Nôn ói ở Người Lớn: Tiếp Cận Chẩn đoán

Chỉ khoảng một phần tư số người bị nôn ói cấp tính đi khám bệnh. Trong số này, hai phần ba đến khám vì độ nặng của triệu chứng, số còn lại sợ có bệnh trầm trọng và muốn tìm sự trấn an của bác sĩ (Quigley EM và cs, 2001). Gánh nặng kinh tế đối với cộng đồng cũng có ý nghĩa, ví dụ như một nghiên cứu ở Anh đã cho thấy mỗi năm nôn ói gây mất 8,5 triệu ngày công lao động (Hasler WL & Chey WD, 2003). Thân não là nơi kiểm soát ói mửa, nó điều phối một loạt tác động liên quan đến cơ trơn đường ruột và cơ vân để tống mạnh chất chứa trong dạ dày ra ngoài. Về cơ bản, ói mửa là một phản xạ để loại bỏ những chất có tiềm năng có hại ra khỏi cơ thể. Cần phân biệt những triệu chứng khác nhau có thể được mô tả bằng từ ‘nôn ói’. Buồn nôn là cảm giác khó chịu muốn ói và thường đi kèm với tăng tiết nước dải trong miệng. Ói mửa là sự tống tháo thức ăn trong dạ dày qua đường miệng. Ợ là co thắt cơ bụng nhưng không tống tháo thức ăn khỏi dạ dày. Trái lại, trớ là sự trào ngược thức ăn trong dạ dày lên miệng mà không có sự gắng sức nào, thường không có cảm giác buồn nôn, và có thể là một triệu chứng của bệnh trào ngược dạ dày-thực quản hoặc hội chứng nhai lại. Tùy theo triệu chứng là cấp hay mạn tính mà xác định nguyên nhân buồn nôn/ói mửa và đề ra kề hoạch thăm khám thích hợp. Các triệu chứng mạn tính được định nghĩa là triệu chứng kéo dài từ một tháng trở lên.Bảng 1. Nguyên nhân buồn nôn và ói mửa cấp tính

Thường gặp • Viêm dạ dày-ruột • Nhiễm khuẩn ngoài tiêu hóa (ví dụ nhiễm khuẩn niệu trên người già) • Dùng thuốc Không được bỏ sót • Các nguyên nhân ngoại khoa – viêm tụy – viêm túi mật – viêm ruột thừa – tắc ruột non • Nhiễm toan-keton tiểu đường • Bệnh Addison • Tăng áp lực trong sọ (thường có các triệu chứng thần kinh khác) • Viêm gan • Ăn những thức ăn gây kích ứng/dị nguyên

