NGHIÊN Cứu đặc điểm Lâm SÀNG, Cận Lâm SÀNG Các TRƯỜNG ...

ĐẶT VẤN ĐỀRau tiền đạo là một cấp cứu trong sản khoa, gây nhiều biến chứng nặng nềcho mẹ và con, là nguyên nhân gây chảy máu trong ba tháng cuối của thai kì [4],[10], đứng thứ hai sau ng

LÊ MỸ HIỀN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CÁC TRƯỜNG HỢP RAU TIỀN

ĐẠO

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

Người hướng dẫn luận văn TS.BS LÊ LAM HƯƠNG

Huế - 2016

Trong suốt thời gian thực hiện luận văn, tôi đã nhậnđược rất nhiều sự quan tâm, giúp đỡ của quý Thầy Cô, giađình và bạn bè Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thànhgởi lời cảm ơn đến:

Ban Giám Hiệu Trường Đại Học Y Dược Huế

Ban Giám Đốc Bệnh viện Trung ương Huế

Khoa Phụ Sản Bệnh viện Trung ương Huế

Phòng Đào Tạo Đại học, Thư viện Trường Đại Học YDược Huế

Đặc biệt, tôi xin chân thành gởi lời cảm ơn đến TS.BS LêLam Hương, người đã tận tình dạy dỗ, truyền đạt kiến thức,trực tiếp hướng dẫn để tôi thực hiện luận văn này

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn các bệnh nhân tạiKhoa Phụ Sản Bệnh viện Trung ương Huế, gia đình, bạn bè

đã giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Sinh viên thực hiện luận văn

Lê Mỹ Hiền

Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu do chính tôi thựchiện Các số liệu và kết quả trong luận văn này là hoàn toàn trung thực, chính xác

và chưa được công bố trong bất kì công trình nào khác

Huế, tháng 05 năm 2016

Sinh viên thực hiện luận văn

Lê Mỹ Hiền

APGAR : (Activity, Pulse, Grimace, Appearance, Respiration) Chỉ số đánh giá

tình trẻ sau khi sinh, gồm các dấu hiệu: trương lực, nhịp tim, phản xạ, màu sắc da, nhịp thở

BCTC : Bề cao tử cung

CTC : Cổ tử cung

CTG : (Cardiotocography) Monitoring sản khoa

Hb : (Hemoglobin) Huyết sắc tố

Hct : (Hematocrit) Thể tích khối hồng cầu

KCC : Ngày đầu kì kinh cuối cùng

PARA : Viết tắt tiền sử sản khoa quy ước số lần sinh đủ tháng, số lần sinh non,

số lần sẩy thai, số con hiện sống

RTĐ : Rau tiền đạo

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Định nghĩa rau tiền đạo 3

1.2 Phân loại 3

1.3 Các yếu tố nguy cơ 5

1.4 Chẩn đoán rau tiền đạo 6

1.5 Xử trí rau tiền đạo 8

1.6 Ảnh hưởng của rau tiền đạo đối với mẹ và con 10

1.7 Một số nghiên cứu trên thế giới và trong nước 11

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 13

2.1 Đối tượng nghiên cứu 13

2.2 Phương pháp nghiên cứu 13

2.3 Xử lí số liệu 17

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 18

3.1 Đặc điểm chung 18

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 21

3.3 Kết quả chuyển dạ 25

Chương 4: BÀN LUẬN 28

4.1 Đặc điểm chung 28

4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 30

4.3 Kết quả chuyển dạ 32

KẾT LUẬN 35 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rau tiền đạo là một cấp cứu trong sản khoa, gây nhiều biến chứng nặng nềcho mẹ và con, là nguyên nhân gây chảy máu trong ba tháng cuối của thai kì [4],[10], đứng thứ hai sau nguyên nhân rau bong non [28], gây chảy máu trong lúcchuyển dạ và sau đẻ Chảy máu trong rau tiền đạo tái đi tái lại có thể làm sản phụthiếu máu, từ mức độ nhẹ đến băng huyết, choáng mất máu và tử vong [10], tỉ lệ tửvong mẹ ở Việt Nam còn khá cao:1.16% theo thống kê của Viện bảo vệ bà mẹ vàtrẻ sơ sinh [7], ở Mỹ tỉ lệ này chiếm 0.03% [34]

Trường hợp chảy máu nhiều, phải chỉ định mổ lấy thai, khi đó khả năngthai non tháng rất cao, theo một nghiên cứu ở Mỹ của tác giả Ananth và cộng sự,

tỉ lệ sản phụ sinh con dưới 34 tuần là 16.9%, tỉ lệ sản phụ sinh con từ 34 đến 36tuần là 27.5% [20] Thai cũng có thể kém phát triển, suy thai trong trường hợp sảnphụ chảy máu nhiều Hai nguyên nhân này làm tăng tỉ lệ tử vong con, ở Việt Nam

tỉ lệ tử vong con trong rau tiền đạo kể cả non tháng là 30-40% [7], ở Mỹ tỉ lệ này

là 2-3% [34]

