Phác đồ điều Trị Viêm Tụy Cấp Nặng Bộ Y Tế

Đại cương

Viêm tụy cấp (VTC) là một quá trình viêm cấp tính của tụy, biểu hiện ở nhiều mức độ khác nhau: mức độ nhẹ chỉ cần nằm viện ngắn ngày, ít biến chứng. Mức độ nặng, bệnh diễn biến phức tạp, tỷ lệ tử vong cao 20-50%, trong bệnh cảnh suy đa tạng, nhiễm trùng.

Các nghiên cứu gần đây cho thấy trong VTC có tăng cao nồng độ các cytokin trong máu IL6, IL8, TNFα…,thúc đẩy phản ứng viêm chính là nguyên nhân dẫn đến suy đa tạng trong VTC. Vì vậy điều trị sớm là điều trị theo cơ chế bệnh sinh không cần chờ biểu hiện lâm sàng như trước kia,tỉ lệ tử vong đã giảm từ 40-50% xuống c n 10-15%.

Nguyên nhân

Lạm dụng rượu là nguyên nhân phổ biến ở Việt nam.

Nguyên nhân cơ học:sỏi mật,sỏi tụy , là nguyên nhân đứng hàng thứ 2.

Do rối loạn chuyển hóa:

Tăng tryglycerit máu là nguyên nhân ngày càng hay gặp ở Việt nam.

Tăng canxi máu: như u tuyến giáp, cường cận giáp…

Sau phẫu thuật: nhất là phẫu thuật bụng gần tụy, quanh tụy.

Sau nội soi mật tụy ngược d ng (ERCP).

Do chấn thương, bầm dập vùng bụng.

Sau ghép tạng: như các biến chứng sau ghép gan, thận.

Gan nhiễm mỡ cấp ở thời kỳ có thai.

Do nhiễm trùng: quai bị, viêm gan virus, giun đũa.

Do thuốc: sulfonamide, 6MP, furosemide, ethanol, oestrogen…

Bệnh lý tổ chức liên kết: lupus ban đỏ hệ thống, viêm mao mạch hoại tử, Schonlein Henock…

Không rõ nguyên nhân:10% các trường hợp.

Triệu chứng

Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng của VTC xảy ra hết sức cấp tính, đột ngột, diễn biến phức tạp, có thể có các dấu hiệu ngoại khoa xen lẫn, đặc biệt trong VTC hoại tử. 

Triệu chứng cơ năng

Bao gồm các dấu hiệu sau 

Đau bụng

Là dấu hiệu nổi bật nhất, thường xuất hiện một cách đột ngột ở vùng thượng vị, có thể lan lên ngực, ra hai mạng sườn hai bên, xiên ra sau lưng.

Đau liên tục, dữ dội kéo dài nhiều giờ, có thể đau khởi phát sau khi ăn. Cũng có khi khởi phát tự nhiên. 

Nôn

đa số người bệnh có nôn hoặc buồn nôn, lúc đầu nôn ra thức ăn, sau đó nôn ra dịch, nôn xong có thể đỡ đau hoặc không.

 

Bí trung đại tiện

Do tình trạng liệt ruột cơ năng, người bệnh không trung tiện, không đi ngoài, bụng trướng và đầy tức khó chịu.

Khó thở

Do đau, do tràn dịch màng bụng, màng phổi.

Triệu chứng toàn thân

Sốt: thường có sốt nhẹ, có thể sốt cao vì viêm nhiễm đường mật do sỏi, giun hoặc do hoại tử tụy rộng.

Mạch, huyết áp:

Viêm tụy cấp thể nhẹ: tình trạng toàn thân thường không trầm trọng, người bệnh mệt mỏi nhưng tỉnh, mạch, HA ổn định, không khó thở.

Viêm tụy cấp thể nặng: có thể có tình trạng sốc, vã mồ hôi, chân tay lạnh, nhợt nhạt, tinh thần chậm chạp, mạch nhanh, HA tụt, người bệnh hốt hoảng, kích động hoặc ngược lại nằm lờđờ, mệt mỏi, có những mảng bầm tím ở chân tay, thân thể, thở nhanh nông. 