Nôn ói cấp tính

Nguyên nhân

Nguyên nhân thường gặp nhất của nôn/ói cấp tính (Bảng 1) là viêm dạ dày-ruột do virus hoặc ngộ độc thức ăn nhiễm khuẩn. Viêm nhiễm dạ dày-ruột thường hay gặp ở trẻ em và người lớn còn trẻ. Các virus gây viêm dạ dày-ruột cấp gồm có rotavirus, adenovirus và norovirus (đặc biệt là trong các vụ dịch). Độc tố vi khuẩn vấy nhiễm trong thức ăn có thể gây ói mửa đơn thuần, và thường do ăn những thức ăn chưa được nấu chín, bảo quản không đúng cách và bị nhiễm Staphylococcus aureus hoặc Bacillus cereus. Nguyên nhân nhiễm khuẩn được nghĩ đến khi có triệu chứng tiêu chảy, đau bụng nhẹ, sốt, khó ở, một nguyên nhân/tiếp xúc tiềm năng (ví dụ đi xa, nhà có người bệnh, ăn những thực phẩm ‘đáng ngờ’) và không có dấu hiệu bụng nhạy đau khi khám. Ói mửa do độc tố thường xảy ra 1–6 giờ sau khi ăn thức ăn bị vấy nhiễm. Các nhiễm khuẩn khác như viêm tai giữa, nhiễm khuẩn niệu, viêm màng não và viêm gan cũng có thể gây ói mửa như là một triệu chứng trong bệnh cảnh chung, nhưng hiếm khi xảy ra đơn độc trừ trường hợp bệnh nhân cao tuổi. Tác dụng phụ của thuốc thường có tính chất cấp tính, xảy ra sớm sau khi bắt đầu dùng thuốc, nhưng cũng có thể xuất hiện muộn hoặc không được nhận biết và có tính chất bán cấp. Nên hỏi kỹ bệnh nhân về việc dùng thuốc, kể các các vitamin, dược thảo, và thuốc mua không cần toa bác sĩ, cũng như bệnh sử uống rượu và dùng chất gây nghiện. Những thay đổi gần đây trong việc dùng thuốc đặc biệt có ý nghĩa. Mọi thuốc mới bắt đầu dùng gân đây phải được xem như một nguyên nhân tiềm năng của nôn/ói, tuy rằng chỉ có một số thuốc là hay gây tác dụng phụ này (Bảng 2). Trong tắc nghẽn cơ học ở đường ruột, ói mửa thường là triệu chứng nổi bật, mà không kẻm cảm giác buồn nôn, ít ra là trong giai đoạn dầu. Chất ói ra có thể là một manh mối về nơi tắc nghẽn: thức ăn chưa tiêu hóa và nước bọt trong tắc nghẽn thực quản, thức ăn đã tiêu hóa một phần trong tắc nghẽn dạ dày (hẹp môn vị), và thức ăn lẫn mật hoặc hôi thối khi tắc nghẽn ở những vị trí thấp hơn. Tắc ruột non thường có ói mửa cấp tính, dai dẳng và đi kèm với các cơn đau quặn bụng; nhưng đôi khi có thể xảy ra cách hồi hoặc bán cấp. Chóng mặt, các triệu chứng thần kinh, cứng cổ hoặc nhức đầu gợi ý một nguyên nhân thần kinh và cần được khẩn trương thăm khám thích hợp. Trên phụ nữ tuổi sinh đẻ, đừng quên chẩn đoán thai, nhất là phụ nữ có triệu chứng buồn nôn vào sáng sớm.

Bảng 2. Thuốc thường gây nôn ói

• Hóa trị ung thư • Thuốc kháng viêm không-steroid • Digoxin (buồn nôn có thể xảy ra ở liều điều trị) • Thuốc chống loạn nhịp • Thuốc chữa tiểu đường dạng uống (đặc biệt là metformin) • Kháng sinh (erythromycin, co-trimoxazole) • Sulfasalazin • Miêng dán nicotin • Thuốc ngủ • Thuốc chữa bệnh Parkinson • Thuốc chống động kinh (kể cả ở liều điều trị) • Vitamin liều cao

Đánh giá ban đầu

Trong bệnh cảnh cấp tính, việc hỏi bệnh, khám thực thể và những xét nghiệm đơn giản thường có thể giúp chẩn đoán. Triệu chứng ói mửa thường tự hạn chế. Tiếp cận chẩn đoán tập trung vào việc nhận diện nguyên nhân (hoặc ít ra là loại trừ những bệnh tiềm ẩn quan trọng) nhằm xử trí theo dõi hoặc điều trị đặc hiệu. Nên tìm cách phát hiện những biến chứng của nôn/ói và loại trừ những trường hợp cấp cứu. Phần lớn các trường hợp không nặng đến độ phải nhập viện, nhưng điều trị đường tĩnh mạch có thể cần thiết đối với: • mất nước nặng (mà không thể bù nước bằng đường uống) • có bất thường chuyển hóa quan trọng liên quan với ói mửa (bao gồm hạ kali-máu, nhiễm kiềm chuyển hóa hoặc tăng urê-máu) • các cấp cứu ngoại khoa (ví dụ tắc cơ học, thủng tạng hoặc viêm phúc mạc) • các yếu tố y khoa và xã hội khác làm tăng khả năng biến chứng (ví dụ suy thận, suy tim hoặc suy gan).