Rau tiền đạo cũng dẫn đến một số nguy cơ: mổ lấy thai, truyền máu, cắt tửcung, ngôi bất thường, viêm nội mạc tử cung hậu sản, đông máu rải rác nội mạch…[25], [33], [37], [47]

Nguyên nhân của rau tiền đạo chưa được hiểu đầy đủ, tuy nhiên tần suấtrau tiền đạo tăng lên ở những phụ nữ có các yếu tố thuận lợi: sinh nhiều lần, mổlấy thai, vết mổ cũ trên thân tử cung như bóc u xơ, thai ngoài tử cung ở sừng,nạo thai, hút điều hòa kinh nguyệt nhiều lần, đẻ có kiểm soát tử cung hay bóc raunhân tạo, viêm nhiễm tử cung, đa thai, tiền sử rau tiền đạo, mẹ hút thuốc lánhiều [4], [10], [18], [36]

Ngày nay, nhờ sự phát triển của các xét nghiệm cận lâm sàng, đặc biệt là siêu

âm, chúng ta có thể phát hiện sớm và chủ động trong xử trí, góp phần làm giảm tỉ lệ

tử vong mẹ và con [10], [31], [41] Mặc dù vậy, biểu hiện của rau tiền đạo và cácbiến chứng của nó vẫn rất phức tạp

Xuất phát từ các lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu

đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các trường hợp rau tiền đạo” nhằm mục đích:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các trường hợp rau tiền đạo

2 Khảo sát kết quả chuyển dạ các trường hợp rau tiền đạo

Chương 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Định nghĩa rau tiền đạo

Rau tiền đạo (RTĐ) là sự bám bất thường của bánh rau, trong đó bánh raubám ở đoạn dưới tử cung, có thể che lấp một phần hoặc toàn bộ lỗ trong cổ tử cung(CTC) [4], [10], là một trong những nguyên nhân chính gây chảy máu trong 3 thángcuối của thai kì, trong chuyển dạ và sau đẻ Vì vậy, rau tiền đạo còn là một cấp cứutrong sản khoa

Cơ chế chảy máu trong rau tiền đạo [7], [10]:

- Do hình thành đoạn dưới: bình thường eo tử cung dài 0.5-1cm, 3 tháng cuối thai kì eo tử cung giãn dần, hình thành đoạn dưới khoảng 10cm làm bánh rau bị bong ra một phần gây chảy máu

Do thai đi ngang qua bánh rau: cọ xát vào bánh rau làm rau bong chảy máu nhưng không chảy máu ngay lúc đó mà thường gặp là chảy máu ồ ạt sau khi sổ thai

- Chảy máu sau sinh: dù sinh thường hay mổ lấy thai, sau khi thai sổ, tử cung

go hồi kém do đoạn dưới không có lớp cơ đan nên sự co thắt không đủ để chèn ép mạch máu Ngoài ra rau tiền đạo còn gây rau bám chặt, rau cài răng lược và diện bám của rau rộng nên làm tình trạng chảy máu càng trầm trọng thêm

1.2 Phân loại

Có nhiều cách phân loại rau tiền đạo

1.2.1 Phân loại theo giải phẫu

Rau tiền đạo được chia làm 4 loại tùy theo vị trí giải phẫu [4], [7], [22]:

- Rau bám thấp (RBT): bánh rau lan xuống đoạn dưới CTC nhưng chưa tới lỗtrong CTC Trên lâm sàng, trường hợp này dễ bị bỏ qua vì nó chỉ gây chảy máu nhẹhoặc không chảy máu Rau tiền đạo loại này thường gây ối vỡ non, vỡ sớm Chúng

ta chỉ chẩn đoán xác định được sau sinh đường âm đạo hoặc sau mổ bằng cách đokhoảng cách từ mép bánh rau đến lỗ màng rau để thai chui ra <10cm

- Rau bám mép (RBM): bờ của bánh rau bám sát mép trong CTC Loại này cóthể chẩn đoán được trong chuyển dạ, khi CTC mở hết, khám trong có thể sờ được

bờ bánh rau sát mép CTC

- Rau tiền đạo trung tâm không hoàn toàn: bánh rau che lấp một phần lỗ trong CTC

- Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn: bánh rau che lấp toàn bộ lỗ trong CTC

1.2.2 Phân loại theo lâm sàng

Theo lượng máu mất [4], [7]:

