Phân Tích Case Lâm Sàng (y Học Cơ Sở) đái Tháo đường Typ 2 - 123doc

Có thể bạn quan tâm

Tải bản đầy đủ (.docx) (16 trang)

Trang chủ

Luận Văn - Báo Cáo

Y khoa - Dược

Phân tích case lâm sàng (y học cơ sở) đái tháo đường typ 2

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (144.17 KB, 16 trang )

I. Hành chính1.2.3.4.5.6.Họ và tên: Nguyễn Thị HTuổi: 72Giới tính: NữNghề nghiệp: Hưu tríĐịa chỉ: Hồi Đức, Hà NộiNgày vào viện: 01/10/2012II. Phần hỏi bệnh:A. Bệnh sử1. Lí do vào viện:Nhiễm trùng ở chân trái.2. Quá trình bệnh lý:Bệnh diễn biến đã 3 ngày, bệnh nhân thấy bàn chân trái sưng nề , ngón 4nề to, sưng đỏ, chảy ít dịch màu vàng đục, đau tức nhẹ vùng mu và cổ chântrái, hạn chế cử động ít. Bệnh nhân sốt nhẹ 37.8 ˚C, không rét run , đã đi ều tr ịtiêm kháng sinh ở trạm y tế ( không rõ loại thuốc ) nh ưng không đ ỡ => đ ượcchuyển vào viện Bạch Mai.3. Bệnh tình hiện tại:-Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.Sốt nhẹ 37.8 ˚CVết nhiễm trùng chân trái.Hai chân có những vết chai bất thường.Phù nề hai chân.B. Tiền sử:1. Bản thân:-Bệnh nhân bị đái tháo đường typ 2 cách đây 14 năm có điều trị thường xuyên bằngisulin ( không nhớ loại và liều) - Bệnh mạch vành 8 năm.- Tăng huyết áp 5 năm điều trị thường xun (bệnh nhân khơng nhớthuốc gì)- Thay thủy tinh thể hai bên cách đây 3 năm- Cơn đau thắt ngực phải nhập viện cách 3 năm- Suy thận 2 năm- Biến chứng nhiễm trùng bàn chân trái cách 2 năm, nhiều lần vào khoanhiễm trùng điều trị, lần gần nhất là cách 2 tháng2. Gia đình:Khơng có gì đặc biệtIII. Phần khám bệnh1.Tồn thân:-Chiều cao: 152cmCân nặng: 70kg Ch ỉ số BMI = 29Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốtSốt nhẹ: 37.8 oC, huyết áp 160/90 mmHgDa, niêm mạc hồngPhù 2 chân.Không sờ thấy hạch2.Khám nội tiết:2.1 Tuyến giáp:Run tay: tay hình đỡ đẻ2.2 Tuyến tụy:- Số lượng nước uống: 2l/ ngày.- Nước tiểu trong, 1l/ngày, không buốt rắt.3.Khám các bộ phận3.1 Tim mạch - Nhịp tim đều, tần số: 70 lần/phút.- Tiếng tim T1, T2 rõ, Huyết áp: 160/90 mmHg.- Mạch ngoại vi bắt rõ3.2 Hô hấp- Nhịp thở: 20 l/p.- Phổi RRPN rõ, khơng ran.3.3 Tiêu hóaKhám bụng thấy bụng mềm khơng chướng, gan, lách không to.3.4 Thần kinh- Phản xạ gân xương: chưa phát hiện gì đặc biệt- Phản xạ bệnh lý : chưa phát hiện gì đặc biệt3.5Vận độngKhơng hạn chế khớp vận động, cơ trương lực bình th ường.3.6 Bộ phận khác- Cẳng chân trái phù nhẹ, bàn chân trái sưng nề, ngón 4 nề đỏ nhiều, gi ảmạc trắng mún, chảy dịch vàng đục ít.- Gan bàn chân trái có vết lt nơng d=1cm, nặn khơng có m ủ, tổ ch ứcxung quanh sưng nề không mủn nát.