Thăm khám

Đánh giá mất nước lâm sàng qua các dấu hiệu khô niêm mạc, giảm độ đàn hôi da, nhịp tim nhanh và hạ huyết áp tư thế. Cần khám bụng để tìm dấu hiệu nhạy đau (đặc biệt là nhạy đau khu trú), trướng bụng hoặc tiếng óc ách (dùng ống nghe đặt trên thành bụng để nghe tiếng óc ách khi lắc bụng) trong trường hợp tắc ruột hoặc tắc môn vị. Nên đặc biệt chú ý những vùng thường có thoát vị. Âm ruột có thể nghe vang trong tắc ruột cơ học hoặc không nghe được trong liệt ruột. Nếu có các dấu hiệu khi khám bụng, nên hội chẩn ngoại khoa ngay.

Xét nghiệm thăm dò

Nhiều trường hợp cần làm xét nghiệm thăm dò. Các xét nghiệm sinh hóa cơ bản gồm có (tùy trường hợp): • điện giải đồ và chức năng thận • công thức máu đầy đủ • men tụy và men gan • glucose. Nếu nghi tắc ruột non, cần xem xét chụp X-quang ở tư thế đứng và nằm ngửa. Tuy vậy, cần nhớ rằng X-quang thiếu độ đặc hiệu và độ nhạy (Hasler WL, Chey WD, 2003). Hình ảnh của chúng có thể bình thường trên bệnh nhân bị tắc ruột không hoàn toàn/bán cấp và viêm dạ dày-ruột cấp có thể gây dãn nở ruột non và có mức mước-hơi.

Xử trí

Khi đã loại trừ được nguyên nhân ngoại khoa và bệnh lý quan trọng, cần bù dịch tốt nhất là bằng đường uống và dùng thuốc chống nôn ói dạng uống hoặc tiêm bắp. Có thể cho bệnh nhân về nhà kèm lợi dặn quay lại bệnh viện nếu triệu chứng xấu đi hoặc không cải thiện. Nếu không thể điều trị ngoại trú, cần truyền dịch tĩnh mạch và dùng thuốc tiêm chống nôn. Các thuốc chống nôn được chọn bao gồm: metaclopramide (uống hoặc tiêm [nên thận trọng khi dùng ở phụ nữ trẻ vì nguy cơ có cơn trợn mắt]); prochlorrperazine (uống, tọa dược, hoặc tiêm); hay ondansetron (uống hoặc tiêm). Thường không cần theo dõi đối với một đợt nôn/ói tự hạn chế.

Nôn ói mạn tính

Nguyên nhân

Bảng 3 trình bày những nguyên nhân chính của buồn nôn và ói mửa mạn tính. Nhiều bệnh đường tiêu hóa có triệu chứng buồn nôn kèm theo những triệu chứng khác. Nôn/ói sau bữa ăn gợi ý nguyên nhân ở đường tiêu hóa trên, bao gồm trào ngược dạ dày-thực quản, khó tiêu cơ năng, liệt dạ dày hoặc tắc dạ dày-ruột. Ói mửa trong tắc nghẽn lối ra ở dạ dày thường xảy ra khoảng một giờ sau khi ăn (mặc dù giờ giấc có thể thay đổi khác nhau). Bệnh sprue, loét dạ dày-tá tràng, bệnh ác tính đường tiêu hóa trên, viêm gan hoặc cung thư tụy có thể có triệu chứng buồn nôn và ói mửa trong bệnh cảnh chung, nhưng đôi khi có thể là triệu chứng chính. Nhiễm Helicobacter pylori không biến chứng không phải là nguyên nhân của ói mửa mạn tính (Saad RJ 2006). Bảng 3. Nguyên nhân buồn nôn và ói mửa mạn tính

Do thuốc gây ra • Thuốc được kê toa • Rượu • Chất gây nghiện – cần sa – á phiện Bệnh đường tiêu hóa • Bệnh trào ngược dạ dày-thực quản • Khó tiêu cơ năng • Liệt dạ dày • Loét dạ dày-tá tràng • Bệnh Crohn • Thoát vị ruột cách hồi Bệnh lý nội khoa toàn thân • Tăng urê-máu • Cường giáp/nhược giáp • Tăng calci-máu • Bệnh Addison • Suy tim Bệnh ác tính ẩn ở • Tụy • Phổi • Hệ nội tiết • Dạ dày-ruột Bệnh lý thần kinh • Tăng áp lực trong sọ • Đau đầu migrain • Rối loạn mê đạo Nguyên nhân tâm thần/cơ năng/vô căn • Trầm cảm/loạn thần • Lo âu • Buồn nôn cơ năng • Hội chứng ói mửa theo chu kỳ