- Loại rau tiền đạo chảy máu nhẹ: mất ít hơn 15% thể tích tuần hoàn Bệnh

nhân không có biểu hiện của các triệu chứng mất máu cấp

- Loại rau tiền đạo chảy máu trung bình: mất khoảng 15-30% thể tích tuần

hoàn Bệnh nhân bắt đầu có biểu hiện các triệu chứng mất máu cấp

- Loại rau tiền đạo chảy máu nặng: mất trên 30% thể tích tuần hoàn Bệnh

nhân có thể choáng, vô hoặc thiểu niệu, thai suy hoặc chết

Theo vị trí rau bám [4], [20], [29]:

- Rau tiền đạo trung tâm (RTĐTT): bao gồm loại rau tiền đạo trung tâm hoàntoàn và rau tiền đạo trung tâm không hoàn toàn

- Rau tiền đạo không trung tâm: bao gồm loại rau bám thấp và rau bám mép

1.2.3 Phân loại theo siêu âm

Các tác giả phân thành 4 loại [11], [31]:

Đối với rau bám ở mặt trước:

- Rau loại I: mép dưới bánh rau bám ở 1/3 trên bàng quang.

- Rau loại II: mép dưới bánh rau bám ở 1/3 giữa bàng quang

- Rau loại III: mép dưới bánh rau bám ở 1/3 dưới bàng quang

- Rau loại IV: mép dưới bánh rau phủ qua lỗ trong CTC

Đối với rau bám ở mặt sau:

- Rau loại I: mép dưới bánh rau cách lỗ trong CTC > 2cm.

- Rau loại II: mép dưới bánh rau cách lỗ trong CTC < 2cm tới sát lỗ trong CTC.

- Rau loại III: mép dưới bánh rau che phủ một phần lỗ trong CTC (rau tiền đạo

trung tâm không hoàn toàn)

- Rau loại IV: mép dưới bánh rau che phủ toàn bộ lỗ trong CTC (rau tiền đạo

trung tâm hoàn toàn)

1.3 Các yếu tố nguy cơ

1.3.1 Tuổi mẹ

Nhiều tác giả nhận định: nguy cơ mắc rau tiền đạo tăng khi tuổi mẹ tăng.Ananth cũng thấy rằng, phụ nữ 40 - 49 tuổi có nguy cơ mắc rau tiền đạo gấp 9.79lần phụ nữ dưới 20 tuổi [19] Khi tuổi mẹ tăng lên, chất collagen dần thay thế lớp cơbình thường ở thành động mạch tử cung làm xơ hóa, giảm tính đàn hồi của thànhmạch, các tổn thương xơ hóa này làm giảm khả năng thích nghi của hệ thống mạchmáu của tử cung khi có thai, làm giảm lưu lượng máu đến rau thai Hơn nữa, nhữngthay đổi loạn dưỡng ở người nhiều tuổi cũng gây nên thiếu hụt số lượng mạch máuđến màng rụng, sự thiếu hụt này đóng vai trò quan trọng gây ra rau tiền đạo

1.3.2 Tiền sử sẩy, nạo thai

Tiền sử sẩy, nạo thai cũng được coi là một yếu tố nguy cơ của rau tiền đạo.Theo Bành Thanh Lan, nguy cơ mắc rau tiền đạo của người có tiền sử sẩy, nạo thaicao gấp 2.5 - 2.87 lần so với người không có tiền sử sẩy, nạo thai[13] Theo Ananth,nguy cơ mắc rau tiền đạo của người có tiền sử nạo buồng tử cung cao gấp 1.6-1.7lần so với người không có tiền sử nạo buồng tử cung [19]

1.3.3 Số lần mang thai, số lần sinh

Nguy cơ mắc rau tiền đạo tăng lên theo số lần sinh Theo Tuzovic, so vớingười sinh con so nguy cơ mắc rau tiền đạo ở người sinh con thứ 2 cao gấp 1.67lần, người sinh con thứ 3 cao gấp 2.67 lần, người sinh con thứ 4 trở đi cao gấp 4lần [43]

1.3.4 Tiền sử mổ lấy thai

Tuzovic nhận thấy rằng ở phụ nữ có tiền sử mổ lấy thai một hoặc nhiều lầnthì nguy cơ mắc rau tiền đạo cao gấp 2 lần so với người không có tiền sử mổ lấythai [43] Theo Getahun, nguy cơ mắc rau tiền đạo ở phụ nữ có tiền sử mổ lấy thaicao gấp 1.5 lần so với người không có tiền sử mổ lấy thai, có tiền sử mổ lấy thai 2lần cao gấp 2 lần [30]

1.3.5 Các yếu tố nguy cơ khác

Một số tình trạng tăng bề mặt rau bám như đa thai, mẹ hút thuốc lá cũng làmtăng nguy cơ mắc rau tiền đạo Ananth khi nghiên cứu mối liên quan giữa hút thuốc

lá và rau tiền đạo đã nhận thấy diện bám của bánh rau ở người hút thuốc lá rộng hơn

ở người không hút thuốc và người hút thuốc có nguy cơ mắc rau tiền đạo cao gấp1.31 lần [21] Cũng theo Ananth tỉ lệ mắc rau tiền đạo ở người đơn thai là 2,8%,người mang song thai là 3.9% [19]

