Phòng Loét đường Tiêu Hóa Khi Dùng NSAID Và Thuốc Kháng Tiểu Cầu

Bài được đăng trên Nhịp cầu dược lâm sàng

Phòng loét đường tiêu hóa khi dùng NSAID và thuốc kháng tiểu cầu

Phan Thúy Diễm – Sinh viên Dược 5 – Đại học Tây Đô, DS. Võ Thị Hà

Thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) là thuốc có hiệu quả trong điều trị viêm khớp và các rối loạn khác liên quan đến cơ xương, ngoài ra NSAID là thuốc giảm đau được dùng trong đa số các tình huống lâm sàng.

Tuy nhiên, sử dụng NSAID có thể bị hạn chế do thuốc gây ra những tổn thương cho người bệnh như ảnh hưởng đến niêm mạc dạ dày và đường tiêu hóa trên. Các ảnh hưởng cụ thể bao gồm: bệnh loét dạ dày tá tràng và các biến chứng phức tạp của nó, nghiêm trọng nhất có thể kể đến xuất huyết tiêu hóa và thậm chí bị thủng đường tiêu hóa. Có đến 25% người dùng NSAID lâu dài sẽ phát triển thành bệnh loét đường tiêu hóa và 2-4% sẽ chảy máu hoặc thủng đường tiêu hóa. Hằng năm tại các bệnh viện ở Hoa Kỳ, từ 7.000 đến 10.000 người tử vong do các vấn đề liên quan đến tiêu hóa, đặc biệt những người dùng NSAID có nguy cơ cao hơn.

Các chuyên gia y tế khi cho bệnh nhân sử dụng thuốc NSAID nên chú ý đến 2 vấn đề sau:

–   Phát hiện bệnh nhân có nguy cơ cao.

–    Lựa chọn phác đồ điều trị thích hợp để ngăn ngừa loét dạ dày tá tràng và các biến chứng của nó.

Việc lựa chọn thuốc NSAID nào để dùng cho bệnh nhân cần cân nhắc khả năng giảm đau, chống viêm của thuốc, độc tính trên tiêu hóa, đánh giá nguy cơ tim mạch trên từng cá nhân. Người ta nhận thấy rằng aspirin và NSAID, bao gồm cả các coxib, có thể làm giảm nguy cơ u tuyến đại tràng và ung thư đại trực tràng.

Các yếu tố nguy cơ gây các biến chứng trên đường tiêu hóa liên quan đến NSAID

– Yếu tố nguy cơ gây các biến chứng đường tiêu hóa khi dùng NSAID bao gồm: có tiền sử gặp biến cố trên đường tiêu hóa, đặc biệt biến cố có biến chứng, tuổi, bệnh nhân có sử dụng thuốc chống đông máu, nhóm corticosteroid, các NSAID khác bao gồm sử dụng aspirin liều thấp, hoặc NSAID liều cao, các rối loạn khiến cơ thể suy nhược mạn, đặc biệt các bệnh tim mạch.

– Liều thấp aspirin cũng là yếu tố nguy cơ gây các biến chứng đường tiêu hóa.

– Nhiễm H. pylori làm tăng nguy cơ gặp biến chứng đường tiêu hóa khi sử dụng NSAID.

Bảo vệ niêm mạc khi dùng NSAID

Hai phương pháp được sử dụng phổ biến để ngăn ngừa sự phát triển của viêm loét dạ dày – tá tràng và tổn thương màng nhầy ở bệnh nhân dùng NSAIDs là:

–    Kết hợp điều trị với thuốc ức chế bơm proton (PPI), hoặc sử dụng liều cao (gấp 2 lần liều bình thường) thuốc kháng histamin H2 (H2RA), hoặc sử dụng misoprostol (là một chất tổng hợp tương tự prostaglandin E1).

–     Sử dụng thuốc chọn lọc COX-2 thay vì dùng một NSAID cổ điển.

Mặc dù kết hợp điều trị với một thuốc kháng histamin H2 với liều chuẩn (standard dose) có thể ngăn ngừa viêm loét tá tràng, nhưng nó không chứng minh được có khả năng ngăn ngừa viêm loét dạ dày khi sử dụng NSAID.