Liệt dạ dày

Liệt dạ dày là một bệnh trạng chưa được hiểu rõ, trong đó dạ dày tháo rỗng chậm, được giả định là do rối loạn vận động dạ dày hoặc tá tràng. Dạ dày không thể tống xuất hết thức ăn và chất tiết dẫn đến căng trướng, tức bụng, buồn nôn và ói mửa. Mối quan hệ giữa độ nặng của liệt dạ dày và các triệu chứng tương đối kém rõ ràng vì những lý do chưa được biết rõ, và cần nhớ rằng bản thân buồn nôn cũng có thể làm chậm tháo rỗng dạ dày. Liệt dạ dày có thể xảy ra sau mổ dạ dày (một nguyên nhân ngày càng hiếm thấy) hoặc do những bệnh như tiểu đường lâu ngày hoặc xơ cứng bì. Trên bệnh nhân còn trẻ, liệt dạ dày thường là vô căn, đôi khi được cho là do ‘virus’ vì xảy ra sau một đợt nhiễm virus.

Bệnh nội khoa tiềm ẩn

Các bệnh lý thần kinh bao gồm tăng áp lực trong sọ, đau đầu migrain, động kinh co giật và rối loạn mê đạo. Chóng mặt, các triệu chứng thần kinh, cứng cổ hoặc nhức đầu gợi ý một nguyên nhân thần kinh. Các nguyên nhân nội tiết bao gồm tăng calci-máu, nhược giáp và bệnh Addison. Suy tim nặng có thể gây buồn nôn do sung huyết gan và ruột. Sốt, đổ mồ hôi đêm và sút cân có thể xảy ra trong bệnh ác tính.

Nôn ói cơ năng

Buồn nôn và ói mửa không rõ nguyên nhân có thể là nôn ói cơ năng.

Đánh giá và chẩn đoán

Bệnh nhân cần được hỏi bệnh sử và thăm khám toàn diện.

Bệnh sử

Bệnh sử có thể gợi ý nguyên nhân nôn ói, nhưng cần lưu ý rằng triệu chứng có thể là những dấu hiệu dự báo kém cho bệnh lý thực thể so với rối loạn cơ năng, vì ngay cả sút cân nhiều cũng có thể xảy ra trong một bệnh cơ năng (Spiller RC, 2003), Về mặt dịch tễ, những yếu tố tiên đoán tốt nhất cho bệnh thực thể là giới nam và lớn tuổi (Spiller RC, 2003). Tình trạng kiệt sức, số lần đi khám bệnh, thời gian nghỉ việc, các triệu chứng ‘cơ năng’ đi kèm như đau đầu và đau mạn tính, dùng thuốc hướng thần, và xét nghiệm H. pylori âm tính đều là những yếu tố tiên đoán cho rối loạn cơ năng. Nên tìm sự liên quan với sự thay đổi trong việc dùng thuốc, với bất kỳ thuốc nào được xem là nguyên nhân tiềm năng, kể cả thuốc mua không cần toa, ‘thuốc tự nhiên’, vitamin hoặc dược thảo, cũng như các loại thuốc bổ và thực phẩm chức năng. Những thuốc thường gây nôn ói gồm có thuốc họ á phiện, thuốc kháng viêm không-steroid, thuốc dopaminergic (ví dụ levodopa), digoxin, thuốc kháng sinh (ví dụ doxycyclin và sulphonamid), thuốc hạ đường huyết dạng uống và thuốc đường tiêu hóa (ví dụ sulfasalazin). Cần chú ý hỏi kỹ tình trạng nghiện rượu nặng. Buồn nôn do dùng cần sa lâu ngày có đặc điểm là được cải thiện khi tắm nước nóng (Wallace D và cs, 2007). Ói mửa buổi sáng thường kết hợp với thai nghén, tăng urê-máu, uống rượu và tăng áp lực trong sọ. Ói mửa do nguyên nhân thần kinh thường ói thành vòi và phụ thuộc tư thế, trong khi các rối loạn cơ năng thường gây ra các triệu chứng liên tục.

