Năm Loại Nhồi Máu Cơ Tim Và Tiêu Chuẩn Chẩn đoán

PGS TS Nguyễn Nghiêm Luật

Bệnh viện Đa khoa MEDLATEC

Tóm tắt

Theo định nghĩa phổ quát thứ tư về nhồi máu cơ tim (2018), định nghĩa lâm sàng của nhồi máu cơ tim là sự có mặt của tổn thương cơ tim cấp tính được phát hiện bởi các dấu ấn sinh học tim bất thường là bằng chứng của sự thiếu máu cục bộ cơ tim cấp tính.

Nhồi máu cơ tim được phân thành năm loại:

1. Nhồi máu cơ tim loại 1 là tổn thương cơ tim cấp tính liên quan đến bệnh động mạch vành cấp tính. Bệnh có liên quan đến vỡ mảng xơ vữa hoặc xói mòn động mạch với sự hình cục máu đông hoặc xuất huyết vào mảng bám.

2. Nhồi máu cơ tim loại 2 là tổn thương cơ tim cấp tính liên quan đến sự mất cân bằng giữa cung cấp oxy của cơ tim và nhu cầu thứ phát đối với các yếu tố kích hoạt không liên quan đến chứng xơ vữa động mạch vành cấp tính.

3. Nhồi máu cơ tim loại 3 liên quan đến các bệnh nhân tử vong do tim, với các triệu chứng gợi ý về sự thiếu máu cơ tim cấp kèm theo những thay đổi điện tâm đồ (ECG) với sự thiếu máu cục bộ mới và tử vong trước khi có được các giá trị dấu ấn sinh học.

4. Nhồi máu cơ tim loại 4 là loại nhồi máu cơ tim có liên quan đến can thiệp mạch vành, được chia thành 3 loại (types hoặc subtypes): (1) nhồi máu cơ tim loại 4a liên quan đến can thiệp mạch vành (PCI) trong đó cTn tăng >5 lần so với URL phần trăm thứ 99 từ đường cơ sở trước can thiệp bình thường hoặc nếu đã tăng, thì mức cơ bản trước can thiệp là ổn định. Thiếu máu cơ tim mới được chứng minh bằng điện tâm đồ (ECG) hoặc hình ảnh, hoặc bằng các biến chứng do giảm lưu lượng máu qua mạch vành; (2) nhồi máu cơ tim loại 4b là tổn thương thiếu máu cục bộ cơ tim cấp tính, liên quan đến huyết khối của stent, hình thành cục máu đông xung quanh stent 24 giờ đến 1 năm sau khi đặt stent, và (3) nhồi máu cơ tim loại 4c là tổn thương thiếu máu cục bộ cơ tim cấp tính liên quan đến sự tắc nghẽn trở lại ở động mạch vành, nơi đặt stent trước đó.

5. Nhồi máu cơ tim loại 5 là nhồi máu cơ tim liên quan đến thủ thuật cầu nối động mạch chủ vành (CABG) trong đó các giá trị cTn >10 lần giới hạn tham chiếu trên (URL) phân vị thứ 99 từ đường cơ sở trước thủ thuật bình thường hoặc nếu đã tăng, thì mức cơ bản trước can thiệp là ổn định, trong khoảng 48 giờ sau khi làm thủ thuật; cũng cần có sự thiếu máu cơ tim mới hoặc sự mất khả năng sống còn mới của cơ tim.

Five Types of Myocardial Infarction and Diagnostic Criteria for Each

Luat Nghiem Nguyen

MEDLATEC General Hospital

Abstract

According to the Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018), the clinical definition of myocardial infarction (MI) denotes the presence of acute myocardial injury detected by abnormal cardiac biomarkers in the setting of evidence of acute myocardial ischemia.

Myocardial infarction is classified into five types:

1. Type 1 myocardial infarction is acute myocardial injury related to acute atherothrombotic coronary artery disease. It is related to atherosclerotic plaque rupture or erosion with blood clot forrmation or hemorrhage into plaque.

2. Type 2 myocardial infarction is acute myocardial injury related to an imbalance between myocardial oxygen supply and demand secondary to stressors unrelated to acute coronary atherothrombosis.

3. Type 3 myocardial infarction is related to patients who suffer cardiac death, with symptoms suggestive of acute myocardial ischemia accompanied by new ischaemic ECG changes and die before biomarker values could be obtained.