Dùng dạng bào chế viên NSAID bao tan ở ruột hoặc thêm các tá dược kháng acid (buffred NSAID) và kết hợp điều trị NSAIDs với một sucralfat – thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày, cũng không chứng minh có hiệu quả trong việc ngăn chặn loét dạ dày- tá tràng do sử dụng NSAID.

–     Misoprostol, sử dụng liều tối đa (800 mcg/ngày) rất hiệu quả trong việc ngăn ngừa viêm loét, và các biến chứng loét ở bệnh nhân dùng NSAIDs. Tuy nhiên, tính hữu dụng của nó bị hạn chế bởi các tác dụng phụ gây ra trên đường tiêu hóa. Khi dùng với liều thấp hơn, các tác dụng phụ của nó tương tự như các thuốc PPI, và cũng tương tự về hiệu quả.

–    PPI làm giảm đáng kể loét dạ dày và tá tràng và các biến chứng của nó ở những bệnh nhân dùng NSAID hoặc các thuốc ức chế COX-2.

–    Sử dụng các thuốc ức chế COX-2 có tỷ lệ thấp hơn đáng kể loét dạ dày – tá tràng so với sử dụng các NSAIDs truyền thống. Tuy nhiên, các tác dụng có lợi này bị giảm đáng kể khi bệnh nhân dùng đồng thời với aspirin liều thấp. Lợi ích này của các thuốc này cũng bị giảm vì một số nghiên cứu đã chỉ ra có mối liên quan giữa nhồi máu cơ tim và biến cố khác về tim mạch khi sử dụng các thuốc ức chế COX-2. Vì vậy, liều thấp nhất của celecoxib nên được sử dụng để giảm thiểu nguy cơ biến cố về tim mạch.

–    Mặc dù, sử dụng nhóm kháng H2 liều cao có thể làm giảm nguy cơ viêm loét dạ dày tá tràng chẩn đoán qua nội do NSAID gây ra so với placebo. Tuy nhiên, nhóm kháng H2 kém hiệu quả hơn đáng kể so với PPI, và không có dữ liệu lâm sàng nào chứng minh dùng kháng H2 ngăn ngừa các biến chứng của loét dạ dày – tá tràng.

Nguy cơ tim mạch khi sử dụng các coxib và NSAID

Nhiều báo cáo đã chỉ ra tác dụng phụ về tim mạch khi sử dụng các chất ức chế COX-2, điều này làm hạn chế sử dụng thuốc này. Trên cơ sở đó, rofecoxib và valdecoxib đều đã bị thu hồi khỏi thị trường bởi FDA. Nhiều bằng chứng gần đây cho thấy cả các coxib và NSAID đều làm tăng nguy cơ tim mạch, có thể ngoại trừ naproxen liều đầy đủ (full-dose). Không có sự khác biệt đáng kể về nguy cơ tim mạch giữa nhóm ức chế COX-2 và nhóm NSAID không chọn lọc. Naproxen là thuốc duy nhất mà nó không liên quan đến làm tăng biến cố trên tim mạch.

Cách chiến lược phòng ngừa các biến chứng loét tiêu hóa liên quan đến NSAID

Phân loại bệnh nhân theo mức độ nguy cơ bị loét tiêu hóa

Các kiến nghị khi dùng NSAID

– Bệnh nhân được chỉ định sử dụng NSAID, nhưng có nguy cơ cao (như chảy máu tiêu hóa trước đây, hoặc có nhiều yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến đường tiêu hóa) nên được thay thế liệu pháp điều trị, hoặc nếu điều trị kháng viêm là tuyệt đối cần thiết thì sử dụng các chất ức chế COX-2, hay đồng điều trị với misoprostol hoặc liều cao PPI.

– Bệnh nhân nguy cơ trung bình có thể được điều trị bằng thuốc ức chế COX-2 một mình hoặc một NSAID không chọn lọc cộng với misoprostol hoặc một PPI.

– Bệnh nhân có nguy cơ thấp (ví dụ không có yếu tố nguy cơ nào) có thể được điều trị bằng NSAID không chọn lọc.

– Bệnh nhân đang sử dụng các thuốc giảm đau chống viêm lại được đề nghị sử dụng aspirin liều thấp vì bệnh tim mạch có thể dùng naproxen cộng với misoprostol hoặc một PPI.

