Phác đồ điều Trị Ung Thư Khoang Miệng Bộ Y Tế

Đại cương

Ung thư khoang miệng là tập hợp nhóm bệnh trong khoang miệng, bao gồm ung thư lưỡi di động, sàn miệng, lợi hàm dưới, lợi hàm trên và vòm khẩu cái cứng, niêm mạc má trong, khe liên hàm, môi dưới, môi trên… Theo GLOBOCAN 2018 hàng năm có 1.877 ca mới mắc, bệnh đứng hàng thứ 18 trong các loại ung thư, mô bệnh học loại ung thư biểu mô vảy hay gặp nhất. Điều trị chủ yếu nhóm bệnh này bao gồm phẫu thuật, xạ trị, hóa trị điều trị đích miễn dịch.

Chẩn đoán

Mục đích chẩn đoán:

Chẩn đoán xác định khối u nguyên phát bằng mô bệnh học.

Phân loại giai đoạn bệnh dựa vào lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng.

Chẩn đoán lâm sàng

Các triệu chứng của ung thư khoang miệng thường biểu hiện khi khối u đã xâm lấn rộng và đôi khi ở giai đoạn muộn.

Triệu chứng cơ năng

Giai đoạn sớm:

Cảm giác vướng trong khoang miệng, có thể kèm theo nuốt đau.

Tăng tiết nước bọt, đôi khi có máu.

Nói khó.

Nhức đầu: lan tỏa, âm ỉ, thường ở một bên, đau lan lên tai.

Có thể phát hiện tình cờ khi đi khám một bệnh lí khác mà không có triệu chứng lâm sàng.

Giai đoạn muộn:

Nhức đầu liên tục có lúc dữ dội, đau nhói lên tai.

Nói khó và đau.

Khạc ra đờm lẫn máu và có mùi hôi.

Nhiều bệnh nhân đến khám vì có hạch cổ.

Thực thể

Hình ảnh tổn thương thực thể dạng nụ sùi, loét, hoặc vừa sùi vừa loét, dễ chảy máu, bệnh nhân đau khi thăm khám chạm vào tổn thương, bờ không đều và thâm nhiễm cứng.

Các lưu ý khi thăm khám lâm sàng (dùng tay thăm khám để đánh giá tổn thương).

Đánh giá mức độ xâm lấn vào đường giữa, vào trong hay ra phía trước.

Mức độ xâm lấn vào phần lưỡi di động và phần lưỡi cố định.

Mức độ xâm lấn vào xương hàm và thâm nhiễm qua da.

Hệ hạch cổ: Thăm khám hạch góc hàm, hạch dưới cằm hai bên. Tính chất hạch thường chắc, bờ không đều, đôi khi thâm nhiễm, không di động.

Các xét nghiệm cận lâm sàng

Chẩn đoán tế bào học:

Quệt tế bào bong ở tổn thương khoang miệng tìm tế bào ung thư.

Chọc hút kim nhỏ làm chẩn đoán tế bào ung thư tại hạch cổ.

Chẩn đoán mô bệnh học: là xét nghiệm bắt buộc phải có để xác định chẩn đoán

Sinh thiết trực tiếp u khoang miệng qua ống soi cứng hoặc mềm (Cần gây tê, nếu khó khăn phải gây mê đặc biệt với trường hợp u thâm nhiễm hoặc ở sâu).

Sinh thiết hạch cổ nếu kết quả mô bệnh học u khoang miệng âm tính (chẩn đoán gián tiếp).

Chẩn đoán hình ảnh: quan trọng để đánh giá mức độ lan tràn cũng như giai đoạn bệnh

Chụp Xquang tư thế Hirtz, Blondeaux (hiện nay ít làm vì giá trị chẩn đoán không cao).

Chụp CT scan hoặc MRI vùng hàm mặt, nền sọ có sử dụng thuốc cản quang (có mở cửa sổ xương) để phát hiện và đánh giá mức độ xâm lấn của u nguyên phát.

Siêu âm vùng cổ tìm hạch, siêu âm ổ bụng tìm di căn, chụp phổi thẳng tìm di căn.

Xạ hình xương bằng máy SPECT, SPECT/CT với 99mTc-MDP để đánh giá tổn thương di căn xương, chẩn đoán giai đoạn bệnh trước điều trị, theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn.

Xạ hình thận chức năng bằng máy SPECT, SPECT/CT với 99mTc-DTPA để đánh giá chức năng thận trước và sau điều trị.

