NHÂN TRƯỜNG HỢP PHẪU THUẬT THÀNH CÔNG CẮT LÁCH ...

Lách to là một dấu hiệu thường gặp trên lâm sàng, chẩn đoán xác định thường dễ, nhưng chẩn đoán nguyên nhân nhiều khi rất khó khăn, vì có rất nhiều bệnh gây lách to.

Lách co có thể kể đến các nguyên nhân sau:

Lách to trong các bệnh về máu

Bệnh Leukemia kinh dòng lymphô (CLL): Thường gặp ở người có tuổi, lách to vừa, kèm theo hạch to đều, mọc thành chuỗi cân đối hai bên cổ, nách, bẹn. Tiến triển và tử vong sau 5-10 năm.

Lơ xê mi kinh dòng tủy (Chronic myeloid leukemia - CML): Lách rất to, có khi xuống tới hố chậu. Bệnh tiến triển nhanh, tử vong trong vài năm.

Bệnh Hodgkin: Gặp ở người trẻ hơn. Hạch cổ và nách thường to không đối xứng. Có sốt dao động, bệnh nhân rất ngứa. Lách to, cứng; có thể to tới rốn (gặp 65%).

Bệnh Saccoidose: Lách to vừa, chủ yếu là hạch toàn thân xuất hiện ở cổ, nách, bẹn hạch thường nhỏ, cứng, di động, không đau. Có thể hạch ở trung thất, rốn phổi. Cần phải sinh thiết hạch để xác định tổ chức tế bào.

Lách to trong hội chứng thiếu máu do tan máu: Người bệnh có da và niêm mạc nhợt, vàng da nhẹ. Hội chứng tan máu có thể do bẩm sinh. Có loại tan máu do bệnh lý của huyết cầu tố như loại hồng cầu hình bia hay hồng cầu hình liềm. Loại tan máu mắc phải do tình trạng nhiễm độc, nhiễm khuẩn, ký sinh trùng, các bệnh ác tính.

Chứng giảm toàn bộ hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu: Bệnh nhân thiếu máu, xuất huyết, loét miệng, lách to, tủy xương có hiện tượng tăng cường hoạt động.

Lách to trong bệnh Vaquez: Hồng cầu trong máu tăng rất cao (có khi tới 6 - 7 triệu/mm3) da, niêm mạc mắt, miệng tím sẫm, gan hơi to. Bệnh hay gây tai biến tắc mạch như ở tim, não.

Lách to trong các bệnh gan - tĩnh mạch cửa

Gan xơ: Có biểu hiện cứng, to hoặc teo nhỏ, có cổ chướng, tuần hoàn bàng hệ dưới da bụng. Lách to, xơ hóa và sung huyết, hay có chảy máu đường tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản.

Bệnh hay hội chứng Banti: Ðặc biệt là lách to đi đôi với thiếu máu, mặt lách nhẵn, sờ chắc, ấn không đau, không di động. Có các biểu hiện rối loạn tiêu hóa, chảy máu đường tiêu hóa. Có khi xuất huyết dưới da và niêm mạc. Khi điều trị ngoại khoa cắt lách thì các dấu hiệu rối loạn về huyết học sẽ hết.

Lách to trong các bệnh nhiễm khuẩn

Sốt rét: Do ký sinh trùng sốt rét gây bệnh. Vật trung gian truyền bệnh là muỗi anophen đốt từ người bệnh sang người lành, gặp ở vùng rừng núi. Bệnh nhân xanh xao, sốt cao, rét run từng cơn. Giữa các cơn người bệnh lại bình thường, có thể vẫn làm việc. Lách to, mềm, để lâu thì cứng. Sờ thấy lách to mấp mé hay gần tới xương chậu. Xét nghiệm máu trong lúc sốt, có thể tìm thấy ký sinh trùng sốt rét.