4. Type 4 myocardial infarction is related to percutaneous coronary intervention (PCI) and divided into three subtypes: (1) type 4a MI is related to percutaneous coronary intervention (PCI) in which cTn rises >5 times the 99th percentile URL from a normal or if elevated, stable pre-procedural baseline. New myocardial ischaemia evidenced by ECG or imaging, or complications leading to reduced coronary blood flow are required; (2) type 4b MI is acute myocardial ischaemic injury related to stent thrombosis, the formation of blood clot around a placed stent, it occurs within 24 hours to 1 year after stent placement and type 4c MI is acute myocardial ischaemic injury associated with restenosis in coronary artery where a stent had been previously placed.

5. Type 5 myocardial infarction is coronary artery bypass grafting (CABG)-related increases of cTn values >10 times 99th percentile URL from a normal or if elevated, stable pre-procedural baseline within the 48 hour postoperative period. New myocardial ischemia or new loss of myocardial viability is required.

*

Vào cuối thế kỷ 19, các cuộc kiểm tra sau tử vong đã chứng minh rằng một sự liên quan có thể có giữa tắc nghẽn do huyết khối ở động mạch vành và nhồi máu cơ tim (MI). Đầu thế kỷ 20, những mô tả lâm sàng đầu tiên mới chỉ ra sự liên quan giữa sự hình thành huyết khối trong động mạch vành và các đặc điểm lâm sàng liên quan của bệnh. Tuy nhiên, việc khám nghiệm tử thi cho thấy không có huyết khối trong động mạch vành ở 31% số tử vong do nhồi máu cơ tim.

Vào những năm 1950-1970, khi điện tâm đồ (ECG) được sử dụng, định nghĩa về nhồi máu cơ tim có thêm tiêu chuẩn về điện tâm đồ.

Với sự ra đời của các dấu ấn sinh học tim có độ nhạy cao hơn, Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (European Society of Cardiology: ESC) và Đại học Tim mạch Hoa Kỳ (American College of Cardiology: ACC) đã hợp tác để xác định lại định nghĩa về nhồi máu cơ tim bằng cách sử dụng các phương pháp hóa sinh và lâm sàng, và báo cáo rằng tổn thương cơ tim được phát hiện bởi bất thường của các dấu ấn sinh học, dẫn đến Định nghĩa phổ quát trong Tài liệu đồng thuận về nhồi máu cơ tim năm 2007, giới thiệu một hệ thống phân loại nhồi máu cơ tim thứ 2, đã được ESC, ACC, Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA), Liên đoàn Tim mạch Thế giới (WHF) chứng thực và đã được WHO thông qua. Với sự phát triển các xét nghiệm nhạy hơn đối với các dấu hiệu tổn thương cơ tim, đặc biệt ở những bệnh nhân đã trải qua can thiệp mạch vành hoặc phẫu thuật tim, định nghĩa phổ biến thứ ba về Tài liệu đồng thuận nhồi máu cơ tim đã được đưa ra năm 2012.

Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng chấn thương cơ tim, được xác định bởi sự tăng mức độ các cTn tim (cTn), thường gặp trên lâm sàng và có liên quan đến tiên lượng kém. Chấn thương cơ tim không do thiếu máu có thể phát sinh thứ phát sau nhiều tình trạng của tim như viêm cơ tim, hoặc cũng có thể liên quan đến các tình trạng không do tim như suy thận. Do đó, đối với bệnh nhân có giá trị cTn tăng, bác sĩ lâm sàng cần phải phân biệt xem bệnh nhân bị tổn thương cơ tim do thiếu máu hay do các nguyên nhân khác. Vì vậy, định nghĩa phổ quát thứ tư về nhồi máu cơ tim (Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction) đã ra đời vào năm 2018 (Thygesen K, 2018 [8]).

Theo định nghĩa phổ biến thứ tư về nhồi máu cơ tim (2018), nhồi máu cơ tim là sự có mặt của tổn thương cơ tim cấp tính được phát hiện bởi các dấu ấn sinh học tim bất thường trong việc thiết lập bằng chứng của thiếu máu cơ tim cấp.