Ngoài ra, các yếu tố như: tiền sử đặt dụng cụ tử cung, tiền sử mắc rau tiềnđạo, bị u xơ tử cung…[13] cũng có liên quan đến rau tiền đạo

1.4 Chẩn đoán rau tiền đạo

1.4.1 Chẩn đoán xác định

1.4.1.1 Lâm sàng

Cơ năng: Chảy máu âm đạo là dấu hiệu đơn độc đáng tin cậy nhất của rau

tiền đạo [22], [27] Chảy máu thường xuất hiện vào ba tháng cuối của thai kì, đôikhi sớm hơn Chảy máu có tính chất xuất hiện đột ngột, không có triệu chứng báotrước, máu đỏ tươi có khi lẫn máu cục [4] Lần chảy máu đầu tiên thường khôngnhiều để đe dọa tính mạng, tự cầm cho dù có hay không có điều trị Chảy máu sẽ táidiễn nhiều đợt, những đợt càng về sau lượng máu chảy càng nhiều, khoảng cáchgiữa các đợt ngắn dần và thời gian chảy máu càng dài hơn Theo Kunli và cộng sự,xấp xỉ 90% số bệnh nhân rau tiền đạo có ít nhất một lần chảy máu và 10-25% tiếntriển tới choáng mất máu trong suốt thai kì của họ

Thực thể:

- Toàn trạng bệnh nhân biểu hiện tương ứng lượng máu mất ra ngoài Mạch, huyết

áp, nhịp thở có thể bình thường hoặc thay đổi tùy theo sự mất máu nhiều hay ít [4]

- Ngôi thai bất thường: nắn bụng thường thấy ngôi đầu cao lỏng hoặc gặp ngôibất thường [4].

- Tim thai: thay đổi tùy thuộc vào lượng máu mất

- Khám mỏ vịt: xác định máu chảy từ tử cung hay do tổn thương CTC

- Thăm âm đạo: đây là phương pháp chẩn đoán chính xác rau tiền đạo trên lâmsàng Trường hợp nghi ngờ hay có hình ảnh rau tiền đạo qua siêu âm thì có thể thămkhám âm đạo bằng tay, nhưng phải tiến hành nơi có phương tiện hồi sức tốt và cókhả năng phẫu thuật vì có thể gây chảy máu nhiều khi khám Khi thăm khám phảihết sức thận trọng và nhẹ nhàng, tránh đưa tay vào CTC Khi khám có thể phát hiệndấu hiệu tấm đệm, khi chuyển dạ có thể sờ được trực tiếp bánh rau qua lỗ CTC

1.4.1.2 Cận lâm sàng:

Siêu âm: là phương pháp đơn giản, hiệu quả và an toàn cho cả mẹ và thai

nhi Có thể chẩn đoán rau tiền đạo từ sau tuần 32, trường hợp rau tiền đạo trung tâmhoàn toàn có thể chẩn đoán sớm ở tuần 25 Siêu âm có thể quan sát được vị trí bánhrau bám so với lỗ trong CTC, ngôi thai và những bất thường khác của thai nhi vàphần phụ Tỉ lệ chẩn đoán chính xác khoảng 93-95% Dương tính giả có thể xảy ratrong trường hợp bàng quang quá đầy nước tiểu, sự co thắt của CTC và đoạn dướichưa thành lập, tuổi thai còn nhỏ Âm tính giả khi đầu thai nhi chèn vào lỗ trongCTC, rau bám bên hay có máu đọng ở lỗ trong cổ tử cung [22], [41]

Chụp cộng hưởng từ: đây là phương pháp hiện đại để chẩn đoán rau tiền đạo,

cho thấy sự bất thường của bánh rau và thai nhi về vị trí cũng như về cấu tạo, tuynhiên, chi phí của phương pháp này tốn kém và phức tạp nên ít sử dụng rộng rãinhư siêu âm

1.4.2 Chẩn đoán phân biệt

- Rau bong non, vỡ tử cung

- Các nguyên nhân khác: một số nguyên nhân chảy máu từ CTC (viêm, polyp,ung thư…), chảy máu âm đạo (viêm, mạch máu tiền đạo)

1.5 Xử trí rau tiền đạo

Để giảm tỉ lệ tử vong cho mẹ và con, sản phụ mắc rau tiền đạo cần được theodõi chặt chẽ Nguyên tắc điều trị dựa vào [4], [7], [33]:

- Tuổi thai: đây là điểm quyết định để thai có thể sống được khi ra ngoài tửcung hay không