Lách to trong bệnh sán máng

Lao lách: Bệnh tiến triển trường diễn, hiếm gặp, có tiền sử lao như lao phổi; Xét nghiệm máu có thể thấy hồng cầu tăng. Chọc lách làm phiến đồ có thể thấy vi khuẩn lao.

Nhiễm khuẩn máu: Do vi khuẩn làm mủ, gây các ổ áp-xe lách, lách to, rất đau, sốt cao dao động.

Thương hàn: Sốt li bì mê sản, mạch chậm. Lách to, mềm. Xét nghiệm phân lập tìm thấy vi khuẩn Salmonella typhi trong máu, phân hay các bệnh phẩm khác.

Ngoài ra lách to còn gặp do u nang nước ở lách, u lành hay ác tính lách, lách nhiễm mỡ, nhiễm bột.

Cắt lách là phẫu thuật cắt toàn bộ lách (có thể cả lách phụ - nếu có). Cắt lách là phẫu thuật lớn, phẫu thuật có thể dễ dàng nếu lách nhỏ, di động, cuống dài, không dính, nhưng cũng vô cùng khó khăn nếu cuống ngắn, lách quá to, dính chặt vào tổ chức xung quanh; lách to do bệnh lý của gan làm các mạch máu lách giãn to và có nhiều mạch bàng hệ... Tai biến nguy hiểm nhất của phẫu thuật này là chảy máu.

Cắt lách được chỉ định trong rất nhiều bệnh: Trong chấn thương có vỡ lách. Các khối U ở lách. Bệnh chảy máu giảm tiểu cầu tự miễn; sốt rét có lách quá to, sau khi điều trị nội khoa tích cực mà vẫn ảnh hưởng đến sinh hoạt, lao động; xơ gan giai đoạn còn bù. Một số trường hợp của bệnh Hodgkin, bệnh bạch cầu Lympho ác tính ở lách, bạch cầu tủy mãn (khi lách quá to chiếm cả ổ bụng, cản trở chức năng dạ dày, tim, gan, gây đau, dễ tắc mạch, xoắn, vỡ). Các ổ viêm nhiễm (áp xe lách, nang lách, lao khu trú…)

Ngày 27 tháng 8 năm 2021, khoa Ngoại tổng hợp (B3) bệnh viện 19-8 tiến hành phẫu thuật cắt bỏ lách bệnh lý nặng gần 4kg.

Bệnh nhân Bùi Phương H, 17 tuổi, nữ, mã hồ sơ 2108250050, tiền sử Xơ gan nguyên phát. Bệnh biểu hiện khoảng 06 năm nay, biểu hiện đau tức bụng vùng hạ sườn (trái), thường có những đợt chảy máu chân răng, bầm tím dưới da không liên quan đến chấn thương, thỉnh thoảng có rong kinh.

Bệnh nhân đi khám tại nhiều nơi, được chẩn đoán Giảm tiểu cầu CRNN, điều trị nhiều đợt, truyền tiểu cầu theo chỉ định khi đợt diễn biến nặng. Đợt này đau nặng bụng mạn sườn (trái) tăng lên, không sốt, không rối loạn đại – tiểu tiện; kèm theo vài mảng xuất huyết rải rác cánh – cẳng tay 2 bên, vào bệnh viện 19-8 khám và điều trị.

Khám lúc vào: bệnh nhân thể trạng trung bình (BMI = 22.3 kg/m2), da – niêm mạc nhợt nhẹ, tỉnh táo, tiếp xúc tốt, không phù, không sốt, không có hạch ngoại vi; bụng mềm, lách to vượt quá bờ sườn (trái) 20 cm, mật độ chắc, ấn tức; gan không to.

