PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÒM MŨI HỌNG

UNG THƯ VÒM MŨI HỌNG

1. ĐẠI CƯƠNG UNG THƯ VÒM MŨI HỌNG:

1.1. Định nghĩa :

Ung thư vòm họng là một bệnh lý ác tính của biểu mô vòm mũi họng, đứng đầu trong các ung thư ở đầu cổ, đứng hàng thứ tư trong các loại ung thư nói chung. Trên thế giới, bệnh mang đặc điểm vùng miền. Nam Trung Quốc và các nước Đông Nam Á là những nơi có tỷ lệ mắc cao nhất, kế đó là các nước vùng Bắc Phi.

Bệnh tiến triển âm thầm và kín đáo, biểu hiện không đặc trưng qua những triệu chứng vay mượn của các cơ quan lân cận, do đó việc phát hiện bệnh thường là chậm trễ.

1.2. Nguyên nhân:

Nguyên nhân chưa rõ ràng, nó dường như là hậu quả của một quá trình nhiều chặng với sự kết hợp của 3 yếu tố quan trọng là EBV, chủng tộc và tác động của mội trường.

1.3. Phân loại :

Dựa trên mô bệnh học.

Ung thư hay gặp nhất ở vòm họng là ung thư biểu mô lát (90%), được WHO chia 3 loại chính:

✓ Keratinising squamous cell carcinoma (type 1).

✓ Non keratinising squamous cell carcinoma (type 2).

✓ Undifferentiated carcinomas (type 3) (90%).

✓ Ung thư rất hiếm gặp ở vòm họng (10%) bao gồm những dạng sau:

Adenocarcinomas and adenoid cystic carcinomas

✓ Lymphomas

✓ Melanomas

✓ Sarcomas

2. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN :

2.1. Bệnh sử :

Triệu chứng sớm bao gồm:

- Đau đầu: Đau âm ỉ, lan toả ở nửa đầu bên bệnh.

- Ù tai: xu hướng ngày càng tăng.

- Nghẹt mũi: Cảm giác thở không thông ở bên cùng phía với tai ù, ngày càng tăng.

- Khịt khạc: Thấy có máu lẫn với nhày mũi.

Các triệu chứng trên giống triệu chứng cảm cúm, khác là chỉ ở một bên, diễn tiến kéo dài, ngày càng tăng và không giảm khi điều trị cảm cúm thông thường.

Triệu chứng muộn:

Những triệu chứng như đau đầu, ù tai, nghẹt mũi, ra máu mũi ngày càng nặng gây cho bệnh nhân cảm giác rất khó chịu.

2.2. Khám lâm sàng :

Nổi hạch cổ: Thường thấy ở hạch cảnh cổ cao, cùng bên với các triệu chứng trên. Hạch chắc, di dộng kém, không đau.

Liệt dây thần kinh sọ não: Chỉ ở bên bệnh. Gây lác mắt, nhìn đôi, tê mặt, vẹo lưỡi, muộn hơn có thể gây nuốt sặc... Đầu tiên là dây VI, tiếp theo là dây V, rồi III

- IV- VI - V1 gây hội chứng khe bướm, II-III-IV-V-VI gây hội chứng bướm đá, IX -X- XI- XII gây hội chứng lồi cầu - lỗ rách sau ( Collet et Sicard), IX -X- XI-XII và hạch giao cảm cổ trên gây hội chứng Vilaret, liệt cả 12 dây thần kinh sọ não một bên gây hội chứng Garcin.

2.3. Cận lâm sàng:

2.3.1. Nội soi :

Tiếp cận tổn thương bằng nội soi sẽ cho nhận định rõ ràng và chính xác hơn là dùng gương gián tiếp thông thường. Hình ảnh sẽ được lưu lại. Bấm sinh thiết qua nội soi sẽ chuẩn xác và dẽ dàng hơn.

2.3.2. Xét nghiệm tế bào và mô bệnh học

Chẩn đoán tế bào: Quyệt vòm lấy tế bào bong tróc để làm tiêu bản phết. Chọc hút hạch cổ.

Chẩn đoán mô bệnh học: Mang tính chất quyết định. Có thể sinh thiết u qua đường mũi hoặc đường họng. Lấy mẫu mô ở ngay ranh giới của tổn thương. Cần lưu ý những trường hợp u phát triển dưới niêm mạc, bấm quá nông sẽ không lấy được tổ chức u.

2.3.3. Xét nghiệm sinh hóa

Thử các phản ứng IgA/VCA; IgA/EA; IgA/EBNA trước, trong và sau điều trị để sàng lọc, đánh giá và tiên lượng.

2.3.4. Chẩn đoán hình ảnh

Chụp CT Scan đã đủ để đánh giá khối u, tùy từng trường hợp mà có thể chụp thêm MRI, PET Scan.

Siêu âm ổ bụng để tìm di căn xa vùng bụng.

Chụp xạ hình xương để tìm các ổ vi di căn sớm ở hệ thống xương.