Thăm khám

Việc thăm khám nên tập trung chú ý đến các bệnh nội khoa toàn thân và các bệnh tiêu hóa được nêu trong Bảng 3, cùng với việc đánh giá tình trạng dinh dưỡng và thần kinh. Trên người lớn, hiếm khi bệnh trong sọ chỉ có triệu chứng ói mửa đơn thuần (Quigley EM và cs, 2001). Nếu không có các triệu chứng khác, chỉ xét đến nguyên nhân thần kinh khi ói mửa kéo dài và nặng mà không có lý do giải thích được.

Xét nghiệm thăm dò

Sau khi đánh giá lâm sàng đầy đủ và thăm dò bước đầu, có thể tìm ra hoặc nghi ngờ một nguyên nhân nào đó gây ra các triệu chứng của bệnh nhân, và có thể bắt đầu điều trị. Nếu nghi thuốc chống trầm cảm/lo âu gây ra triệu chứng nôn ói thì nên sớm loại bỏ hoặc thay thế thuốc này, và nếu triệu chứng được cải thiện thì không cần xét nghiệm thăm dò thêm. Nếu không tìm ra nguyên nhân khi đánh giá ban đầu, cần quyết định xem nên xét nghiệm thăm dò thế nào cho thích hợp và việc này cần phải dựa vào hoàn cảnh lâm sàng. Trong khi chờ đợi, có thể thử điều trị với một thuốc chống nôn nếu không có các triệu chứng báo động, tuy rằng hiệu quả kinh tế của việc điều trị thử này chưa được đánh giá. Thay đổi chế độ ăn cũng có thể có ích, với việc chia nhỏ thành nhiều bữa ăn, giảm lượng mỡ và thức ăn nhiều gia vị hoặc tránh dùng các thức ăn được để ý là gây nôn. Việc xét nghiệm thăm dò cần điều chỉnh phù hợp với tình huống lâm sàng, tập trung vào những nguyên nhân tiềm năng và các hậu quả chuyển hóa/dinh dưỡng, và có thể bao gồm những xét nghiệm thăm dò được liệt kê trong Bảng 4. Nội soi tiêu hóa trên là test chẩn đoán nhạy và đặc hiệu nhất đối với các tổn thương niêm mạc và nên làm sinh thiết tá tràng để đánh giá bệnh sprue, nhiễm khuẩn hoặc viêm ruột bạch cầu ái toan. Có thể nghi liệt dạ dày khi nội soi thấy còn thức ăn trong dạ dày. Các xét nghiệm thăm dò thêm bằng chụp cắt lớp điện toán (CT) bụng để tìm tắc nghẽn, u bướu, bệnh gan-mật hoặc tuyến tụy. Chụp X-quang ruột non hàng loạt hiếm khi hữu ích, nhưng có thể có giá trị nếu được thực hiện khi có các triệu chứng cấp tính để chẩn đoán thoát vị kín (CT có cản quang có lẽ sẽ tốt hơn trong trường hợp này) ). Có thể phải cần gửi xét nghiệm chuyên khoa tiêu hóa hoặc thần kinh, bao gồm khảo sát sự tháo rỗng dạ dày (để chính thức đánh giá liệt dạ dày – nếu bệnh nhân là người tiểu đường cần đánh giá khi đường huyết bình thường, vì nồng độ glucose cao trong máu có thể làm chậm tháo rỗng dạ dày) và chụp cộng hưởng từ (MRI) não nếu nghi có bệnh lý trong sọ. Đánh giá tâm lý hoặc tâm thần có thể có ích nếu vẫn không tìm được nguyên nhân gây ra triệu chứng, nhưng việc này cần được giải thích cặn kẽ và bàn bạc với bệnh nhân. Một số bệnh nhân bị nôn ói mạn tính đã từng đi khám nhiều nơi và rất nhạy cảm với việc triệu chứng của họ được bác sĩ cho là tầm thường hoặc do ‘bệnh tưởng’ mà ra. Khi nghi ngờ một nguyên nhân tâm thần hoặc cơ năng, nên giải thích cho bệnh nhân biết là ruột có một hệ thần kinh hoàn chỉnh và được kết nối rộng rãi với bộ não. Khi ấy, sẽ dễ dàng để giới thiệu khái niệm rằng những sự kết nối ấy ‘có vấn đề’ và đó có thể là nguyên nhân gây ra triệu chứng. Ngôn ngữ thường ngày có rất nhiều cách diễn đạt cho thấy mối quan hệ khăng khít giữa não và ruột trong tình huống xúc động hoặc stress: ‘ruột gan rối bời’, ‘lòng như lửa đốt’, ‘thấy muốn ói’, ‘tức cành hông’, ‘rầu thối ruột’,… Có thể dùng những ví dụ ấy để chứng minh cho bệnh nhân thấy cảm xúc và stress có thể kết hợp với cảm giác ở đường tiêu hóa.