- Mức độ chảy máu: tùy vào mức độ chảy máu nhẹ, trung bình hay nặng

- Có dấu hiệu chuyển dạ hay chưa

Tuy nhiên, các vấn đề trên phải dựa trên tiêu chí: cứu mẹ là chính, nếu đượcthì cứu con càng tốt vì rau tiền đạo thường gây sinh non và mất máu nên con khósống, nếu kéo dài vì con non tháng để mẹ chảy máu nhiều có thể dẫn đến chết cả mẹ

và con

1.5.1 Điều trị khi chưa có chuyển dạ

Khi chưa có chuyển dạ, tùy loại rau tiền đạo và lượng máu mất mà có hướng

xử trí thích hợp

Điều trị bảo tồn được áp dụng trong các trường hợp con non tháng và kèmtheo một số yếu tố sau:

- Tuổi thai <35 tuần, trọng lượng thai < 2000 gram

- Máu chảy không nhiều

- Lượng máu cần chuyền có đủ trong ngân hàng máu

- Bệnh nhân đang được điều trị tại trung tâm có đủ phương tiện cấp cứu, cả vềcon người và trang thiết bị

Điều trị bảo tồn gồm:

- Khuyên bệnh nhân nhập viện điều trị

- Nghỉ ngơi tại giường, hạn chế vận động

- Chế độ ăn đủ chất dinh dưỡng, chống táo bón để tránh rặn gây co tử cung vàchảy máu

- Sử dụng các thuốc giảm go, thuốc dự phòng bệnh màng trong, kháng sinh,dịch truyền…

Một số trường hợp có thể điều trị ngoại trú:

- Bệnh nhân hiểu rõ những tình huống nguy hiểm có thể xảy ra.

- Môi trường ở nhà cho phép bệnh nhân được nghỉ ngơi

- Có sẵn phương tiện vận chuyển bệnh nhân vào viện ngay khi cần thiết

- Bệnh nhân được chăm sóc bởi một người có trình độ y tế

Nếu là rau tiền đạo trung tâm thì nên chủ động mổ lấy thai khi thai đủ thángtrước khi có chuyển dạ

Khi điều trị chảy máu không có kết quả thì nên chủ động mổ lấy thai để cầmmáu cứu mẹ là chính không kể tuổi thai

1.5.2 Điều trị rau tiền đạo khi có chuyển dạ

1.5.2.1 Rau tiền đạo bám thấp, bám mép

Khi bắt đầu có chuyển dạ và chảy máu, nên bấm ối để cầm máu Nếu cầmmáu được, cuộc chuyển dạ có thể tiến triển bình thường và đẻ đường âm đạo Nếukhông cầm máu được thì phải mổ lấy thai

Kỹ thuật bấm ối trong rau tiền đạo: bấm ối nhằm mục đích để ngôi thai chènvào bánh rau giúp cầm máu Dùng kìm bấm ối như bình thường, nhưng sau khi bấm

ối phải xé rộng màng ối song song với mép bánh rau, tránh xé vào bánh rau làm tổnthương bánh rau gây chảy máu thêm

1.5.2.2 Rau tiền đạo trung tâm không hoàn toàn

Nếu có chảy máu nhiều ta vẫn phải sử dụng kỹ thuật bấm ối của rau tiền đạo

để cầm máu tạm thời, sau đó phải mổ lấy thai vì bánh rau đã che lấp một phầnđường ra của thai

1.5.2.3 Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn

Chỉ định mổ lấy thai tuyệt đối

Chỉ định mổ lấy thai:

- Xuất huyết âm đạo nhiều

- Rau tiền đạo trung tâm

1.6 Ảnh hưởng của rau tiền đạo đối với mẹ và con

1.6.1 Ảnh hưởng đối với mẹ

Chảy máu: Chảy máu trước, trong và sau sinh, lượng máu mất có thể thay

đổi từ mức độ nhẹ đến trầm trọng, thậm chí gây choáng, tử vong cho mẹ [26]

Tử vong: chảy máu là nguyên nhân chính gây tử vong cho mẹ, hiện nay nhờ

điều trị nội khoa và áp dụng truyền máu rộng rãi làm tỉ lệ tử vong mẹ giảm dưới0.1% [46]

Sinh khó: rau tiền đạo làm cản trở đầu thai lọt, khó hoặc không sinh qua

đường âm đạo được và ngôi thai bất thường (ngôi mông, ngôi ngang…)

- Rau bám chặt, rau cài răng lược: thường gặp khi có tiền sử mổ lấy thai, nếu

rau khó bóc và khó cầm máu thì phải thắt động mạch tử cung, động mạch hạ vịhoặc cắt tử cung bán phần thấp để cầm máu [24], [31], [45]

1.6.2 Ảnh hưởng đối với con

Sinh non: do chảy máu trầm trọng nên phải chấm dứt thai kì bằng mổ lấy

thai mặc dù thai chưa đủ tháng, là nguyên nhân chính làm tăng tỉ lệ tử vong và tỉ lệbệnh tật của trẻ sơ sinh [34]

Thai kém phát triển trong tử cung: do tình trạng mất máu của mẹ và thiếu

máu nuôi dưỡng đến thai

Dị tật bẩm sinh: do tình trạng nuôi dưỡng kém, thai kém phát triển trong tử

cung làm tăng nguy cơ dị tật bẩm sinh [21]

Tử vong chu sinh: các nguyên nhân: mẹ chảy máu nhiều, sinh non, trẻ nhẹ

cân ảnh hưởng đến tỉ lệ tử vong chu sinh, theo Ananth, tỉ lệ tử vong chu sinh là1.56% [20], theo Loto O tỉ lệ này là 0.18% [38]

Các nguy cơ khác: sa dây rốn, ngôi bất thường, thai chết trong tử cung [32].