1. Những đặc điểm bệnh lý học của nhồi máu cơ tim

Nhồi máu cơ tim được xác định về bệnh lý học (pathological) là sự chết tế bào cơ tim do thiếu máu cục bộ (ischemia) kéo dài. Glycogen trong tế bào bị giảm, các sợi cơ (myofibrils) bị giãn và màng bao cơ (sarcolemmal) bị phá vỡ, là những thay đổi siêu nhỏ đầu tiên được thấy sớm nhất ở thời điểm 10 - 15 phút sau khi bắt đầu có sự thiếu máu cục bộ. Những bất thường của ty thể (mitochondria) được thấy bằng kính hiển vi điện tử sớm nhất là 10 phút sau mạch vành bị tắc. Cơ chế của sự chết tế bào cơ tim là do sự chết tế bào theo chương trình (apoptosis), có thể được phát hiện trong vòng 10 phút sau khi cơ tim bị thiếu máu.

Thời gian sống của tế bào cơ tim cũng có thể được kéo dài do sự tăng lưu lượng dòng máu, giảm các yếu tố tiêu thụ oxy của cơ tim và do sự tắc nghẽn/ tưới máu lại không liên tục. Việc điều trị kịp thời bằng liệu pháp tái tưới máu lại có thể làm giảm tổn thương do thiếu máu cục bộ (Montecucco F, 2016 [6]).

2. Các dấu ấn sinh học của nhồi máu cơ tim

Troponin I tim (Cardiac Troponin I: cTnI) và Troponin T tim (Cardiac Troponin T: cTnT) là các thành phần của bộ máy co cơ của các tế bào cơ tim và được biểu hiện hầu như chỉ ở tim. Mức độ cTnI không tăng sau chấn thương của các mô không phải tim, trong khi mức độ cTnT có thể tăng sau chấn thương cơ xương. cTnI và cTnT là các dấu ấn sinh học ưa thích để đánh giá tổn thương cơ tim, và các xét nghiệm độ nhạy cao (high sensitive) của chúng đã được đề nghị sử dụng lâm sàng thường xuyên. Khác các dấu ấn sinh học, ví dụ, izoenzyne CK-MB, ít nhạy và ít đặc hiệu hơn đối với nhồi máu cơ tim. Chấn thương cơ tim được định nghĩa là hiện diện khi nồng độ cTn trong máu tăng lên trên giới hạn tham chiếu trên (URL) phân vị thứ 99 (Apple FS, 2015 [1]).

Nhiều nguyên nhân khác nhau đã được đề xuất về sự giải phóng protein cấu trúc (các troponin tim) từ cơ tim, bao gồm sự thay đổi bình thường của các tế bào cơ tim, sự chết tế bào theo chương trình (apoptosis), sự giải phóng tế bào của các sản phẩm thoái hóa cTn, sự tăng tính thấm của thành tế bào, hoại tử cơ, ... Sự phức tạp của các tình huống lâm sàng đôi khi có thể gây khó khăn cho việc phân biệt các cơ chế cụ thể của tổn thương cơ tim. Trong tình huống này, các đóng góp đa yếu tố dẫn đến chấn thương cơ tim nên được mô tả trong hồ sơ bệnh nhân.

3. Các triệu chứng lâm sàng của nhồi máu cơ tim

Sự khởi phát thiếu máu cơ tim là bước khởi đầu trong sự phát triển của MI và là kết quả của sự mất cân bằng giữa cung và cầu oxy. Sự thiếu máu cơ tim trong môi trường lâm sàng thường có thể được xác định từ lịch sử bệnh nhân và từ điện tâm đồ (ECG). Các triệu chứng thiếu máu cục bộ có thể bao gồm nhiều biểu hiện khác nhau của ngực, tay trái, khó chịu ở hàm dưới hoặc vùng thượng vị khi gắng sức hoặc khi nghỉ ngơi, hoặc tương tự như thiếu máu cục bộ như khó thở hoặc mệt mỏi. Thông thường, sự khó chịu là lan tỏa; không cục bộ, không định vị, và không bị ảnh hưởng bởi sự di chuyển. Tuy nhiên, những triệu chứng này không đặc hiệu cho thiếu máu cơ tim và cũng có thể thấy trong các tình trạng ngoài tim như rối loạn đường tiêu hóa, thần kinh, phổi hoặc cơ xương khớp.

