hợp cần phải làm lại mảnh ghép dây chằng (revision). Các loại phổ biến gồm: gân Achilles, dải chậu chày, gân tứ đầu, gân bánh chè…

Nhược điểm

• Hiện nguồn cung trên thế giới về gân đồng loại tương đối ít. Tại Việt Nam cũng chưa có trung tâm nào đảm bảo về lưu trữ và cung cấp nhóm mảnh ghép này.
• Nguy cơ các bệnh truyền nhiễm, tính pháp lý và chi phí là các vấn đề còn nan giải.
• Tỉ lệ thất bại cũng cao hơn so với gân ghép tự thân (8.9% so với 3.5%).

Mảnh ghép nhân tạo

Các vật liệu làm mảnh ghép: sợi carbon, sợi polyethylene terephthalate (Gore-Tex and Dacron) và các vật liệu gia cố.

Kết luận

Tuỳ vào kinh nghiệm phẫu thuật, chi phí cuộc mổ, sự thuận tiện, kết quả cần đạt và nhu cầu người bệnh mà người phẫu thuật viên có thể lựa chọn loại mảnh ghép cho phù hợp với bệnh nhân. Người bệnh nên tham khảo ý kiến của bác sỹ chuyên khoa về việc lựa chọn này.

Về mặt thực tế lâm sàng, nhìn chung lựa chọn đầu tiên trong tái tạo dây chằng chéo trước là mảnh ghép gân hamstring tự thân. Lựa chọn này có ưu điểm là tính thẩm mỹ, đa dạng về kỹ thuật mổ cho phẫu thuật viên, khả năng chịu lực của mảnh ghép, không gây đau nhiều và dễ dàng trong tập phục hồi. Tuy nhiên, trong phẫu thuật tái tạo lại mảnh ghép dây chằng trước đó (revision) thì gân bánh chè tự thân nên là lựa chọn đầu tiên do có ưu điểm về điều chỉnh kích thước đường hầm và thời gian lành. Các mảnh ghép khác chỉ đặt ra khi những lựa chọn trên không còn ưu thế.

Ths BS Nguyễn Minh DũngĐơn vị Y học Thể thao – Chấn thương Chỉnh hình, Bệnh viện Chỉnh Hình & PHCN 1A

Tài liệu tham khảo trong bài viết

1. https://www.physio-pedia.com/Anterior_Cruciate_Ligament_(ACL)_Reconstruction
2. Kaeding CC, Aros BC, Pedroza A, et al. Allograft Versus Autograft Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: Predictors of Failure from a MOON Prospective Longitudinal Cohort. Sports Health 2011;3:73-81
3. Reinhardt KR, Hetsroni I, Marx RG. Graft selection for anterior cruciate ligament reconstruction: a level I systematic review comparing failure rates and functional outcomes. Orthop Clin North Am 2010;41:249-262
4. Stein DA, Hunt SA, Rosen JE, Sherman OH. The incidence and outcome of patella fractures after anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 2002;18:578-583
5. https://orthoillinois.com/wp-content/uploads/2012/07/Graft-Selection-in-ACL-Surgery.pdf
6. https://jisakos.bmj.com/content/6/3/161