1.7 Một số nghiên cứu trên thế giới và trong nước

Tuzovic (2003), nghiên cứu bệnh chứng ở 202 sản phụ mắc rau tiền đạo và

1004 sản phụ không mắc rau tiền đạo, xác định được một số yếu tố có ý nghĩa liên quan đến rau tiền đạo như: tuổi mẹ >34, mang thai trên 3 lần, tiền sử mổ lấy thai, sẩy thai, nạo thai, mắc rau tiền đạo, đa thai Trẻ sơ sinh của những sản phụ mắc rau tiền đạo có chỉ số Apgar phút thứ 1 và phút thứ 5 thấp hơn và nhẹ cân hơn các trường hợp không mắc rau tiền đạo [43]

Loto O (2008), nghiên cứu trên 7515 phụ nữ mang thai, trong đó 128 trườnghợp được chẩn đoán rau tiền đạo, tỉ lệ mắc rau tiền đạo là 1.7% Chỉ có 20.2% các trường hợp được chẩn đoán bằng siêu âm, 25.8% kết thúc tuổi thai trước tuần 36 của thai kì, tỉ lệ tử vong chu sinh là 0.18% [38]

Nguyễn Hoàng Thanh Vân (2005) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

và xử trí trong rau tiền đạo tại Bệnh viện Trung ương Huế ở 65 sản phụ cho thấy, tỉ lệ rau tiền đạo là 12.2%, không có tử vong mẹ, tử vong con chiếm 4.62% [17]

Lê Thanh Nhã (2009) nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ và ảnh hưởng củarau tiền đạo đến sản phụ và thai nhi cho thấy phụ nữ ở độ tuổi >40 có nguy cơ mắcRTĐ cao gấp 3.48 lần phụ nữ độ tuổi 20-29, nguy cơ mắc RTĐ ở người con rạ caogấp 2.46 lần ở người con so, tiền sử mổ lấy thai, nạo buồng tử cung cũng làm tăngnguy cơ mắc RTĐ, tỷ lệ choáng mất máu là 2.6%, tỉ lệ cắt tử cung bán phần là9.2%, không có tử vong mẹ, tử vong con chiếm 7.9% [14].

Hoàng Văn Hòa (2011) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và thái

độ xử trí rau tiền đạo trung tâm tại Bệnh viện Trung ương Huế cho thấy tuổi thai khikết thúc thai kì dưới 38 tuần chiếm 50%, cắt tử cung bán phần chiếm 13.2%, 10.5%trường hợp thai chết trong tử cung, 18.4% trẻ sơ sinh nhẹ cân [12]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 102 sản phụ được chẩn đoán rau tiền đạo trong 3 tháng cuối của thai kì

và được điều trị tại khoa Phụ sản bệnh viện Trung ương Huế từ tháng 5/2015 đếntháng 3/2016

2.1.1 Cỡ mẫu

Chúng tôi chọn những sản phụ được chẩn đoán rau tiền đạo trong 3 thángcuối của thai kì và được điều trị tại khoa Phụ sản bệnh viện Trung ương Huế trongthời gian nghiên cứu với n= 102 bệnh nhân

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Tuổi thai ≥25 tuần (theo KCC hoặc siêu âm 3 tháng đầu) và thỏa mãn mộttrong các điều kiện sau:

- Chảy máu âm đạo xuất hiện đột ngột, tái diễn, máu đỏ tươi có khi lẫn máu cục

- Siêu âm phát hiện rau tiền đạo

- Sau sinh đường âm đạo hoặc mổ lấy thai quan sát được bánh rau che lấp lỗtrong cổ tử cung hoặc khoảng cách từ mép bánh rau đến lỗ màng rau chui ra <10cm

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Có bệnh lí nội, ngoại khoa nặng, bệnh tâm thần kèm theo

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang

2.2.2 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 5/2015 đến tháng 3/2016

2.2.3 Địa điểm nghiên cứu

Khoa Phụ Sản Bệnh viện Trung ương Huế

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu

- Phiếu thu thập thông tin

- Dụng cụ thăm khám: bàn khám thai, đèn khám, bảng tra tuổi thai, ống nghe

gỗ, thước dây, ống nghe tim phổi, găng vô khuẩn, mỏ vịt, nước sạch, dung dịch sátkhuẩn, máy đo huyết áp, đồng hồ, cân sơ sinh