Nhồi máu cơ tim có thể xảy ra với các triệu chứng không điển hình như đánh trống ngực hoặc ngừng tim, hoặc thậm chí không có triệu chứng. Các giai đoạn rất ngắn của thiếu máu cục bộ quá ngắn để gây hoại tử cũng có thể gây ra sự phóng thích và tăng cTn. Các tế bào cơ liên quan sau đó có thể chết do sự chết tế bào theo chương trình (apoptosis). Nếu thiếu máu cơ tim xuất hiện trên lâm sàng hoặc được phát hiện bởi thay đổi điện tâm đồ cùng với tổn thương cơ tim, biểu hiện bằng giá trị cTn tăng, chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp tính là phù hợp. Nếu thiếu máu cơ tim không biểu hiện trên lâm sàng, nồng độ cTn tăng cũng có thể là dấu hiệu của tổn thương cơ tim cấp tính.

4. Sự phân loại lâm sàng của nhồi máu cơ tim

Định nghĩa phổ biến lần thứ tư về Tài liệu đồng thuận nhồi máu cơ tim ra đời vào năm 2018 (Thygesen K, 2018 [8]), đã phân loại nhồi máu cơ tim thành 5 loại dựa trên sự khác biệt về bệnh lý, lâm sàng, dấu ấn sinh học, điện tâm đồ và tiên lượng, cùng với các chiến lược điều trị khác nhau.

4.1. Nhồi máu cơ tim loại 1

Nhồi máu cơ tim loại 1 (Type 1 Myocardial Infarction: Type 1 MI) là tổn thương cơ tim cấp tính liên quan đến bệnh động mạch vành cấp tính (Acute Coronary artery disease: CAD), do cục máu đông gây ra bởi sự phá vỡ mảng xơ vữa động mạch, làm cản trở sự cung cấp máu cho cơ tim (Thygesen K, 2018 [8], Thygesen K, 2019 [9]). Gánh nặng tương đối của xơ vữa động mạch và huyết khối trong tổn thương do nhiều thủ phạm rất khác nhau, và thành phần huyết khối động có thể dẫn đến thuyên tắc mạch vành ở xa dẫn đến hoại tử tế bào cơ tim qua bề mặt mảng xơ vữa bị phá vỡ (Hình 1).

Hình 1. Hình ảnh và cơ chế gây nhồi máu cơ tim loại 1 (Thygesen K, 2018 [8]).

Điều cần thiết là phải tích hợp các kết quả điện tâm đồ (ECG) với mục đích phân loại nhồi máu cơ tim loại 1 thành nhồi máu cơ tim có ST chênh lên (STEMI) hoặc nhồi máu cơ tim có ST không chênh lên (NSTEMI) để thiết lập phương pháp điều trị phù hợp theo Hướng dẫn hiện hành (Ibanez B, 2018 [3]).

Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim Loại 1 gồm:

Có sự tăng giá trị cTn với ít nhất 1 giá trị trên giới hạn tham chiếu trên (upper reference limit: URL) phân vị thứ 99 và có ít nhất 1 trong các giá trị sau:

- Triệu chứng thiếu máu cơ tim cấp tính;

- Thay đổi ECG thiếu máu cục bộ mới;

- Phát triển sóng Q bệnh lý;

- Hình ảnh bằng chứng về sự mất mới của cơ tim khả thi hoặc bất thường chuyển thành vùng mới trong một mô hình phù hợp với nguyên nhân thiếu máu cục bộ;

- Xác định huyết khối động mạch vành bằng chụp động mạch bao gồm chụp ảnh nội sọ hoặc bằng khám nghiệm tử thi *

cTn chỉ ra thuốc làm tăng nhịp tim; Điện tâm đồ, điện tâm đồ; URL, giới hạn tham chiếu trên.

*Chứng minh sau phẫu thuật của một xơ vữa động mạch trong động mạch cung cấp cơ tim bị nhồi máu, hoặc một vùng hoại tử có kích thước vĩ mô có hoặc không có xuất huyết nội nhãn, đáp ứng các tiêu chí loại 1 MI bất kể giá trị cTn loại nào.