Chụp PET/CT với 18F-FDG trước điều trị để chẩn đoán u nguyên phát,  chẩn đoán giai đoạn bệnh; chụp sau điều trị để theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn; mô phỏng lập kế hoạch xạ trị.

Xét nghiệm miễn dịch tìm virus Epstein Barr như IgA/VCA, IgA/EBNA… công thức máu, sinh hóa, điện tim… đánh giá tình trạng toàn thân.

Xét nghiệm chất chỉ điểm khối u (tumor marker): SCC; Cyfra 21-1; CEA; CA 19-9 nhằm theo dõi đáp ứng điều trị, phát hiện tái phát, di căn xa.

Xét nghiệm giải trình tự nhiều gen.

Phân loại giai đoạn bệnh (theo hệ thống tnm của ajcc-2017)

T: U nguyên phát:

Tx Không đánh giá được u nguyên phát

Tis Ung thư biểu mô tại chỗ

T1 Khối u ≤2cm, xâm lấn sâu (deep of invasion) ≤5mm

T2 Khối u ≤2cm với 5mm

T3 Khối 2cm 10mm hoặc kích thước u >4cm nhưng 10mm ≤ xâm lấn sâu.

T4 U giai đoạn tiến xa

T4a U >4cm, xâm lấn sâu >10mm hoặc xâm lấn cấu trúc liền kề (màng xương hàm dưới hay xương hàm trên, xoang hàm hay da mặt).

T4b Khối u xâm lấn khoang cơ nhai, mỏm chân bướm, nền sọ hoặc vỏ bao động mạch cảnh.

N: Hạch vùng (N):

Nx Không đánh giá được hạch vùng

N0 Không có hạch di căn

N1 Di căn 1 hạch cùng bên ≤3cm, chưa phá vỡ vỏ hạch

N2a Di căn 1 hạch cùng bên trên 3cm và dưới 6cm, chưa phá vỡ vỏ hạch

N2b Di căn nhiều hạch cùng bên dưới 6cm, chưa phá vỡ vỏ hạch

N2c Di căn hạch đối bên hoặc hai bên đường kính dưới 6cm, chưa phá vỡ vỏ hạch

N3a Hạch đường kính trên 6cm, chưa phá vỡ vỏ hạch

N3b Hạch bất kỳ đã phá vỡ vỏ, xâm lấn ngoài hạch

M: Di căn xa

Mx Không xác định được di căn xa

M0 Không di căn xa

M1 Di căn xa.

Phân loại giai đoạn:

T	N	M	Giai đoạn
Tis	N0	M0	0
T1	N0	M0	I
T2	N0	M0	II
T3	N0	M0	III
T1,2,3	N1	M0	III
T4a	N0,1	M0	IVA
T1,2,3,4a	N2	M0	IVA

 

T	N	M	Giai đoạn
Tbất kỳ	N3	M0	IVB
T4b	Nbất kỳ	M0	IVB
Tbất kỳ	Nbất kỳ	M1	IVC

Chẩn đoán phân biệt

Chủ yếu dựa vào chẩn đoán mô bệnh học:

Hạch cổ viêm lao; tổn thương lao

Hạch cổ di căn của các ung thư vùng đầu-cổ, hoặc hạch biểu hiện của bệnh ung thư hạch hệ thống (lymphoma).

Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định dựa vào lâm sàng, các xét nghiệm cận lâm sàng, mô bệnh học. Chẩn đoán giai đoạn bệnh liên quan đến tiên lượng và kế hoạch điều trị.

Điều trị

Nguyên tắc chung

Chỉ định điều trị dựa vào giai đoạn bệnh, Typ mô bệnh học, vị trí u nguyên phát, thể trạng chung người bệnh.

Phẫu thuật được ưu tiên lựa chọn ở giai đoạn sớm, kết hợp phẫu thuật tái tạo.

Xạ trị là phương pháp cơ bản, hóa chất và một  số phương pháp khác có vai trò bổ trợ trong điều trị ung thư vòm mũi họng (UTVMH).

Xu hướng hiện nay là điều trị phối hợp nhiều phương pháp, trong đó phối hợp hóa xạ trị đồng thời mang lại kết quả tốt, nhất là với các ung thư ở giai đoạn toàn phát.

Chuẩn bị bệnh nhân:

Chế độ dinh dưỡng: cho bệnh nhân các chế độ ăn đặc biệt, nhiều dinh dưỡng, khẩu phần cân đối.