Triệu chứng thực thể

Bụng chướng: bụng chướng đều, có khi chướng ở vùng trên rốn nhiều hơn, gõ vang do liệt ruột cơ năng, không có quai ruột nổi, rắn bò như trong tắc ruột cơ học. Khi ổ bụng có nhiều dịch có thể gõ đục ở vùng thấp.

Phản ứng thành bụng: có thể phản ứng cục bộ hay toàn bộ vùng trên rốn, xuất hiện ở hạ sườn bên phải khi nguyên nhân gây VTC là sỏi mật. 

Mảng cứng trên rốn: có thể sờ thấy mảng cứng vùng thượng vị, có khi lan sang hai vùng dưới sườn, ranh giới không rõ, không di động, ấn đau, cảm giác ngay dưới tuỵ do hiện tượng hoại tử mỡ. 

Điểm sườn lưng một hay hai bên đau: có ở hầu hết các người bệnh VTC, điểm đau này được Mayo-Robson và Korte mô tả từnăm 1906, được Tôn Thất Tùng cho là một triệu chứng quan trọng của VTC.

Có triệu chứng vàng da kèm gan to khi nguyên nhân liên quan với túi mật to do sỏi, giun hoặc sỏi đường mật gây tình trạng ứ mật hoặc do viêm gan.

Trường hợp nặng (nhất là trong VTC thể hoại tử) có thể gặp các mảng bầm tím dưới da ở hai bên mạng sườn (dấu hiệu Grey Turner) hay quanh rốn (dấu hiệu Cullen), đây là dấu hiệu rất đặc hiệu, biểu hiện sự chảy máu ở vùng tụy và quanh tụy.

Triệu chứng cận lâm sàng

Sinh hóa

Amylase máu tăng > 3 lần bình thường có ở70% các trường hợp (tăng sau 1 – 2 giờđau, tăng cao sau 24 giờ và bình thường sau 2 – 3 ngày). 

Lipase tăng có giá trị chẩn đoán hơn là tăng amylase.

CRP tăng có ý nghĩa tiên lượng. 

Cytokine huyết thanh tăng ( IL6, IL8, TNFα..) xét nghiệm rất có giá trị . tuy nhiên xét nghiệm này mới  chỉ thực hiện ở các đơn vị thực hiện nghiên cứu.

Huyết học

Bạch cầu tăng, trung tính tăng, Hematocrit tăng do máu cô đặc.

Rối loạn đông máu ở những người bệnh nặng. Thường hay có dấu hiệu của đông máu nội quản rải rác ( DIC).

Chẩn đoán hình ảnh

Xquang ổ bụng.

Bụng nhiều hơi.

Các quai ruột gần tụy giãn. 

Siêu âm (không thực hiện được khi bụng chướng hơi).

Tụy to toàn bộ hoặc từng phần (đầu, thân hoặc đuôi).

Đường viền xung quanh tụy không rõ ràng, mật độ không đều, giảm âm hoặc âm vang hỗn hợp.

Có thể có dịch quanh tụy và các khoang trong ổ bụng.

Cắt lớp vi tính (CT scan) có giá trị nhất trong chẩn đoán

Tụy to ra hoặc bình thường.

Bờ không đều, có thể có hình ảnh ổ hoại tử, cho biết mức độ tổn thương quanh tụy và xa tụy.

Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định VTC theo tiêu chuẩn Atlanta sửa đổi 2007.

Lâm sàng

Đau thượng vị đột ngột, đau dữ dội, đau xuyên ra sau lưng kèm theo buồn nôn và nôn.

Cận lâm sàng

Amylase và /hoặc lipase máu tăng cao trên 3 lần so với giá trị bình thường.

Cytokine huyết thanh tăng.

Chẩn đoán hình ảnh

Có hình ảnh điển hình của VTC trên siêu âm hoặc chụp CT:

Siêu âm: Tụy to toàn bộ hoặc từng phần (đầu, thân hoặc đuôi), đường viền xung quanh tụy không rõ ràng, mật độ echo không đều, giảm âm hoặc âm vang hỗn hợp, có thể có dịch quanh tụy và các khoang trong ổ bụng.