- IV. Xét nghiệm1.Xét nghiệm máu: Ngày 27/9/2012Yêu cầu xét nghiệmHuyết họcRBCHGBHCTMCVMCHMCHCPLTRDW-CVMPVWBCNEUT%EO%BASO%MONO%LYM%LUC%NEUT#EO#BASO#MONO#LYM#LUC#Hồng cầu nhânTế bào bất thườngTế bào kích thíchKết quả3.12870.26986.227.932322913.39.77.1769.80.80.09.619.85.000.060.000.691.42CSCB NamCSCB NữĐV4.3-5.8140-1600.38-0.5083-9227-32320-356150-45010-155-204.0-10.045-750-80-10-825-450-41.8-7.50-0.80-0.10-0.81-4.53.9-5.4125-1650.35-0.4783-9227-32320-356150-45010-155-204.0-10.045-750-80-10-825-450-41.8-7.50-0.80-0.10-0.81-4.5T/lg/ll/lflPgg/lG/l%fLG/l%%%%%%G/lG/lG/lG/lG/l#G/l%% 2.Yêu cầu xétnghiệmProthombinsPT%PT-INRATTsAPTT bệnh/chungFbrinogenKết quảCSBT namCSBT nữ70-14070-14028.30.85-1.22-428.30.85-1.22-413.475.21.1629.21.015.94ĐơnvịGiây%Giâyg/l3.Yêu cầu xétnghiệmSinh hóaUreGlucoseKết quả xétnghiệm10.1Trị số bình thườngNamNữMmol/lMmol/lMmol/l1.7-8.3Người lớn: 4.1-6.7Trẻ sơ sinh: 2.2-4.4Mmol/lUmol/lUmol/lU/LU/LU/LU/LMg/dlTrẻ em: 3.3-5.6Người lớn: 62-106Trẻ em: 15-77< 37< 4138-174 tăng HA trung bình (độ 2)Bệnh mạch vành: Cơn đau thắt ngực phải nhập viện cách đây 3 nămBệnh lý võng mạc: Tăng glucose trong máu => đục thủy tinh th ể ph ảithay cả 2 bên cách đây 3 nămBệnh lý thận: Thiếu máu, có triệu chứng bàn tay đỡ đẻ (cơn tetanyđiển hình), chân trái sưng nề. Chẩn đoán xác định: Đái tháo đường typ 2 có biến chứng nhiễm trùngbàn chân trái, tăng huyết áp, bệnh mạch vành, suy thận- Xét nghiệm đường máu mao mạch:Ngày 1/105h9h11h14h17h21h 7.812.414.912.8- Đường máu cao => Đái tháo đường- Xét nghiệm cho thấy Prothrombin và APTTs tăng => rối loạn đông máuở cả con đường ngoại sinh và nội sinh- Xét nghiệm huyết học thấy HC, huyết sắc tố, hematogrid, BC giảm =>bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu. Ngồi ra xét nghiệm sinh hóa máuthấy ure, cretinin máu tăng cao, MLCT 34,4 ml/ph => bệnh nhân bị suythận giai đoạn II- BC mono và lympho tăng do nhiễm trùng- Các chỉ số ASAT, CK, CK-MB, CRB.hs tăng => bệnh lý về tim Chẩn đoán phân biệt: các nguyên nhân gây nhiễm trùng khácTiến hành xét nghiệm vi sinh vậtTên xét nghiệmHIVHBsAgKết quảÂm tínhÂm tính3. Tiên lượng: Xấu. Bệnh nhân đã bị đái tháo đường nhiều năm và xuất hiệnnhiều biến chứng nguy hiểm.4. Điều trị:4.1Hướng điều trị:- Xét tháo ngón IV chân trái do viêm xương.- Kiểm soát đường huyết đạt mục tiêu bền vững, không gây hạ đườnghuyết- Nghỉ ngơi- Điều trị suy thận, tăng huyết áp và bệnh mạch vành- Chế độ ăn: Nhu cầu năng lượng cần được điều chỉnh để đạt và duy trìcân nặng lý tưởng. Đối với bệnh nhân đái tháo đường typ 2 béo phì c ầnchế độ ăn giảm cân.Ăn ít calo ( thay th ủy tinhthể 2 bên2. Bệnh lý thận: Suy thận với hai chân sưng to, phù nề. Có triệu ch ứng tayhình đỡ đẻ - cơn tetany điển hình ( rối loạn chuy ển hóa calci) Ngồi ra, cịn có bệnh lý bàn chân với biểu hiện nhiễm trùng, loét ở bànchân trái, ngón 4 sưng nề, đỏ đau, chảy ít d ịch vàng đ ục, chân xu ất hi ệncác vết chai bất thường Câu 2: Với ca lâm sàng này bạn cần làm những xét nghiệm nào để xác đ ịnhbiến chứng?Trả lời:Các xét nghiệm cần thiết nhất là:Xét nghiệm huyết họcXét nghiệm sinh hóaXét nghiệm nước tiểuKết quả :Xét nghiệm huyết học:Yêu cầu xét nghiệmKết quảCSBT ở nữĐơn vịRBC3.123.9 – 5.4T/lHGB87125 - 145g/lHCT0.2690.35- 0.47l/lMONO9.61-8%LYM19.825-45%Prothombins13.4ATTs29.2Yêu cầu xétnghiệmProthombinsATTsKết