Điều trị các bệnh răng miệng và chăm sóc răng miệng trong quá trình điều trị. Chuẩn bị tốt dụng cụ cố định bệnh nhân, tốt nhất dùng mặt nạ nhựa plastic đặc dụng.

Phác đồ điều trị theo giai đoạn bệnh

Ung thư giai đoạn I, II (T1,2N0M0)

Phẫu thuật cắt u, vét hạch cổ cùng bên hoặc đối bên. Nếu hạch cổ dương tính cân nhắc xạ trị bổ trợ, diện cắt dương tính cân nhắc hóa xạ trị bổ trợ.

Hóa xạ trị đồng thời trong trường hợp chống chỉ định phẫu thuật.

Ung thư giai đoạn III, IVa

Phẫu thuật cắt u nguyên phát, vét hạch cổ cùng bên hoặc hai bên.

Trường hợp không có nguy cơ cao: xạ trị bổ trợ.

Trường hợp nguy cơ cao (diện cắt dương tính, còn hạch ngoại vi hoặc yếu tố nguy cơ khác): điều trị toàn thân kết hợp xạ trị bổ trợ.

Ung thư giai đoạn IVb, IVc

Giai đoạn IVb: bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật: hóa xạ trị đồng thời. Giai đoạn IVc: điều trị hóa trị toàn thân hoặc chăm sóc giảm nhẹ.

Nguyên tắc xạ trị

Chụp mô phỏng bằng CT, MRI hoặc PET/CT, PET/MRI. Có thể xạ trị tổn thương bằng máy 60Co, máy xạ trị gia tốc, máy xạ trị proton. Xạ phẫu tổn thương ung thư di căn não bằng dao gamma, dao gamma quay, CyberKnife.

Xạ trị triệt căn

Xạ trị chiếu ngoài:

Nguy  cơ  cao:  Xạ  trị  gia  tốc  66Gy  (2,2Gy  ngày)  hoặc  70Gy  (2Gy/ngày),  5 buổi/tuần, hoặc 81,6Gy (1,2Gy/ngày) hàng ngày.

Nguy cơ thấp và trung bình: 44-50Gy (2Gy/ngày), 54-63Gy (1,6-1,8Gy/ngày).

Xạ trị áp sát:

Xạ trị áp sát suất liều thấp (0,4-0,5Gy mỗi giờ): Xạ trị chiếu ngoài 50Gy sau đó tăng liều bằng xạ trị áp sát suất liều thấp thêm 20-35Gy, hoặc xạ trị áp sát suất liều thấp lên 60-70Gy

Xạ trị áp sát suất liều cao: Xạ trị chiếu ngoài 40-50Gy sau đó tăng liều bằng xạ  trị áp sát suất liều cao thêm 21Gy, 3Gy/ngày hoặc xạ trị áp sát suất liều cao đơn thuần 45-60Gy (3-6Gy/ngày).

Xạ trị hậu phẫu

Nguy cơ cao: Xạ trị 60-66Gy, 2Gy/ngày, tuần 5 buổi

Nguy cơ thấp và trung bình: 44-50Gy (2Gy/ngày), 54-63Gy (1,6-1,8Gy/ngày).

Hóa xạ trị đồng thời

Nguy cơ cao: Xạ trị 70Gy, 2Gy/ngày, 5 buổi 1 tuần

Nguy cơ thấp và trung bình: 44-50Gy (2Gy/ngày), 54-63Gy (1,6-1,8Gy/ngày).

Nguyên tắc hóa trị

Hóa xạ trị đồng thời

Phác đồ cisplatin 100mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1; chu kỳ 3 tuần.

Phác đồ cetuximab 400mg/m2 ngày 1, sau đó bắt đầu xạ trị và cetuximab 250mg/m2 hàng tuần.

Phác đồ CF: cisplatin – 5-FU: cisplatin 100mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1; 5-FU 1.000mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1-5; chu kỳ 3-4 tuần.

Phác đồ CF: carboplatin – 5-FU: carboplatin 70mg/m2, truyền tĩnh mạch bolus ngày 1-4; 5-FU 600mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1-4; chu kỳ 3 tuần.

Phác đồ PC: paclitaxel – carboplatin: paclitaxel 135mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1; carboplatin AUC-2 ngày 1-4; chu kỳ 6 tuần.