- Máy Monitoring sản khoa hiệu Bistos nhãn hiệu BT-350 của công ty Bistos,sản xuất tại Hàn Quốc với đầy đủ các bộ phận: đầu dò ghi cơn cơ tử cung, đầu dòghi nhịp tim thai và giấy ghi

- Máy siêu âm sản khoa Logic 500 do Nhật sản xuất với hai đầu dò Convex vàTransvaginal với tần số 3,5 Hz và 7,5 Hz, hệ thống chụp ảnh gồm máy và giấy hiệu Sony

- Hồ sơ bệnh án

2.2.5 Phương pháp tiến hành

2.2.5.1 Nghiên cứu đặc điểm chung

- Họ tên, tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ, trình độ học vấn

- Lý do vào viện

- Ngày giờ vào viện

- Tiền sử bệnh lí nội ngoại khoa

- Tiền sử sản, phụ khoa:

+ PARA, tình trạng mang thai và sinh con các lần trước

+ Tiền sử mổ lấy thai

+ Tiền sử sẩy thai, nạo, hút buồng tử cung, bóc rau nhân tạo

+ Tiền sử viêm nhiễm tử cung

+ Tiền sử mổ bóc nhân xơ tử cung, cắt góc tử cung, tạo hình tử cung,…

+ Tiền sử rau tiền đạo

+ Tiền sử đa thai

2.2.5.2 Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng

Toàn trạng:

- Cân nặng, chiều cao

- Đánh giá tình trạng mất máu qua quan sát da, niêm mạc, vẻ mặt hốt hoảnghay thờ ơ, bất tỉnh, đo mạch, huyết áp, đo lượng nước tiểu

- Đánh giá tình trạng choáng: xuất hiện khi lượng máu mất > 1000ml, kèm theo:+ Lo lắng, hốt hoảng, kích thích, vã mồ hôi, tay chân lạnh, thiểu niệu, vô niệu,hôn mê.

+ Mạch nhanh, nhỏ, ≥ 110 lần/ phút

+ Huyết áp tụt, kẹp, huyết áp tâm thu ≤ 90 mmHg

+ Có truyền dịch, truyền máu hỗ trợ hay không

Sản khoa

- Xác định tuổi thai:

+ Ngày đầu của kì kinh cuối trong trường hợp sản phụ nhớ chính xác ngàykinh cuối và kinh đều

+ Dựa vào siêu âm trong 3 tháng đầu

+ Dựa vào bề cao tử cung (BCTC) theo công thức Tuổi thai (tháng) = BCTC/4 + 1

- Đánh giá tình trạng chảy máu âm đạo: thời gian xuất hiện, tính chất xuất hiện(đột ngột hay có dấu hiệu báo trước), số lượng máu mất, số lần tái phát

- Triệu chứng đau bụng kèm theo

- Khám ngôi thai: hỏi kết hợp với sờ nắn bụng theo 4 thủ thuật khám thai củaLeopold

- Nghe tim thai bằng ống nghe gỗ

- Đo bề cao tử cung: đo khoảng cách từ chính giữa đường trên khớp mu đếnchính giữa đáy tử cung

- Đo vòng bụng (VB): đo vòng bụng qua chu vi ngang rốn, vuông góc với mặtphẳng ngang

- Ước lượng trọng lượng thai:

- Xác định rau tiền đạo qua thăm khám lâm sàng

+ Bằng mỏ vịt: có thể nhìn thấy nguồn gốc máu chảy ra từ cổ tử cung (hạn chếkhám vì có thể gây chảy máu thêm)

+ Khám âm đạo bằng tay tìm dấu hiệu tấm đệm (chỉ khám khi có chỉ định sinh ngả âmđạo và khám tại phòng mổ, có các phương tiện hồi sức để can thiệp nếu ra máu nhiều)

- Đánh giá trương lực cơn co tử cung trong lúc chuyển dạ bằng cách sờ nắn bụng

2.2.5.3 Nghiên cứu các đặc điểm cận lâm sàng

- Xét nghiệm máu: Công thức máu

- Phân độ thiếu máu theo Hemoglobin (Hb) ở phụ nữ mang thai [44]

Bảng 2.1: Phân độ thiếu máu

- Siêu âm: siêu âm qua đường bụng hoặc đường âm đạo để xác định:

+ Ngôi thai, tuổi thai, sự phát triển của thai

+ Các phần phụ của thai: ối, dây rốn, vị trí bám của bánh rau

- Đo CTG: đánh giá cơn go tử cung và tình trạng thai nhi qua nhịp tim thai.+ Nhịp tim thai bình thường

o Nhịp tim thai cơ bản từ tuổi thai 32 tuần trở lên là từ 110 -150 nhịp/ phút, nhịp tim thai cơ bản có thể cao hơn một ít trong thời gian thai chưa đủ tháng

o Các nhịp tăng xuất hiện rải rác

o Dao động nội tại bình thường, biên độ từ 5 -25 nhịp/ phút

o Không có nhịp giảm

+ Nhịp tim thai bất thường

o Nhịp tim thai cơ bản nằm ngoài giới hạn 110 -150 nhịp/ phút

o Không thấy có nhịp tăng trong thời gian 45 phút

o Tăng hoặc giảm đáng kể hay thậm chí mất dao động nội tại, và sự xuất hiệncác nhịp giảm liên tục

+ Cơn go tử cung trên CTG: đánh giá tần số cơn go trong 10 phút, cường độ cơn

go, trương lực cơ bản

2.2.5.4 Nghiên cứu kết quả chuyển dạ ở các trường hợp rau tiền đạo

- Khảo sát tuổi thai lúc kết thúc thai kỳ

- Phương pháp sinh: đường âm đạo hay mổ lấy thai, nếu mổ lấy thai: mổ chủđộng hay cấp cứu

- Có phải cầm máu bằng thắt động mạch tử cung hoặc động mạch hạ vị hoặccắt tử cung bán phần không

- Các tai biến sau sinh

+ Đối với mẹ: băng huyết sau sinh, choáng, tử vong

+ Đối với con:

o Đánh giá chỉ số Apgar ở phút thứ 1 và thứ 5 của trẻ, dựa vào bảng chỉ số

Apgar, tùy vào tổng điểm để kết luận bình thường (8-10 điểm), ngạt nhẹ (4 – 7 điểm), ngạt nặng (0-3 điểm) [3]

o Cân nặng trẻ sơ sinh: nhẹ cân: P <2500 gram

o Chết trong tử cung, chết lúc sinh, chết sau sinh

2.3 Xử lí số liệu

Các số liệu thu thập được xử lí theo phương pháp thống kê y học theo phần mềm Excel 2010, SPSS 20

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu 102 trường hợp mắc rau tiền đạo vào sinh tại khoa Phụ sản Bệnh viện Trung ương Huế từ tháng 05/2014 đến tháng 03/2016, chúng tôi đã rút ramột số kết quả sau:

3.1 Đặc điểm chung:

3.1.1 Địa dư

Biểu đồ 3.1: Phân bố tỉ lệ mắc rau tiền đạo theo địa dư

Tỉ lệ mắc rau tiền đạo ở nông thôn và miền núi chiếm 59.8%

3.1.2 Tuổi mẹ

Biểu đồ 3.2 : Phân bố tỉ lệ rau tiền đạo theo tuổi mẹ

Tỉ lệ mắc rau tiền đạo cao nhất ở sản phụ trong độ tuổi từ 25 đến 35 với

tỉ lệ 64.7%

3.1.3 Các yếu tố liên quan đến tiền sử:

Biểu đồ 3.3: Các yếu tố liên quan đến tiền sử

Có 37.25% trường hợp có tiền sử can thiệp tại buồng tử cung như: mổ lấy thai, mổ bóc nhân xơ tử cung, nạo, hút buồng tử cung và tiền sử mắc rau tiền đạo, trong đó mổ lấy thai chiếm tỉ lệ cao nhất với 23.5%

3.1.4 Số lần mang thai

Biểu đồ 3.4: Số lần mang thai của sản phụ

Số trường hợp mang thai 1-2 lần chiếm đa số với tỉ lệ: 71.6%

3.1.5 Lý do vào viện:

Chảy

máu

âm đạo

Siêu

âm p

hát hiện tì

Biểu đồ 3.5: Lý do vào viện của sản phụ

Chảy máu âm đạo là lí do vào viện chiếm tỉ lệ nhiều nhất với 40.2%

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng:

3.2.1 Tình trạng chảy máu âm đạo:

Biểu đồ 3.6: Tình trạng chảy máu âm đạo

Có 41.2% trường hợp chảy máu âm đạo

3.2.2 Thời gian xuất hiện chảy máu lần đầu:

Biểu đồ 3.7: Thời gian xuất hiện chảy máu lần đầu

Trong tổng số 42 trường hợp chảy máu âm đạo, thời gian xuất hiện chảy máulần đầu nhiều nhất là từ tuần 36 trở đi, chiếm tỉ lệ 69.1%

3.2.3 Số lần chảy máu:

Biểu đồ 3.8: Số lần chảy máu âm đạo

Trong 42 trường hợp chảy máu âm đạo, chảy máu 1 lần trong cả thai kì chiếm 35.7%

3.2.4 Số lượng máu mất:

Biểu đồ 3.9: Số lượng máu mất

Trong 42 trường hợp chảy máu âm đạo, mất máu ít chiếm đa số với tỉ lệ 69%