CT: Tụy to ra hoặc bình thường, bờ không đều, có thể có hình ảnh ổ hoại tử, cho biết mức độ tổn thương quanh tụy và xa tụy.

Chẩn đoán phân biệt 

Thủng dạ dày: Người bệnh có tiền sử dạ dày hay không, đau dữ dội, bụng co cứng, XQ có liềm hơi.

Tắc ruột: Đau bụng, nôn, bí trung đại tiện, XQ có mức nước, mức hơi.

Cơn đau bụng gan: 

Có tam chứng Charcot.

Siêu âm thấy có sỏi, u.

Viêm phúc mạc: có hội chứng nhiễm khuẩn, co cứng toàn bụng, thăm túi cùng Douglas đau.

Nhồi máu mạc treo (hiếm): đau dữ dội đột ngột, từng cơn, có ỉa ra máu, mổ thăm dò mới biết được.

Nhồi máu cơ tim: Đau thắt ngực, điện tâm đồ có nhồi máu cơ tim.

Phình tách động mạch chủ bụng : đau bụng, huyết áp giữa tay và chân chênh lệch nhiều, siêu âm hoặc CT-scan bụng có bơm thuốc cản quang sẽ phát hiện được.

Chẩn đoán mức độ của vtc

Có nhiều thang điểm đã được xây dựng để đánh giá mức độ nặng ,nhẹ của VTC, các thang điểm hay sử dụng là:

Thang điểm APACHEII: người bệnh có điểm APACHEII

Thang điểm Ranson: nếu người bệnh có

Thang điểm Glasgow (imrie): người bệnh có

Dựa vào chụp cắt lớp vi tính (thang điểm Balthazar sửa đổi) (dựa theo mức độ phù tụy và mức độ hoại tử), nếu điểm Balthazar

Dựa vào áp lực ổ bụng từ bệnh nhân VTC không có tăng áp lực ổ bụng hoặc tăng nhưng ởđộ I (2O) là VTC nhẹ và bệnh nhân tăng áp lực ổ bụng t ừđộ II trở lên (t 21 cm H2O) là VTC nặng.

(các thang điểm xin xem trong phụ lục)

Chẩn đoán vtc nặng theo tiêu chuẩn hiệp hội tụy học thế giới 2007

Giai đoạn sớm (tuần đầu) 

VTC nặng được định nghĩa khi người bệnh có hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) và/hoặc phát triển thành suy tạng.

Ngoài ra, nếu người bệnh VTC trên cơ địa: suy thận, bệnh lý tim mạch, suy giảm miễn dịch đều được coi là VTC nặng.

Giai đoạn sau 1 tuần

Sau 1 tuần, VTC nặng được định nghĩa khi có suy ít nhất 1 tạng và kéo dài trên 48 giờ. Chẩn đoán suy tạng dựa vào thang điểm Marshall chung cho người bệnh viêm tụy ở tất cả các khoa lâm sàng, điều trị. Với người bệnh nằm ở HSTC cần sử dụng thang điểm SOFA để đánh giá vào theo dõi suy tạng. 

(Suy tạng được định nghĩa khi điểm Marshall hoặc điểm SOFA cho tạng đó ≥ 2 điểm. Suy đa tạng được định nghĩa khi có ≥ 2 tạng suy kéo dài ≥ 48 giờ).

Xử trí

Nguyên tắc xử trí 

Người bệnh VTC nặng cần được vào viện điều trị tại các đơn vị HSTC.

Theo dõi và đánh giá về tuần hoàn, hô hấp, chức năng gan, thận, suy đa tạng để hạn chế tối đa các biến chứng do VTC gây nên.

Nguyên tắc điều trị: điều trị sớm,  tích cực và theo dõi chặt chẽ.

Xử trí ban đầu và vận chuyển cấp cứu

Đặt 1-2 đường truyền ngoại vi cỡ 14-16 G bù dịch 3-4 lít dịch muối đẳng trương, nếu nôn thì đặt ống thông dạ dày dẫn lưu.

Giảm đau bằng paracetamol 1g truyền tĩnh mạch trong 15 phút.

Đảm bảo hô hấp trên đường vận chuyển.