4.2. Nhồi máu cơ tim loại 2

Nhồi máu cơ tim loại 2 (Type 2 Myocardial Infarction: T2MI) là loại nhồi máu cơ tim xảy ra do sự xơ vữa và sự mất cân bằng giữa cung/ cầu oxy của cơ tim, do sự co thắt mạch hoặc sự mất chức năng của các vi mạch của mạch vành, do sự bóc tách thành mạch vành mà không do xơ vữa hoặc chỉ do mất cân bằng về cung, cầu oxy, mà không có sự phá vỡ mảng xơ vữa động mạch cấp tính và có liên quan đến các tiên lượng bất lợi ngắn và dài hạn (Hình 2).

Hình 2. Hình ảnh và cơ chế gây nhồi máu cơ tim loại 2 (Thygesen K, 2018 [8]).

Nhồi máu cơ tim loại 2 là một thực thể không đồng nhất với các nguyên nhân và yếu tố kích hoạt khác nhau và thường bị gây ra bởi một kích hoạt không phải của mạch vành (noncoronary trigger). Việc chăm sóc cá nhân là cần thiết (Sandoval Y, 2019 [7]).

Cần có sự đồng thuận về chẩn đoán. Hình ảnh có thể giúp đánh giá đặc điểm của các quá trình dẫn đến tổn thương cơ tim, tạo thuận lợi cho việc xác định thiếu máu cơ tim cấp tính và giúp phân biệt nhồi máu cơ tim với tổn thương tim (injury).

Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim loại 2 gồm:

Sự tăng các giá trị cTn với ít nhất 1 giá trị của giới hạn tham chiếu trên (URL) của phân vị thứ 99 và có bằng chứng về sự mất cân bằng giữa cung cấp và nhu cầu oxy cho tim và không liên quan đến chứng xơ vữa động mạch vành cấp tính, cần ít nhất 1 trong các điều sau:

- Có triệu chứng thiếu máu cơ tim cấp;

- Có sự thay đổi điện tâm đồ (ECG) thể hiện có sự thiếu máu cục bộ mới;

- Có sự phát triển sóng Q bệnh lý;

- Có bằng chứng hình ảnh về sự mất mới của cơ tim hoặc có bất thường về sự chuyển thành vùng mới trong một mô hình phù hợp với nguyên nhân thiếu máu cục bộ cơ tim.

4.3. Nhồi máu cơ tim loại 3 (Myocardial Infarction Type 3)

Nhồi máu cơ tim loại 3 là nhồi máu cơ tim có liên quan đến tử vong đột ngột của bệnh nhân do chết tim, với các triệu chứng gợi ý thiếu máu cơ tim cấp kèm theo thay đổi điện tâm đồ (ECG) thể hiện sự thiếu máu cục bộ mới và tử vong trước khi kịp lấy máu làm xét nghiệm hoặc trước khi có được các giá trị dấu ấn sinh học. Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc nhồi máu cơ tim loại 3 là rất thấp, tỷ lệ mắc hàng năm là dưới 10/ 100 000 số người trong cộng đồng và tần suất là từ 3% đến 4% trong số các loại nhồi máu cơ tim (Jangard N, 2017 [4]).

Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim loại 3 là bệnh nhân bị tử vong do tim, với các triệu chứng gợi ý về thiếu máu cơ tim kèm theo sự thay đổi điện tâm đồ (ECG) thể hiện thiếu máu cục bộ mới hoặc rung tâm thất, nhưng tử vong trước khi kịp lấy mẫu máu để xét nghiệm hoặc trước khi có kết quả xét nghiệm về dấu ấn sinh học của tim.

4.4. Nhồi máu cơ tim loại 4

Nhồi máu cơ tim loại 4 (Type 4 Myocardial Infarction hay Type 4 MI) là nhồi máu cơ tim có liên quan đến can thiệp mạch vành qua da (Percutaneous Coronary Intervention: PCI). Nhồi máu cơ tim loại 4 được chia thành 3 loại phụ (subtype), nhưng thường vẫn được gọi là loại (types), là nhồi máu cơ tim loại 4a, 4b và 4c.

