Sốc Phản Vệ Là Gì? Triệu Chứng, Nguyên Nhân, Chẩn đoán, Biến Chứng

Sốc phản vệ là tình trạng phản ứng dị ứng cấp tính có thể gây ảnh hưởng đến tính mạng nếu không được xử lý kịp thời. Vậy nguyên nhân gây sốc phản vệ là gì? Cơ chế sinh ra như thế nào? Cách xử trí ra sao… Tất cả những thông tin cần biết về sốc phản vệ sẽ có trong bài viết dưới đây.

Theo thống kê tại 1 số khu vực trên thế giới, tỷ lệ sốc phản vệ ở châu Âu khoảng 4 – 5 trường hợp/10.000 dân, Mỹ là 58,9 ca/100.000 dân. Việt Nam dù chưa có số liệu thống kê nhưng thực tế ghi nhận có nhiều ca bệnh tử vong do sốc phản vệ.

1. Sốc phản vệ là gì?
2. Cơ chế sinh ra sốc phản vệ
3. Triệu chứng sốc phản vệ
4. Nguyên nhân sốc phản vệ
5. Biến chứng nguy hiểm của sốc phản vệ
6. Khi nào cần gặp bác sĩ?
7. Cách chẩn đoán sốc phản vệ
8. Xử lý sốc phản vệ
9. Cách phòng ngừa sốc phản vệ
   1. Xác định nguyên nhân kích hoạt
   2. Xác định nguyên nhân gây sốc phản vệ
   3. Tránh các yếu tố kích hoạt sốc phản vệ
10. Các câu hỏi thường gặp về sốc phản vệ
    1. Tại sao sốc phản vệ lại diễn ra nhanh?
    2. Ai có nguy cơ bị sốc phản vệ?
    3. Sự khác biệt giữa phản ứng dị ứng và phản vệ là gì?

Sốc phản vệ là gì?

Sốc phản vệ là một phản ứng dị ứng nghiêm trọng, có thể đe dọa tính mạng. Phản ứng này có thể xảy ra trong vài giây hoặc vài phút sau khi tiếp xúc với các chất dị ứng (dị nguyên) như thuốc, nhựa mủ, nọc độc, ong chích, kiến đốt,… hay là những thực phẩm hàng ngày không phù hợp với cơ thể mỗi người như: Cá ngừ, tôm, tép, ốc, trứng, sữa, khoai tây, đậu phộng, đậu nành,…. (1)

Sốc phản vệ khiến hệ thống miễn dịch giải phóng một lượng lớn chất trung gian hóa học có thể gây sốc, huyết áp giảm đột ngột, bít hẹp đường thở, gây khó thở.

Các dấu hiệu nhận biết tình trạng sốc phản vệ bao gồm: Cảm giác chóng mặt, xây xẩm đứng không vững do hạ huyết áp, tay chân lạnh, vã mồ hôi, mạch nhanh nhẹ khó bắt, phát ban trên da; buồn nôn và nôn. Sốc phản vệ cần được cấp cứu khẩn cấp để tránh nguy cơ có thể gây tử vong.

Cơ chế sinh ra sốc phản vệ

Phản ứng dị ứng được chia thành 4 loại:

Tuýp I, hoặc qua trung gian miễn dịch IgE; tuýp II và III, không phụ thuộc vào IgE miễn dịch; tuýp IV hoặc nonimmunologic. Hầu hết bệnh nhân sốc phản vệ đều có khả năng bị phản ứng loại I, nhưng không xác định được nguyên nhân.

• Phản ứng phản vệ: Qua trung gian IgE miễn dịch

Với phản ứng qua trung gian IgE miễn dịch, người bệnh không có dấu hiệu lâm sàng khi tiếp xúc với chất gây dị ứng ban đầu. Khi tiếp xúc lại với chất gây dị ứng đó, các kháng thể IgE được tạo ra và chất gây dị ứng tạo thành một “cầu nối” liên kết chéo các kháng thể này thông qua một thụ thể có ái lực cao, FcεRI, nằm trong màng của tế bào mast và basophil. Sau khi liên kết, các kháng thể gây ra sự hoạt hóa 2 tế bào này và tạo ra phản ứng quá mẫn ngay lập tức.

Chính sự liên kết chéo gây ra sự thay đổi màng tế bào, tạo ra dòng chảy các ion canxi vào tế bào, bắt đầu quá trình phân hủy và giải phóng các chất trung gian (như histamine). Tương tác giữa chất trung gian và cơ quan vật chủ làm xuất hiện các dấu hiệu lâm sàng.

• Phản ứng phản vệ: Miễn dịch IgE độc lập

Ngược lại, các phản ứng không phụ thuộc vào IgE trong miễn dịch xảy ra thông qua quá trình sản xuất kháng thể IgG. Sự tiếp xúc với chất gây dị ứng kích hoạt liên kết kháng nguyên IgG với các thụ thể có ái lực thấp trên đại thực bào. Các phản ứng không phụ thuộc vào IgE cần tiếp xúc với kháng nguyên nhiều hơn và không gây ra tình trạng giải phóng histamin như một chất trung gian. Hơn nữa, các phản ứng không phụ thuộc vào IgE, không yêu cầu tiếp xúc với chất gây dị ứng ban đầu.