Xử trí tại bệnh viện

Các biện pháp điều trị hồi sức chung

Hồi sức tuần hoàn

Người bệnh VTC nặng thường mất một lượng dịch rất lớn ngay khi bắt đầu nhập viện, truyền một lượng dịch khoảng 250-300 ml/giờ trong 24 giờ, nếu như tình trạng tuần hoàn của người bệnh cho phép. Thực tế lâm sàng trong 24 giờ đầu người bệnh cần bù từ 4-6 lít dịch muối đẳng trương.

Người bệnh VTC nặng có biến chứng, nên đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm (TMTT) để truyền dịch, đưa thuốc, nuôi dưỡng và duy trì ALTMTT từ 8-12 mmHg, ALTMTT có thể không chính xác khi có tăng áp lực ổ bụng. 

Theo dõi và đánh giá tuần hoàn nên dựa vào các dấu hiệu tưới máu đủ: da ấm, hết vân tím, theo dõi lượng nước tiểu từng giờ đảm bảo > 0,5ml/kg cân nặng/giờ.

Thuốc vận mạch chỉ định khi đã nâng được ALTMTT đạt 8-12 mmHg mà HA trung bình chưa đạt ≥ 65mmHg, thuốc sử dụng là: noradrenalin, adrenalin. Liều thuốc cần thăm dò và nâng dần đảm bảo duy trì HA. Thuốc trợ tim dobutamin chỉ được sử dụng khi có bằng chứng suy tim, liều lượng tối đa là 20μg/kg cân nặng/phút. 

Hồi sức hô hấp

Cung cấp đủ oxy và bão hòa oxy máu động mạch yêu cầu phải đạt trên 95%.

Tràn dịch màng phổi, xẹp phổi, viêm đáy phổi do dịch viêm, tăng áp lực ổ bụng, ARDS là những yếu tố dẫn đến tình trạng suy hô hấp nặng  ởngười bệnh VTC.

Các biện pháp bao gồm: thở oxy kính mũi, oxy mặt nạ, thở máy không xâm nhập, thở máy xâm nhập đặc biệt với ARDS (chiến lược thông khí bảo vệ phổi).

Chọc tháo và dẫn lưu dịch màng phổi, dẫn lưu ổ dịch tụy giảm tăng áp lực ổ bụng.

Hồi sức thận

Bồi phụ đủ dịch sớm ngay từ đầu, đảm bảo tưới máu, hạn chế quá trình hình thành suy thận cấp thực tổn. 

Lọc máu liên tục: áp dụng ở giai đoạn sớm trong 3 ngày đầu của VTC nặng, là biện pháp được chứng minh có thể loại bỏ các cytokin và yếu tố gây viêm, nhờ đó có thể ngăn chặn phản ứng viêm làm giảm mức độ tổn thương các tạng.

Những ngày sau nếu có suy thận, huyết áp ổn định chỉ cần lọc máu ngắt quãng. 

Hồi sức chống đau: dùng các thuốc tiêm tĩnh mạch giảm đau không phải steroid hoặc thuốc giảm đau có chứa opi. Tránh dùng morphin vì có thể gây co thắt cơ vòng oddi.

Kháng sinh:

Không dùng kháng sinh dự phòng thường quy cho người bệnh VTC nặng. Chỉđịnh khi có bằng chứng nhiễm khuẩn rõ hoặc có nguy cơ nhiễm khuẩn cao (tụy hoại tử nhiều, nghi ngờ áp xe tụy…). 

Các nhóm kháng sinh thường được dùng trong VTC có hoại tử hoặc nhiễm khuẩn là cephalosporin thế hệ III, carbapenem, nhóm quinolone, Metronidazol. 

Nuôi dưỡng:

Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch trong vòng 24 – 48 giờ đầu, sau đó cho người bệnh ăn sớm qua đường miệng, qua ống thông dạ dày với số lượng tăng dần tùy theo khả năng dung nạp của từng người bệnh. Khi cho ăn lại theo dõi các triệu chứng đau vùng thượng vị, buồn nôn và nôn, tăng áp lực ổ bụng. 