Hình phim chụp CLVT của bệnh nhân

Xét nghiệm lúc vào: Tổng phân tích máu: Hồng cầu 4.25 T.l; huyết sắc tố 11.3 g/dl, bạch cầu 2.16 G/l; %NEU 60.2; Tiểu cầu 25 G/l; Đông máu: Prothrombin 20.2s – 42%, INR 1.85; Sinh hóa máu: APTT 43.6 (s), Tỉ lệ APTT bệnh/chứng 1.41. Glucose 3.8 mmol/l; Creatinin: 51.9 μmol/l; GOT/GPT/GGT: 26/13.5/14 U/l ; Bilirubin toàn phần/ trực tiếp 35.3/ 4.9 μmol/l ; Albumin 31.8 g/l; AFP 1.51 ng/ml; HBsAg (-), HCV Ab (-)

Hình lách của BN sau khi cắt

Bệnh nhân được phẫu thuật ngày 27 tháng 8 năm 2021. Đường mổ là đường trắng trên rốn, mở rộng dưới rốn 3cm. Vào ổ bụng quan sát thấy: Lách to tới gần mào chậu, bề mặt nhẵn, không thấy U cục, màu nâu đỏ. Tĩnh mạch lách giãn to, đường kính khoảng 3cm. Gan teo nhỏ, bề mặt không nhẵn, mật độ chắc. Không có lách phụ. Các cơ quan khác không thấy tổn thương. Tiến hành: bộc lộ và di động lách, phẫu tích vảo rốn lách, kiểm soát động mạch và tĩnh mạch lách. Cắt lách gửi giải phẫu bệnh lý. Kiểm tra kỹ thấy không còn chảy máu. Đặt 01 dẫn lưu hố lách. Đóng bụng theo lớp giải phẫu.

Kết quả giải phẫu bệnh lý: Quá sản tủy đỏ nhu mô lách

Xét nghiệm lại sau mổ ngày thứ 02, số lượng tiểu cầu tăng rõ rệt, từ 25 lên 174 G/l. Bạch cầu từ 2.6 G/l lên 13.3 G/l. Các mảng bầm tím trên da không xuất hiện thêm.

Theo dõi hậu phẫu 07 ngày, các chức năng sống như mạch, huyết áp, hô hấp thân nhiệt hoàn toàn ổn định, tại chỗ vết mổ khô dẫn lưu số lượng ít dần và được rút ngày thứ 04 khi đã hết dịch, ăn nhẹ vào ngày thứ 03 khi có nhu động ruột, các xét nghiệm có xu hướng tốt dần. Bệnh nhân ra viện vào ngày thứ 12 sau mổ.

Xét nghiệm lại trước khi ra viện: Tổng phân tích máu: Hồng cầu 6.42 T/l; Huyết sắc tố 13.4 g/dl; hematocrit 49.5%; Bạch cầu 5.5 G/l; %NEU 23.6; Tiểu cầu 224 G/l. Đông máu: APTT 31.0 (s), Tỷ lệ APTT bệnh/chứng 1.00. Sinh hóa máu: GOT/GPT 47/26 (U/l); Bilirubin toàn phần/trực tiếp 25.7/5.7 μmol/l; Albumin 30.4 g/l; Creatinin: 53.4 μmol/l.

Hiện tại sức khỏe của bệnh nhân hoàn toàn ổn định, khám sức khỏe định kỳ mỗi 03 tháng.

Khoa ngoại tổng hợp (B3) bệnh viện 19-8 với đội ngũ bác sỹ được đào tạo bài bản và chuyên sâu chuyên ngành ngoại tiêu hóa, sẵn sàng nhận và điều trị các bệnh lý đường tiêu hóa có chỉ định ngoại khoa, hướng tới sự hài lòng của người bệnh!

_BS. Thành – Khoa Ngoại tổng hợp_

• Tài liệu tham khảo:

  • Quy trình kỹ thuật chuyên khoa phẫu thuật tiêu hóa theo quyết định số 564/QĐ-BYT của Bộ y tế.

  • Báo sức khoẻ và đời sống số 714 - Thứ năm 16/9/2004