Chụp phổi (chụp thường hoặc CT Scan) để đánh giá tình trạng tim phổi, trung thất.

3. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ VÒM MŨI HỌNG:

3.1. Tiêu chuẩn xác định :

Giải phẫu bệnh lý

3.2. Chẩn đoán phân biệt :

Cần phân biệt với V.A, polyp mũi, u xơ vòm mũi họng...

3.3. Chẩn đoán độ nặng, giai đoạn.

xếp loại TNM: UICC 2002 T (Khối u)

Tx : Không thể đánh giá được u nguyên phát T0 : Không có bằng chứng của u nguyên phát Tis : Tế bào ung thư đang còn nguyên vị ở biểu mô

T1 : Khối u ở 1 vị trí giải phẩu của vòm .

T2 : Khối u ở 2 vị trí giải phẩu của vòm .

T3 : Khối u lan vào hốc mũi hoặc xuống họng miệng

T4 : Khối u đã xâm lấn vào nền sọ hoặc thương tổn các dây thần kinh sọ não

N (Hạch)

Nx: Khám không thấy hạch cổ .

N0: Không có di căn hạch cổ .

N1: Hạch cổ di căn kích thước nhỏ hơn hoặc bằng 3 cm

N2: Hạch cổ di căn kích thước trên 3 cm và nhỏ hơn 6 cm

N2a: Di căn một hạch cùng bên

N2b: Di căn nhiều hạch cùng bên

N2c: Di căn hạch hai bên hay bên đối diện

N3: Hạch cổ di căn kích thước lớn nhất trên 6 cm

M (Di căn)

M0: Không có di căn xa ,

M1: Có di căn xa Phân chia giai đoạn:

GĐ 1 : T1 , N0 , M0 GĐ 2a : T2 , N0 , M0,

GĐ 2b : T(1, 2a) , N1 , M0 hoặc T2b , N(0, 1) , M0 GĐ 3 : T(1, 2), N2, M0 hoặc T3, N(0, 1,2), M0 GĐ 4a : T4, Nx, M0 GĐ 4b : Tx ,N3, M0 GĐ 4c : Tx , Nx, M1.

4. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÒM MŨI HỌNG:

4.1. Mục đích điều trị:

Giai đoạn sớm có thể điều trị triệt để bằng xạ trị.

Giai đoạn muộn phối hợp hóa xạ đồng thời

4.2. Nguyên tắc chung:

- Chỉ định điều trị dựa vào giai đoạn bệnh, týp mô bệnh học, thể trạng chung người bệnh

- Xạ trị là phương pháp cơ bản, hóa chất và một số phương pháp kháp có vai trò bổ trợ trong điều trị

- Xu hướng hiện nay là điều trị phối hợp nhiều phương pháp, trong đó phối hợp hóa xạ trị đồng thời mang lại kết quả tốt rõ rệt, nhất là với các ung thư ở giai đoạn toàn phát.

4.3. Phương pháp điều trị:

4.3.1. Xạ trị: Liều xạ chỉ định theo giai đoạn bệnh. Trung bình liều vào u

nguyên phát, hạch phát hiện trên lâm sàng và phim Xquang là 65-70Gy, phân liều 2Gy/ngày, trải liều 6-7 tuần,. Liều dự phòng vào hạch cổ đạt 50 gy.

4.3.2. Hoá trị: Chỉ định phối hợp đồng thời với xạ trị hoặc bổ trợ sau xạ trị cho các giai đoạn III, IV, T3,T4, N2, và một số di căn, tái phát tại chỗ của loại ung thư

Với những trường hợp tổn thương đáp ứng kém với tia xạ và ở giai đoạn lan tràn có thể phối hợp với thuốc điều trị đích Cetuximab liều 400mg/m2/tuần/đợt x 6 đợt.(Có thể bổ xung thêm một số thuốc tế bào đích: nimotuzumab...)

4.3.3. Phẫu thuật: Không áp dụng phẫu thuật bóc bỏ u nguyên phát vì ít có kết quả. Phẫu thuật được chỉ định để lấy hạch cổ làm chẩn đoán gián tiếp hoặc lấy hạch còn lại sau xạ trị.

4.4. Điều trị cụ thể:

4.4.1. Ung thư giai đoạn I, II (T1,2N0M0)

Xạ trị đơn thuần, tổng liều 65 Gy (với ung thư biểu mô không biệt hoá), 70 Gy đối với ung thư biểu mô vảy, tại hạch cổ dự phòng liều 50Gy. Phân liều 2Gy/ngày; 10Gy/tuần. Tốt nhất xạ trị theo kỹ thuật IRMT với chụp PET/CT mô phỏng.

4.3.2. Ung thư giai đoạn III, IV ( T3,4 N2,3 M0):

- Bệnh nhân có sức khỏe tốt, tuổi trẻ, có nguy cơ di căn mạnh: phối hợp đồng thời 4 đợt đa hóa chất chu kỳ 21 ngày (phác đồ CF; PC; DC; PP.).