Trong 48-72 giờ, người bệnh không đủ năng lượng qua đường tiêu hóa cần kết hợp nuôi dưỡng tĩnh mạch cho người bệnh đảm bảo đủnăng lượng 25-30kcal/kg /24 giờ. 

Đầu tiên ăn qua ống thông các chất lỏng, sau đó cho ăn đặc hơn, khi người bệnh không còn các triệu chứng buồn nôn chuyển sang chế độ ăn qua đường miệng.  + Chế độ ăn được khuyến cáo: tỷ lệ protid và glucid cao, còn tỷ lệ lipid thấp. 

Một số biện pháp điều trị hỗ trợ khác

Thuốc làm giảm tiết dịch tiêu hóa và ức chế men tụy: hiện nay hay dùng sandostatin hay stilamin, chưa có nghiên cứu nào báo cáo hiệu quả rõ rệt trong việc làm giảm biến chứng cũng như tỷ lệ tử vong của VTC.

Thuốc chống đông: Sử dụng khi có biến chứng đông máu nội mạch rải rác do tăng đông máu và do hoạt hóa cơ chế tiêu sợi huyết. 

Kháng tiết axit dịch vị: có thể dùng để ngăn ngừa loét, xuất huyết tiêu hoá do stress đồng thời cũng dùng để ức chế tiết dịch tụy và dịch vị. 

Lọc máu liên tục trong điều trị vtc

Chỉ định: Người bệnh VTC nặng đến sớm trong vòng 72 giờ đầu hoặc có suy đa tạng ở người bệnh đến muộn.

Phương pháp : Lọc máu liên tục tĩnh mạch tĩnh mạch với thể tích thay thế lớn 45 ml/kg thể trọng/giờ.

Dẫn lưu ổ bụng qua da

Chỉ định

Các ổ tụ dịch trong VTC thường nằm trong hậu cung mạc nối, khoang trước thận, lan dọc theo rãnh đại tràng xuống hố chậu hoặc nằm sau phúc mạc. Các đường vào cần tránh đại tràng, ruột non, gan, lách, thận đồng thời giảm thiểu tối đa nguy cơ nhiễm trùng và chảy máu. 

Các ổ dịch vùng đuôi tụy có thể dẫn lưu qua khoang trước thận trái, tránh đại tràng xuống ở phía sau. Tương tự như vậy các ổ dịch vùng đầu tụy có thể dẫn lưu qua khoang trước thận phải.

Phương pháp

Có thể đặt dẫn lưu ổ bụng qua da bằng phương pháp Seldinger hoặc bằng phương pháp Trocar tùy theo kinh nghiệm và trang thiết bị sẵn có. Đối với các ổ dịch hoại tử đặc, dẫn lưu không hết cần thay dẫn lưu có kích thước to hơn.

Dịch tụy viêm đặc biệt là dịch tụy hoại tử thường khá đặc do đó để dẫn lưu tốt các ổ tụ dịch tụy viêm cần lựa chọn các catheter có nhiều lỗ bên và đường kính tối thiểu 12-14F. Đối với ổ tụ dịch lớn hoặc nhiều ổ tụ dịch có thể cần nhiều ống thông hơn.

Rút dẫn lưu ổ bụng khi: số lượng dịch ít hơn 30 ml/24 giờ

Phẫu thuật ở người bệnh VTC không do sỏi

Mở bụng giảm áp:

Chỉ định trong trường hợp áp lực ổ bụng tăng cao ≥ 25mmHg,có triệu chứng của hội chứng tăng áp lực ổ bụng mà các biện pháp hồi sức trên không đạt kết quả. Tuy nhiên, chỉ định và thời điểm phẫu thuật hiện vẫn c n nhiều tranh cãi cảtrong nước cũng như trên thế giới vì nguy cơ nhiễm khuẩn rất cao.

Đóng ổ bụng lại càng sớm càng tốt thường sau 5-7 ngày khi người bệnh bắt đầu hồi phục. Các biến chứng qua mở thành bụng: nhiễm trùng ổ bụng, rò, viêm dính, tích tụ khoang dịch trong ổ bụng. 