Phác đồ PP: paclitaxel – cisplatin: paclitaxel 175mg/m2, truyền tĩnh mạch trong 3 giờ ngày 1; cisplatin 75mg/m2, truyền tĩnh mạch trong 30 phút ngày 2; chu kỳ 3 tuần.

Phác đồ DC: docetaxel – cisplatin; docetaxel 75mg/m2, truyền tĩnh mạch trong 1 giờ ngày 1; cisplatin 75mg/m2, truyền tĩnh mạch trong 3 giờ ngày 1; chu kỳ 3 tuần.

DCU: chu kỳ 21 ngày, 2 chu kỳ trước xạ trị.

Docetaxel 36mg/m2, truyền tĩnh mạch trong 2 giờ ngày 1, 8

Cisplatin 30mg/m2, truyền tĩnh mạch trong 2 giờ, ngày 1, 8

Ufur (UFT) 300mg/m2/ngày, ngày 1 đến 14

Đối với ung thư tế bào vảy phối hợp xạ trị với kháng thể đơn dòng cetuximab, hoặc nimotuzumab hàng tuần giúp giảm độc tính hơn khi phối hợp xạ trị, hóa trị.

Cetuximab liều 400mg/m2 liều tải tuần đầu, các tuần sau liều 250mg/m2 cùng với xạ trị.

Nimotuzumab liều 200mg hàng tuần kết hợp với xạ trị trong 6 tuần, sau đó điều trị duy trì với liều 200mg mỗi 15 ngày.

Pembrolizumab 200mg/m2, truyền tĩnh mạch, chu kỳ mỗi 3 tuần

Hóa trị hậu phẫu

Phác đồ cisplatin 100mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1; chu kỳ 3 tuần.

Hóa trị trường hợp u tái phát, di căn

Phác đồ cisplatin 100mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1; chu kỳ 3 tuần

Phác đồ cetuximab 400mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1, sau đó bắt đầu xạ trị và cetuximab 250mg/m2, truyền tĩnh mạch hàng tuần hoặc nimotuzumab 200mg, truyền tĩnh mạch hàng tuần, cisplatin 100mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1.

Phác đồ CF: cisplatin – 5-FU: cisplatin 100mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1; 5-FU 1.000mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1-5; chu kỳ 3-4 tuần, cetuximab 400mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1, sau đó bắt đầu xạ trị và cetuximab 250mg/m2, truyền tĩnh mạch hàng tuần.

Phác đồ CF: carboplatin – 5-FU: carboplatin 70mg/m2, truyền tĩnh mạch nhanh (bolus) ngày 1; 5-FU 1.000mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1-5; chu kỳ 3-4 tuần.

Phác đồ PC: paclitaxel – carboplatin: paclitaxel 135mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1; carboplatin AUC-2 ngày 1-4; chu kỳ 6 tuần.

Phác đồ PP: paclitaxel – cisplatin: paclitaxel 175mg/m2, truyền tĩnh mạch trong 3 giờ ngày 1; cisplatin 75mg/m2, truyền tĩnh mạch trong 30 phút ngày 2; chu kỳ 3 tuần.

Phác đồ  DC: docetaxel – cisplatin: docetaxel 75mg/m2, truyền tĩnh mạch trong   1 giờ ngày 1; cisplatin 75mg/m2, truyền tĩnh mạch trong 3 giờ ngày 1; chu kỳ 3 tuần.

Phác đồ Ufur (UFT): 400mg/ngày, chia 2  lần,  liên tục trong 1 đến 2  năm sau  xạ trị.

Khi bệnh tái phát hoặc di căn có thể phối hợp kháng thể đơn dòng cetuximab hoặc nimotuzumab với các phác đồ hóa chất trên để tăng hiệu quả điều trị.

Gần đây các thuốc tác động vào cơ chế miễn dịch PD-1, PD-L1 như pembrolizumab, nivolumab٭… cho thấy kết quả khả quan hơn hóa chất cho ung thư hạ họng thanh quản giai đoạn tái phát di căn, giúp tăng kết quả điều trị và cải thiện chất lượng sống.

Phác đồ pembrolizumab 200mg/m2, truyền tĩnh mạch chu kỳ mỗi 3 tuần

Trong khi điều trị hóa chất, phải theo dõi các tác dụng phụ của hóa chất tùy theo loại hóa chất sử dụng để hạn chế các tác dụng phụ (hạ bạch cầu, tiểu cầu, thiếu máu, nôn, suy kiệt…).