4.4.1. Nhồi máu cơ tim loại 4a

Nhồi máu cơ tim loại 4a (Type 4a Myocardial Infarction hay Type 4a MI) là nhồi máu cơ tim có liên quan đến can thiệp mạch vành qua da (Percutaneous Coronary Intervention: PCI), trong đó mức tăng 30 ngày và 1 năm sau đặt stent có giá trị cTn > 5 lần so với URL phần trăm thứ 99 từ đường cơ sở trước can thiệp bình thường hoặc nếu được tăng cao, ổn định (Zeitouni M, 2018 [10]). Thiếu máu cơ tim mới được chứng minh bằng điện tâm đồ (ECG) hoặc hình ảnh, hoặc các biến chứng dẫn đến giảm lưu lượng máu mạch vành được yêu cầu.

Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim loại 4a liên quan đến can thiệp mạch vành qua da (PCI) ≤48 giờ sau khi lập thủ tục nhập viện là:

Sự nhồi máu cơ tim loại 4a liên quan đến can thiệp mạch vành qua da được xác định tùy ý bởi mức độ của các giá trị cTn >5 lần giới hạn tham chiếu trên (URL) của phân vị thứ 99 ở bệnh nhân có giá trị cơ bản bình thường. Ở những bệnh nhân có cTn trước bị bệnh tăng trong đó mức cTn ổn định (biến thiên ≤20%) hoặc giảm, cTn sau bị bệnh phải tăng >20%. Tuy nhiên, giá trị tuyệt đối sau bị bệnh vẫn phải ít nhất gấp 5 lần URL phân vị thứ 99. Ngoài ra, 1 trong các yếu tố sau là bắt buộc:

- Có sự thay đổi điện tâm đồ (ECG) thể hiện thiếu máu cục bộ mới;

- Có sự phát triển sóng Q bệnh lý mới*;

- Có hình ảnh bằng chứng về sự mất mới thật sự của cơ tim hoặc bất thường chuyển thành vùng mới trong một mô hình phù hợp với nguyên nhân thiếu máu cục bộ;

- Kết quả chụp động mạch phù hợp với biến chứng giới hạn dòng chảy như bóc tách mạch vành, tắc động mạch chính hoặc tắc/ nghẽn nhánh bên, làm gián đoạn dòng chảy thay thế hoặc tắc mạch vành ở phần sau chỗ hẹp†.

Ghi chú:

*Sự phát triển riêng biệt của sóng Q bệnh lý mới đáp ứng tiêu chuẩn nhồi máu cơ tim loại 4a nếu giá trị cTn tăng nhưng <5 lần so với giới hạn tham chiếu trên (URL) của phân vị thứ 99.

- Bằng chứng sau khi bị huyết khối liên quan đến thủ thuật trong động mạch, hoặc một vùng hoại tử có kích thước lớn bị hoại tử với có hoặc không có xuất huyết trong cơ tim đáp ứng tiêu chí loại 4a MI.

4.4.2. Nhồi máu cơ tim loại 4b

Nhồi máu cơ tim loại 4b là một tổn thương thiếu máu cơ tim cấp (acute myocardial ischaemic injury) liên quan với sự đông máu trong stent (Thygesen K, 2019 [9]). Huyết khối trong stent có thể được ghi lại bằng chụp động mạch vành hoặc khám nghiệm tử thi. Điều quan trọng là chỉ ra thời gian xảy ra huyết khối trong stent liên quan đến thời gian của thủ thuật đặt stent động mạch vành (PCI). Các loại thời gian sau đây được đề xuất: cấp tính, 0 đến 24 giờ; bán cấp,> 24 giờ đến 30 ngày; muộn ,>30 ngày đến 1 năm; và rất muộn >1 năm sau khi đặt stent (Garcia-Garcia HM, 2018 [2]).

4.4.3. Nhồi máu cơ tim loại 4c

Nhồi máu cơ tim loại 4c là một tổn thương thiếu máu cơ tim cấp (acute myocardial ischaemic injury) liên quan với sự tắc stent trở lại (restenosis) (Jorgensen PH, 2014 [5]) Thygesen K, 2019 [9]).

4.5. Nhồi máu cơ tim loại 5:

Nhồi máu cơ tim loại 5 là là loại nhồi máu cơ tim liên quan đến cầu nối động mạch chủ vành (Coronary Artery Bypass Grafting: CABG), có các giá trị cTn >10 lần giới hạn tham chiếu trên (URL) phân vị thứ 99 tính từ đường cơ sở trước thủ thuật là bình thường hoặc nếu tăng cao, là ổn định. Sự thiếu máu cơ tim mới hoặc mất khả năng sống mới của cơ tim là bắt buộc phải có (Thygesen K, 2018 [8], Thygesen K, 2019 [9]).

Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim loại 5 liên quan đến bắc cầu động mạch chủ vành (CABG) ≤48 giờ sau khi làm thủ thuật.

Nhồi máu cơ tim loại 5 liên quan đến thủ thuật bắc cầu động mạch chủ vành (CABG) được định nghĩa là nhồi máu cơ tim sau khi được bắc cầu động mạch chủ vành có mức độ cao của các giá trị cTn >10 lần giới hạn tham chiếu trên (URL) phân vị thứ 99 ở bệnh nhân có giá trị cTn cơ sở bình thường. Ở những bệnh nhân có cTn trước thủ thuật tăng trong đó mức cTn ổn định (biến thiên ≤20%) hoặc giảm, cTn sau thủ thuật phải tăng >20%. Tuy nhiên, giá trị sau thủ thuật tuyệt đối vẫn phải > 10 lần so với giới hạn tham chiếu trên của phân vị thứ 99. Ngoài ra, 1 trong các yếu tố sau là bắt buộc:

- Có sự phát triển sóng Q bệnh lý mới*;

- Hình ảnh chụp mạch vành cho thấy có sự tắc ghép mới hoặc tắc động mạch vành mới;

- Hình ảnh tim cho thấy có sự mất mới của cơ tim hoặc có sự bất thường về sự chuyển thành vùng mới trong một mô hình phù hợp với nguyên nhân thiếu máu cục bộ.

Ghi chú: *Sự phát triển riêng của sóng Q bệnh lý mới đáp ứng tiêu chí loại 5 MI nếu giá trị cTn tăng và nhưng tăng <10 lần so với giới hạn tham chiếu trên của phân vị thứ 99.

Sự phân loại nhối máu cơ tim theo định nghĩa phổ quát cập nhật nhất hiện nay (2018) được thể hiện ở Bảng 1.

Bảng 1. Tóm tắt cơ chế và nguyên nhân của 5 loại nhồi máu cơ tim theo Định nghĩa phổ quát lần thứ 4 (2018)

Loại	Cơ chế và nguyên nhân nhồi máu cơ tim
1	Nhồi máu cơ tim loại 1 là sự vỡ mảng xơ xữa hoặc sự xâm thực của cục máu đông hình thành hoặc của sự chảy máu vào mảng bám.
2	Nhồi máu cơ tim loại 2 là sự mất cân bằng giữa cung và cầu oxy mà không có sự vỡ của mảng xơ vữa hoặc sự hình thành cục máu đông.
3	Nhồi máu cơ tim loại 3 là sự chết tim độ ngột trước khi cTn được đo với các dấu hiệu, triệu chứng và/ hoặc những thay đổi điện tâm đồ gợi ý về thiếu máu cơ tim hoặc sự nhồi máu cơ tim được phát hiện bởi sinh thiết.
4	- Nhồi máu cơ tim loại 4a liên quan với sự can thiệp mạch vành trong đó cTn tăng lên >5 lần giới hạn tham chiếu trên của phân vị thứ 99. - Nhồi máu cơ tim loại 4b là tổn thương thiếu máu cục bộ cơ tim cấp tính liên quan đến huyết khối trong stent, có thể xảy ra trong khoảng thời gian từ 24 giờ đến 1 năm sau khi đặt stent. - Nhồi máu cơ tim loại 4c là một tổn thương thiếu máu cục bộ cơ tim cấp liên quan với sự tắc stent trở lại (restenosis) của động mạch vành tại nơi stent đã được đặt trước đó.
5	Nhồi máu cơ tim loại 5 là nhồi máu cơ tim liên quan đến thủ thuật cầu nối chủ vành (CABG), trong đó cTn tăng >10 lần giá trị tham chiếu trên của phân vị thứ 99 trong ≤48 giờ sau khi làm thủ thuật.

Việc phân loại nhồi máu cơ tim theo cơ chế và nguyên nhân có thể giúp các thày thuốc lâm sàng có thể phân biệt các loại nhối máu cơ tim, trên cơ sở đó đề ra biện pháp cấp cứu, chăm sóc và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp, góp phần cứu sống và duy trì cuộc sống có chất lượng cho bệnh nhân sau điều trị.