Một số chỉ định phẫu thuật khác:

Chảy máu cấp trong ổ bụng do VTC hoại tửăn mòn vào mạch máu gây mất máu trong ổ bụng cấp nhiều (Ht

Áp xe tụy: cần phải mổ để dẫn lưu.

Nang giả tụy: những nang này có thể tự tiêu, chỉ định phẫu thuật cho những nang giả> 6cm và đã kéo dài > 6 tuần. Có thể dẫn lưu qua da vơi các nang ở nông, sát thành bụng, hoặc qua dạ dày bằng phương pháp nội soi nếu ổ dịch nằm cạnh dạ dày (thành công 75% các trường hợp) c n lại phải phẫu thuật. E

Điều trị nguyên nhân gây vtc

Viêm tụy cấp do sỏi, giun đường mật, ống tụy.

Chít hẹp đường mật do sỏi hoặc do u tại núm valter: 

Lấy sỏi đường mật ra sớm bằng can thiệp điều trị nội soi (ERCP

Cắt cơ Oddi, sử dụng các ống thông có bóng hơi kèm theo (Balloon Catheter) để lấy sỏi trong đường mật trong ngày thứ 2 hoặc thứ 3 sẽ làm giảm bớt mức độ nặng của VTC. 

Chỉ định phẫu thuật lấy sỏi cấp cứu: thực hiện khi không can thiệp được kỹ thuật nội soi ERCP hay thất bại và tình trạng nhiễm trùng tắc mật người bệnh nặng lên mà điều trị nội khoa không có kết quả. 

Viêm tụy cấp sỏi túi mật: phẫu thuật nội soi cắt túi mật chỉ được áp dụng ít nhất sau 3 tuần, khi mà VTC đã bình phục, nếu cắt bỏ túi mật sớm thì sẽ làm tăng nguy cơ nhiễm trùng.

Viêm tụy cấp do tăng triglycerid:

Cần được điều trị cấp cứu tương tựnhư VTC do các nguyên nhân khác; Các biện pháp nâng đỡ bao gồm nuôi dưỡng, dịch truyền tĩnh mạch, thuốc giảm đau nếu cần thiết và các biện pháp hồi sức khác. 

Thay huyết tương:

Biện pháp loại bỏ trực tiếp các lipoproteins bằng thay huyết tương, chỉ định khi triglycerid máu >11mmol/l.

Sử dụng màng lọc kép (double filtration) hiệu qu ảđiều trị tốt hơn, nhanh hơn.

Dùng thuốc giảm triglycerid máu.

Tiên lượng và biến chứng

Biến chứng nguy hiểm nhất là suy đa tạng, là nguyên nhân tử vong cao nhất.

VTC nặng càng có nhiều tạng suy nguy cơ tử vong sẽ càng cao.

Một số biến chứng tại chỗ khác như : chảy máu, áp xe tụy và nang giả tụy.

Phòng bệnh

Hạn chế uống rượu,bia.

Phát hiện và điều trị sỏi mật, sỏi tụy.

Người bệnh tăng triglyceride cần điều trị thường xuyên và kiểm soát chế độ ăn hợp

lí.

Tài liệu tham khảo

Nguyễn Gia Bình và CS (2013), Nghiên cứu ứng dụng một số kỹ thuật  lọc máu hiện đại trong cấp cứu, điều trị một số bệnh, Đề tài khoa học cấp Nhà nước.

Vũ Đức Định, Đỗ Tất Cường, Nguyễn Gia Bình (2011), “Nghiên cứu hiệu quả của liệu pháp lọc máu liên tục trong viêm tụy cấp nặng”, Tạp chí Y học thực hành, 783, tr. 35-38.

Pupelis G., Plaudis H., Grigane A., Zeiza K., Purmalis G. (2007), “Continuous veno – venous haemofiltration in the treament of severe acute pancreatitis: 6 – years experience”, HPB, 9, pp. 295-301.

Rupjyoti T. et al. (2011), “Early management of severe acute pancreatitis”, Curr Gastroentorol Rep, 13, pp.123-30.

Santhi            swaroop         vege   (2013),            “Treatment     of         acute pancreatitis”, [updated110.8.2013], UPL: http://www.uptodate.com/contents/treatment-ofacute pancreatitis