– Bệnh nhân có nguy cơ trung bình về đường tiêu hóa kết hợp với nguy cơ cao về tim mạch nên được điều trị với naproxen cộng với misoprostol hoặc một PPI. Bệnh nhân có nguy cơ cao về đường tiêu hóa và nguy cơ tim mạch cao nên tránh sử dụng các NSAID hoặc coxib. Các liệu pháp thay thế nên được kê.

– Tất cả bệnh nhân bất kể mức độ nguy cơ thế nào sắp bắt đầu điều trị bằng NSAID không chọn lọc kéo dài nên được xét nghiệm test H. pylori và điều trị nếu kết quả dương tính.

Giảm nguy cơ đường tiêu hóa khi dùng liệu pháp kháng tiểu cầu

– Dùng clopidogrel một mình, aspirin một mình và phối hợp 2 thuốc aspirin và clopidogrel đều làm tăng nguy cơ xuất huyết đường tiêu hóa.

– Bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa trước đó thì có nguy cơ cao xuất huyết tái phát khi điều trị liệu pháp kháng tiểu cầu. Các đặc điểm lâm sàng khác cũng làm tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa bao gồm: tuổi cao; sử dụng đồng thời các thuốc chống chống đông máu, nhóm steroid, thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) bao gồm cả aspirin; và nhiễm Helicobacter pylori. Nguy cơ xuất huyết tiêu hóa tăng lên khi số lượng các yếu tố nguy cơ tăng lên.

– Sử dụng thuốc ức chế bơm proton PPI hoặc thuốc kháng histamin H2 (H2RA) làm giảm nguy cơ chảy máu đường tiêu hóa trên so với không điều trị. Nhóm PPI giảm xuất huyết đường tiêu hóa trên lớn hơn so với nhóm H2RA.

– Nhóm PPI được khuyến cáo sử dụng để giảm xuất huyết đường tiêu hóa ở những bệnh nhân có tiền sử bị xuất huyết đường tiêu hóa trên. Nhóm PPI cũng thích hợp điều trị ở những bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ xuất huyết tiêu hóa nhưng bắt buộc phải điều trị các thuốc kháng tiểu cầu.

– Sử dụng thường xuyên một PPI hoặc một H2RA không được khuyến cáo sử dụng cho bệnh nhân có nguy cơ thấp xuất huyết tiêu hóa trên – những người mà từ việc điều trị dự phòng ít mang lại lợi ích cho họ.

– Các nghiên cứu dược động học và dược lực học cho thấysử dụng đồng thời clopidogrel và một PPI làm giảm tác dụng kháng tiểu cầu của clopidogrel thông qua các biến trung gian (surrogate endpoint). Bằng chứng thuyết phục nhất cho tương tác này là giữa omeprazole và clopidogrel. Tuy nhiên chưa khẳng định được những thay đổi các biến số trung gian này có ý nghĩa lâm sàng hay không.

Nguồn:

1. Frank L. Lanza et al. Prevention of NSAID-Related Ulcer Complications. ACG. Link: http://gi.org/guideline/prevention-of-nsaid-related-ulcer-complications/ 2. ACCF/ACG/AHA 2010 Expert Consensus Document on the Concomitant Use of Proton Pump Inhibitors and Thienopyridines: A Focused Update of the ACCF/ACG/AHA 2008 Expert Consensus Document on Reducing the Gastrointestinal Risks of Antiplatelet Therapy and NSAID Use. Link: http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1143980

Phòng loét dạ dày – tá tràng do dùng NSAID

DS. Phan Thị Diệu Hiền, TS.DS. Võ Thị Hà

1. Vì sao cần phòng loét dạ dày – tá tràng khi dùng NSAID?

NSAID ảnh hưởng đến niêm mạc dạ dày và đường tiêu hóa trên của người bệnh, bao gồm: bệnh loét dạ dày tá tràng và các biến chứng phức tạp của nó, nghiêm trọng nhất có thể kể đến xuất huyết tiêu hóa và thậm chí bị thủng đường tiêu hóa. Có đến 25% người dùng NSAID lâu dài sẽ phát triển thành bệnh loét đường tiêu hóa và 2-4% sẽ chảy máu hoặc thủng đường tiêu hóa. Hằng năm tại các bệnh viện ở Hoa Kỳ, từ 7.000 đến 10.000 người tử vong do các vấn đề liên quan đến tiêu hóa, đặc biệt những người dùng NSAID có nguy cơ cao hơn.