Xử trí

Trên bệnh nhân bị buồn nôn và ói mửa mạn tính mà không tìm ra được nguyên nhân cụ thể thì điều trị thuốc chống nôn là một việc làm đầy thách thức, đặc biệt khi có triệu chứng nặng. Dùng cốm ondansetron cách hồi (để được hấp thu nhanh không phụ thuộc vào sự tháo rỗng dạ dày), tuy đắt tiền nhưng có thể dùng như một điều trị giải nguy khi triệu chứng xảy ra từng đợt. Maxalon, Stemetil, hoặc domperidone cũng có thể hữu ích. Những thuốc này có thể dùng kéo dài nhưng làm tăng nguy cơ tác dụng phụ ngoài tháp. Nôn ói mạn tính có thể đáp ứng với một liều thấp thuốc chống trầm cảm ba vòng (ví dụ amitrytalin 30 mg ban đêm, bắt đầu với liều 10 mg rồi từ từ tăng dần). Tóm tắt các điểm quan trọng • Phần lớn các trường hợp nôn ói cấp tính đều tự hạn chế và mục đích của việc đánh giá là giảm biến chứng và tầm soát các nguyên nhân quan trọng có thể điều trị được (đặc biệt là nguyên nhân ngoại khoa). Trong nhiều trường hợp, có thể chẩn đoán sau khi hỏi bệnh, đầy đủ, thăm khám và/hoặc làm những xét nghiệm thăm dò đơn giản. • Nhiễm khuẩn đường tiêu hóa và ngộ độc thức ăn chiếm đa số các trường hợp nôn ói cấp tính. • Phải luôn luôn nghi ngờ các tác dụng phụ của thuốc nếu gần đây mới bắt đầu dùng hoặc thay đổi liều lượng. • Phải nghĩ đến thai nghén trên phụ nữ tuổi sinh đẻ. • Cần cho nhập viện những trường hợp có bất thường chuyển hóa nặng, mất nước hoặc nghi ngờ nguyên nhân ngoại khoa. • Trong nôn ói mạn tính, với nhiều nguyên nhân tiềm năng, cần hỏi bệnh sử và thăm khám toàn diện. • Triệu chứng là những dấu hiệu dự báo kém cho bệnh thực thể so với rối loạn cơ năng. • Hoàn cảnh xuất hiện nôn ói và bệnh cảnh lâm sàng là yếu tố chính chi phối việc chọn lựa chủng loại và phạm vi xét nghiệm thăm dò và việc thăm dò thêm phải thích ứng phải từng bệnh nhân cụ thể. • Có thể điều trị thử bằng thuốc chống nôn ói hoặc thay đổi chế độ ăn trong khi chờ làm xét nghiệm thăm dò chuyên sâu.

Theo Andrew Metz & Geoff Hebbard, Australian Family Physician 2007; 36(9):688-92

Dowload pdf