- Bệnh nhân nhiều tuổi, sức khỏe yếu: Phối hợp đồng thời 6 đợt đơn hóa chất(Cisplatin, Palitaxel..), 1 tuần truyền 1 đợt xen kẽ với xạ trị gia tốc trải liều. xạ trị : Gia tốc theo kỹ thuật 3D, tổng liều tại u 70Gy, tại hạch (+) 65-70Gy, Hạch cổ (-) tia dự phòng liều 50Gy, phân liều 2Gy/ngày - 10Gy/tuần. Trải liều trong 7-8 tuần .

4.4.3. Các trường hợp đặc biệt:

* Còn ung thư tại ổ nguyên phát (chẩn đoán qua sinh thiết). Có hai tình huống:

- Khối u vòm khu trú: xạ trị áp sát liều 30Gy cho T!,2, 40Gy cho T3,4.

- Khối u lan rộng: xét hoá trị bổ trợ bắng các phác đồ đa hóa chất.

* Trường hợp tái phát tại u: Tổn thương khu trú: xạ trị từ xa 40Gy trải liều 2Gy/ngày kết hợp áp sát tổng liều 70Gy. Trường hợp lan rộng: phải xét khả năng hoá trị kết hợp xạ ngoài liều 70Gy. Chỉ định này chỉ được tính đến khi tái phát sau điều trị ít nhất phải trên 6 tháng.

MỘT SỐ PHÁC ĐỒ HÓA CHẤT THAM KHẢO

Hoá trị đơn hóa chất:

- Cisplatin 40mg/m2 x 6 đợt truyền tĩnh mạch, 1 đợt /tuần

- Paclitaxel 30mg/m2 truyến ngày 1-5; ngày 29-33 hoặc 175mg/m2 ngày 1 TM trong 3h; chu kỳ 3 tuần.x 4 chu kỳ

- Docetaxel 100 mg/m2 TM trong 1h; chu kỳ 3 tuần x 4 chu kỳ

Hoá trị đa hóa chất:

1. Phác đồ CF: Cisplatin - 5FU: Cisplatin 100mg/m2 TM ngày 1; 5FU 1000mg/m2

TM ngày 1-5;Chu kỳ 3- 4 tuần.x 4-6 chu kỳ

2. Phác đồ PC: Paclitaxel - Carboplatin: Paclitaxel 135 mg/m2 TM ngày 1; Carboplatin AUC-2 ngày 1- 4; chu kỳ 6 tuần. x 4-6 chu kỳ

3. Phác đồ PP: Paclitaxel

Cisplatin: Paclitaxel 175 mg/m2 TM trong 3h ngày 1;

Cisplatin 75 mg/m2TM trong 30’ ngày 2; Chu kỳ 3 tuần. x 4-6 chu kỳ

4. Phác đồ DC: Docetaxel-Cisplatin; Docetaxel 75 mg/m2 TM trong 1h ngày 1;

Cisplatin 75 mg/m2TM trong 3h ngày 1; Chu kỳ 3 tuần. x 4-6 chu kỳ

4.5. Phác đồ xử trí:

5. THEO DÕI, TÁI KHÁM:

5.1 Tiêu chuẩn nhập viện:

Đau đầu một bên kéo dài, ù tai một bên kéo dài, nghẹt mũi, ra máu mũi một bên, lác mắt một bên, tê mặt một bên, hạch cổ tình cờ phát hiện.. .mà điều trị nội khoa sau hai tuần không hiệu quả.

5.2 Theo dõi :

Lâm sàng: đau đầu, chảy máu mũi họng, nuốt khó, các triệu chứng của thần kinh sọ não, hạch cổ.

Cận lâm sàng: CTscan đầu mặt cổ có bơm thuốc cản quang, siêu âm bụng,

Xquang phổi.

5.3 Tiêu chuẩn xuất viện:

Ôn định không chảy máu mũi họng.

Không tác dụng phụ sau hóa chất: ói, sốt, tiêu chảy mất nước.

5.4 Tái khám:

Năm thứ 1-2: 1-3 tháng/lần. Năm thứ 3-5: 4-6 tháng/lần

Sau 5 năm: 6-12 tháng/lần

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Bá Đức. (2007). Chẩn đoán và điều trị bệnh ung thư. Nhà xuất bản y học.

Trang 60-130.

2. A. D cruz, T. Lin, A.K. Anand. (2013)”consensus recommendations for management of head and neck cancer in Asian countries: A review of international guidelines. Oral Oncology 49: p872-877.

3. DeVita, Vincent T.; Lawrence, Theodore S.; Rosenberg, Steven A.(2008) :

Principles & Practice of Oncology, Lippincott Williams & Wilkins. P 800-911.

4. Govindan, Ramaswamy; Arquette, Matthew A.(2006) “Washington Manual of Oncology”, Published by Lippincott Williams & Wilkins. P 225-260.

5. NCCN clinical Practice guidelines in Oncology. (2012); head and neck cancer version 1.