quảgiây28.313.429.2giâyCSBT nữĐơn vị28.3GiâyGiây Xét nghiệm sinh hóa máu:Yêu cầu xét nghiệmUreCretininASAT (GOT)CKCK – MBCRB.hsKết quả10.120035725261.4CSBT nữ1.7-8.3Người lớn: 44-80 Rối loạn đơng máu• BC mono và lympho tăng do nhiễm trùng• Các chỉ số ASAT, CK, CK-MB, CRB.hs tăng => bệnh lý về timNgoài ra, để xác định biến chứng cịn có thể làm các bi ện pháp khác nh ư:- Điện tim đồ, chụp cắt lớp, siêu âm tim trong chẩn đoán bệnh m ạchvành- Soi đáy mắt trong chẩn đoán bệnh lý võng mạc Câu 3:Hãy giải thích tại sao đái tháo đường lại dẫn đến suy thậnTrả lời:Suy thận là biến chứng nguy hiểm nhất của đái tháo đườngChức năng quan trọng của thận là lọc tất cả các chất độc h ại và n ước d ư th ừatừ máu. Thận làm việc như một hệ thống lọc nước, khử các tạp ch ất đ ể đ ưalại nước tinh khiết. Máu “sạch” sẽ ở lại trong cơ thể và các ch ất độc h ại sẽloại bỏ ra ngoài qua nước tiểu, Thận cũng đóng vai trị nh ư là một tuy ến n ộitiết, tiết ra một số loại hormon kích thích tạo hồng cầu cho máu. Ngồi việclọc, thải chất độc trong máu, thận còn đảm bảo áp lực m ạch máu (huy ết áp)và duy trì nồng độ muối trong máu; giúp cân bằng mơi trường axít-kiềm chomáu và các dịch khác trong cơ thể, sự cân bằng này rất cần thiết cho các ch ứcnăng sống.Ở những người mắc bệnh ĐTĐ, khi đường huyết tăng cao làm lưu lượngmáu đến thận nhiều hơn, thận phải làm việc (lọc) quá mức. Sau một th ờigian dài phải làm việc trong tình trạng quá tải, hệ thống lọc bắt đ ầu bị pháhủy, các lỗ lọc trở nên to hơn dẫn đến chất đạm bị lọt ra ngoài. Dần dần t ổnthương thận ngày càng nặng hơn làm cho chức năng thận suy giảm dần, rồibị mất hoàn toàn chức năng, điều này đồng nghĩa với việc các ch ất th ải độchại trong cơ thể không được đào thải ra ngoài.Ngoài ra,trong bệnh nhân đái tháo đường tuy 2 có biểu hiện dày màng đáymao mạch cầu thận gây xơ tiểu cầu thận, dẫn tới giảm mức lọc cầu th ận =>suy thậnCâu 4: Bạn hãy nêu ưu và nhược điểm của xét nghiệm:a) Đường huyết lúc đóib) Đường huyết 2h sau uống 75g glucose Trả lờia) Xét nghiệm đường huyết lúc đóiNhược điểm là:- Bệnh nhân phải nhịn đói ≥8 giờ- Độ biến thiên sinh học lớn- Thay đổi trong ngày- Mẫu thử không ổn định- Nhiều yếu tố ảnh hưởng nồng độ glucose, ví dụ stress, bệnh cấp tính- Khơng có sự hài hòa xét nghiệm glucose- Nồng độ thay đổi theo nguồn gốc mẫu thử (máu tĩnh mạch, mao mạch,hoặc động mạch)- Nồng độ trong máu toàn phần khác nồng độ trong huyết tươngƯu điểm:- Xét nghiệm glucose dễ dàng tự động hóa- Khả dụng rộng rãi- Ít tốn kém- Một mẫu thử duy nhấtb) Xét nghiệm test dung nạp glucoseNhược điểm:- Thiếu khả năng tái hiện- Bệnh nhân phải được chẩn bị kỹ lưỡng- Tốn thời gian và bất tiện cho bệnh nhân- Khẩu vị khó chịu- Đắt tiền- Bị ảnh hưởng bởi nhiều loại thuốc- Cũng có những hạn chế như FPG, cụ thể là mẫu thử không ổn định, cầnthực hiện vào buổi sáng,…Ưu điểm:- Chỉ báo nhạy đối về nguy cơ phát bệnh tiểu đường- Dấu ấn sớm của rối loạn hằng định nội môi glucose