Phòng bệnh

Hạn chế không hút thuốc lá và uống rượu, ăn trầu…và các yếu tố nguy cơ gây ung thư để giảm nguy cơ bệnh, khi có bất thường vùng họng miệng đến khám chuyên khoa để phát hiện sớm.

Tiên lượng

Ung thư khoang miệng điều trị khó khăn do bệnh ở vị trị hẹp và cửa ngõ của đường tiêu hóa, có tiên lượng tốt khi bệnh giai đoạn sớm và được phẫu thuật triệt để và được đánh giá đa chuyên khoa, tiên lượng xấu khi bệnh tiến triển di căn.

Theo dõi sau điều trị

Theo dõi 1-3  tháng/lần  trong  năm  đầu  tiên,  4-6  tháng/lần  trong  năm  thứ  hai, 8 tháng/lần trong các năm tiếp theo. Sau 5 năm có thể tái khám 1 năm/lần.

Khám lâm sàng: đánh giá tái phát tại chỗ, di căn hạch.

Siêu âm vùng cổ và chọc hút tế bào bằng kim nhỏ nếu có tổn thương nghi ngờ.

Chụp CT scan hoặc MRI khi nghi ngờ tái phát nhưng khó xác định trên lâm sàng.

Chụp PET/CT đánh giá tình trạng di căn xa.

Tài liệu tham khảo

Nguyễn Bá Đức, Trần Văn Thuấn, Nguyễn Tuyết Mai (2010). Điều trị nội khoa bệnh ung thư. Nhà xuất bản Y học.

Nguyễn Bá Đức (2010). Hướng dẫn thực hành chẩn đoán điều trị ung thư. Nhà xuất bản Y học.

Nguyễn Chấn Hùng (2004). Ung bướu học nội khoa. Nhà xuất bản Y học.

Mai Trọng Khoa (2014). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu. Nhà xuất bản Y học.

Trần Văn Thuấn, Lê Văn Quảng, Nguyễn Tiến Quang (2019). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh ung thư thường gặp. Nhà xuất bản Y học.

Bùi Diệu và cs (2016). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh ung thư thường gặp. Nhà xuất bản Y học.

Nguyễn Văn Hiếu (2010). Điều trị phẫu thuật bệnh ung thư. Nhà xuất bản  Y học.

Mai Trọng Khoa (2016). Kháng thể đơn dòng và phân tử nhỏ trong điều trị ung thư. Nhà xuất bản Y học.

Mai Trọng Khoa và cs (2016). Hóa chất trong điều trị một số bệnh ung thư. Tài liệu đào tạo thuộc chương trình Bệnh viện vệ tinh, chuyên ngành Ung bướu. Nhà xuất bản Y học.

Mai Trọng Khoa (2013). Ứng dụng kỹ thuật PET/CT trong ung thư. Nhà xuất bản Y học.

Mai Trọng Khoa, Nguyễn Xuân Kử (2012). Một số tiến bộ về kỹ thuật xạ trị ung thư và ứng dụng trong lâm sàng. Nhà xuất bản Y học.

Mai Trọng Khoa và cộng sự (2012). Y học hạt nhân (Sách dùng cho sinh viên đại học). Nhà xuất bản Y học.

Nasopharyngeal carcinoma, second edition (1999), the Chinese university of Hong Kong.

Oxford press University (2006). Oxford handbook of Oncology, second edition. Oxford press. University.

National Comprehensive Cancer Network. (2019). Head and neck cancer, version 2.2019. NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology.

Vincent T DeVita, Theodore S. Lawrence, Steven A. Rosenberg (2014), Cancer Principles and Practice of Oncology, 10th edition. Lippincott Ravell publishers. Philadelphia, United States.

AJCC cancer Staging Manual, Eighth Edition (2017). American Joint Committee on cancer. p 79-95.

Maintenance  chemotherapy  with   UFT   for   Head   and   Neck Carcinoma. ONCOLOGY-NEW YORK 14.10 (2000): 93-95.

Metronomic adjuvant chemotherapy improves treatment outcome in nasopharyngeal carcinoma patients with postradiation persistently detectable plasma Epstein-Barr virus deoxyribonucleic acid. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2014 May 1;89(1):21-9.

Prognostic impact of adjuvant chemotherapy in high-risk nasopharyngeal carcinoma patients. Oral Oncology 64 (2017) 15-21.