Các chuyên gia y tế khuyến cáo khi cho bệnh nhân sử dụng thuốc NSAID nên chú ý đến 2 vấn đề sau:

• Phát hiện bệnh nhân có nguy cơ cao
• Lựa chọn phác đồ điều trị thích hợp để ngăn ngừa loét dạ dày tá tràng và các biến chứng của nó.

Việc lựa chọn thuốc NSAID nào để dùng cho bệnh nhân cần cân nhắc khả năng giảm đau, chống viêm của thuốc, độc tính trên tiêu hóa,đánh giá nguy cơ tim mạch trên từng cá nhân. Người ta nhận thấy rằng aspirin và NSAID, bao gồm cả các coxib, có thể làm giảm nguy cơ u tuyến đại tràng và ung thư đại trực tràng.

         2. Các yếu tố nguy cơ gây các biến chứng trên đường tiêu hóa liên quan đến NSAID là gì?

Yếu tố nguy cơ gây các biến chứng đường tiêu hóa bao gồm:

• Có tiền sử gặp biến cố trên đường tiêu hóa, đặc biệt biến cố có biến chứng,
• Tuổi > 65
• Bệnh nhân có sử dụng thuốc chống đông máu, các NSAID khác bao gồm sử dụng aspirin liều thấp, hoặc NSAID liều cao.
• Các rối loạn khiến cơ thể suy nhược mạn, đặc biệt các bệnh tim mạch.
• Liều thấp aspirin cũng là yếu tố nguy cơ gây các biến chứng đường tiêu hóa.
• Nhiễm H. pylori làm tăng nguy cơ gặp biến chứng đường tiêu hóa khi sử dụng NSAID. Tất cả các bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày – tá tràng đòi hỏi dùng NSAID thì nên được ưu tiên xét nghiệm H. pylori, và nếu dương tính với H. pylori, liệu pháp kháng sinh nên được dùng để diệt H. pylori.

Phân loại bệnh nhân theo mức độ nguy cơ loét tiêu hóa khi sử dụng NSAID dựa theo Bảng 1.

Bảng 1: Mức độ nguy cơ loét tiêu hóa khi sử dụng NSAID
Nguy cơ	Yếu tố
Cao	·         Đã từng bị hoặc đặc biệt gần đây bị loét tiêu hóa có biến chứng HOẶC·         Dùng đồng thời NSAID và Corticoid hoặc dùng thuốc chống đông) HOẶC
	·         Nhiều (>2) các yếu tố nguy cơ
Trung bình(1-2 YTNC)	·         Tuổi > 65 năm
	·         Dùng NSAID và Corticoid liều cao
	·         Tiền sử loét tiêu hóa không biến chứng
	·         Sử dụng đồng thời Aspirin (liều thấp), thuốc chống đông máu
Thấp(0 YTNC)	·         Không có yếu tố nào

Bảng 2: Khuyến cáo trong phòng ngừa các biến chứng loét tiêu hóa do NSAID
Nguy cơ tim mạch	Nguy cơ tiêu hóa
	Thấp	Trung bình	Cao
Thấp	NSAID (chọn NSAID có ít nguy cơ loét tiêu hóa với liều thấp nhất có hiệu quả)	NSAID + PPI/Misoprostol	Sử dụng các biện pháp thay thế khác nếu có thểHOẶC thuốc ức chế COX-2 + PPI/Misoprostol
Cao(dùng aspirin liều thấp)	Naproxen + PPI/Misoprostol	Naproxen + PPI/Misoprostol	Tránh NSAID hoặc thuốc ức chế COX-2. Dùng liệu pháp thay thế khác.

 Trong đó: – Phân loại nguy cơ tiêu hoá theo bảng 1

                 – Nguy cơ tim mạch cao được định nghĩa khi đòi hỏi dùng Aspirin liều thấp để phòng các biến cố tim mạch nghiêm trọng.