Tài liệu liên quan

Thiếu máu cục bộ cơ tim ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 và ứng dụng lâm sàng của tính chọn lọc trên mô ở các sulfonylurea
- 60
- 964
- 2
Nguy cơ bệnh Đái tháo đường Typ 2
- 8
- 458
- 0
Nhận xét đặc điểm lâm sàng, nội soi và mô bệnh học dạ dày của bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tại bệnh viên đống đa
- 110
- 720
- 1
Báo cáo y học: "Nghiên cứu mối liên quan giữa chức năng tế bào õ với một số chỉ số nhân trắc ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2" pps
- 18
- 610
- 0
Báo cáo y học: "nghiên cứu tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 trên chụp cắt lớp vi tính 64 dãy" potx
- 18
- 875
- 3
nghiên cứu tác dụng của bài thuốc bổ dương hoàn ngũ điều trị đái tháo đường týp 2 có biến chứng thận trong thực nghiệm và trên lâm sàng (full text)
- 152
- 594
- 1
Nghiên cứu tác dụng của bài thuốc bổ dương hoàn ngũ điều trị đái tháo đường týp 2 có biến chứng thận trong thực nghiệm và trên lâm sàng (tt)
- 50
- 891
- 0
Nghiên cứu tác dụng của bài thuốc Bổ dương hoàn ngũ điều trị đái tháo đường týp 2 có biến chứng thận trong thực nghiệm và trên lâm sàng
- 26
- 643
- 0
nghiên cứu tác dụng của bài thuốc bổ dương hoàn ngũ điều trị đái tháo đường týp 2 có biến chứng thận trong thực nghiệm và trên lâm sàng
- 152
- 612
- 0
tiêu chuẩn hóa chẩn đoán các thể lâm sàng y học cổ truyền bênh đái tháo đường túyp2
- 138
- 452
- 0