3. Các phương pháp bảo vệ niêm mạc tiêu hóa khi dùng NSAID?

–  PPI làm giảm đáng kể loét dạ dày và tá tràng và các biến chứng của nó ở những bệnh nhân dùng NSAID hoặc các thuốc ức chế COX-2

• Misoprostol, sử dụng liều tối đa (800 mcg/ngày) rất hiệu quả trong việc ngăn ngừa viêm loét, và các biến chứng loét ở bệnh nhân dùng NSAIDs. Tuy nhiên, tính hữu dụng của nó bị hạn chế bởi các tác dụng phụ gây ra trên đường tiêu hóa. Khi dùng với liều thấp hơn, các tác dụng phụ của nó tương tự như các thuốc PPI, và cũng tương tự về hiệu quả.
• Sử dụng các thuốc ức chế COX-2 có tỷ lệ thấp hơn đáng kể loét dạ dày – tá tràng so với sử dụng các NSAIDs truyền thống.

Tuy nhiên, các tác dụng có lợi này bị giảm đáng kể khi bệnh nhân dùng đồng thời với aspirin liều thấp. Lợi ích này của các thuốc này cũng bị giảm vì một số nghiên cứu đã chỉ ra có mối liên quan giữa nhồi máu cơ tim và biến cố khác về tim mạch khi sử dụng các thuốc ức chế COX-2. Vì vậy, liều thấp nhất của celecoxib nên được sử dụng để giảm thiểu nguy cơ biến cố về tim mạch.

–    Mặc dù, sử dụng nhóm kháng H2 liều cao có thể làm giảm nguy cơ viêm loét dạ dày tá tràng chẩn đoán qua nội do NSAID gây ra so với placebo. Tuy nhiên, nhóm kháng H2 kém hiệu quả hơn đáng kể so với PPI, và không có dữ liệu lâm sàng nào chứng minh dùng kháng H2 ngăn ngừa các biến chứng của loét dạ dày – tá tràng.

4. Nguy cơ tim mạch khi sử dụng các coxib và NSAID

Nhiều báo cáo đã chỉ ra tác dụng phụ về tim mạch khi sử dụng các chất ức chế COX-2, điều này làm hạn chế sử dụng thuốc này. Trên cơ sở đó, rofecoxib và valdecoxib đều đã bị thu hồi khỏi thị trường bởi FDA. Nhiều bằng chứng gần đây cho thấy cả các coxib và NSAID đều làm tăng nguy cơ tim mạch, có thể ngoại trừ naproxen liều đầy đủ (full-dose). Không có sự khác biệt đáng kể về nguy cơ tim mạch giữa nhóm ức chế COX-2 và nhóm NSAID không chọn lọc.Naproxen là thuốc duy nhất mà không liên quan đến làm tăng biến cố trên tim mạch.

5. Kết luận

Các yếu tố nguy cơ loét tiêu hóa và tim mạch nên được cân nhắc trước khi kê NSAID, bao gồm cả liều thấp Aspirin. Thực hiện test HP và điều trị HP nếu có trước khi bắt đầu liệu pháp NSAID dài hạn. Chiến lược dự phòng cho bệnh nhân có nguy cơ bị loét tiêu hóa cao bao gồm sử dụng NSAID liều thấp nhất có hiệu quả, kết hợp với PPI và/hoặc liều đơn COX-2. Với những bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao cần phải sử dụng NSAID thì Naproxen là thuốc được ưu tiên.

 

Tài liệu tham khảo

1. Frank L. Lanza, MD, FACG, Francis K.L. Chan, MD, FRCP, FACG, Eamonn M.M. Quigley, MD, FACG and the Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. 2009,“Prevention of NSAID-Related Ulcer Complications”.Am J Gastroenterol; 104:728–738.
2. Marino Venerito, Thomas Wex and Peter Malfertheiner. 2010, “Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drug-Induced Gastroduodenal Bleeding: Risk Factors and Prevention Strategies”.Pharmaceuticals, 3, 2225-2237.
3. Phòng loét đường tiêu hóa khi dùng NSAID và thuốc kháng tiểu cầu. Link: nhipcauduoclamsang.com