• Phản ứng phản vệ: Sốc phản vệ không bình thường

Các phản ứng không bình thường có thể xảy ra thông qua sự phân hủy tế bào mast và các tế bào ưa bazơ mà không có các globulin miễn dịch. Chúng có thể được kích hoạt bởi các tác động bên ngoài, chẳng hạn như các yếu tố vật lý, thuốc và độc tố bên ngoài.

Triệu chứng sốc phản vệ

Các triệu chứng của tình trạng sốc phản vệ thường xảy ra trong vòng vài phút sau khi tiếp xúc với dị nguyên. Tuy nhiên, đôi khi tình trạng này có thể xảy ra sau khi tiếp xúc dị nguyên nửa giờ hoặc lâu hơn. Trong một số trường hợp hiếm hoi, tình trạng sốc phản vệ có thể xảy ra nhiều giờ sau đó. Các dấu hiệu và triệu chứng sốc phản vệ thông thường bao gồm: (2)

• Các phản ứng trên da, bao gồm phát ban, ngứa, da nóng bừng hoặc nhợt nhạt; ngứa ran bàn tay, bàn chân, miệng hoặc da đầu;
• Huyết áp thấp (hạ huyết áp);
• Co thắt đường thở, sưng cổ họng, gây tình trạng thở khò khè, khó thở;
• Mạch nhanh nhẹ khó bắt;
• Buồn nôn, nôn mửa hoặc tiêu chảy;
• Chóng mặt hoặc ngất xỉu;
• Đột nhiên cảm thấy quá nóng;
• Cảm giác như có một khối u trong cổ họng hoặc cảm thấy khó nuốt;
• Đau bụng;
• Chảy nước mũi và hắt hơi;
• Sưng lưỡi/môi;
• Cảm giác như có điều gì đó không ổn đang xảy ra với cơ thể.

Nếu cho rằng mình bị sốc phản vệ, hãy tìm kiếm sự giúp đỡ từ y tế ngay lập tức để tránh gặp phải các biểu hiện nặng nề hơn bao gồm:

• Tình trạng khó khăn khi thở;
• Chóng mặt;
• Lú lẫn;
• Cảm giác tình trạng yếu ớt xảy đến đột ngột;
• Mất dần ý thức.

Nguyên nhân sốc phản vệ

Hệ thống miễn dịch tạo ra các kháng thể chống lại các chất lạ. Phản ứng này có ích cho cơ thể khi chất lạ đó gây hại, chẳng hạn như một số vi khuẩn hoặc virus. Tuy nhiên, hệ thống miễn dịch của một số người lại phản ứng quá mức với các chất thường không gây ra phản ứng dị ứng.

Các triệu chứng dị ứng thường không đe dọa đến tính mạng, nhưng phản ứng dị ứng nghiêm trọng có thể gây ra tình trạng sốc phản vệ. Ngay cả khi ai đó xảy ra phản ứng phản vệ nhẹ trước đây, vẫn có nguy cơ bị phản vệ nặng hơn sau một lần tiếp xúc với chất gây dị ứng.

Các nguyên nhân gây sốc phản vệ phổ biến nhất ở trẻ em là dị ứng thực phẩm, chẳng hạn như đậu phộng, hạt óc chó, tôm, động vật có vỏ, đậu nành, mè, sữa,….

Đối với người lớn, ngoài nguyên nhân từ thực phẩm gây sốc phản vệ giống trẻ em, những nguyên nhân khác bao gồm:

• Một số loại thuốc, bao gồm thuốc kháng sinh, aspirin, thuốc giảm đau không kê toa hay thuốc cản quang tĩnh mạch (IV) được sử dụng trong một số xét nghiệm hình ảnh,…;
• Côn trùng đốt như ong bắp cày, kiến ​​lửa,…;
• Mủ cao su;
• Mặc dù không phổ biến, một số người lại bị sốc phản vệ do tập thể dục nhịp điệu (chạy bộ), thậm chí hoạt động thể chất cường độ thấp hơn (đi bộ…). Ăn một số loại thực phẩm trước khi tập thể dục hoặc tập thể dục khi thời tiết nóng, lạnh hoặc ẩm ướt cũng có liên quan đến phản vệ ở một số người. Bạn có thể hỏi ý kiến bác sĩ về vấn đề của mình để có biện pháp phòng ngừa trước khi tập thể dục.

Nếu không tìm ra nguyên nhân gây dị ứng, bạn có thể thực hiện xét nghiệm dị ứng để biết được dị nguyên gây dị ứng. Tuy nhiên, trong số ít trường hợp, người bị dị ứng không tìm được nguyên nhân gây ra sốc phản vệ hay còn gọi là sốc phản vệ vô căn.

Dù không có nhiều nguy cơ gây ra sốc phản vệ nhưng một vài yếu tố sau có thể làm tăng nguy cơ:

• Từng bị sốc phản vệ trong quá khứ. Nếu bạn đã bị sốc phản vệ một lần, nguy cơ gặp phải phản ứng nghiêm trọng này sẽ tăng lên. Mức độ phản ứng trong tương lai sẽ nghiêm trọng hơn so với lần đầu.
• Dị ứng hoặc hen suyễn. Nếu mắc phải một trong hai tình trạng này đều có nguy cơ bị sốc phản vệ cao hơn.
• Một số yếu tố nguy cơ khác bao gồm bệnh tim và sự tích tụ bất thường của một loại tế bào bạch cầu nhất định (chứng tăng sản bào).

Biến chứng nguy hiểm của sốc phản vệ

Sốc phản vệ là tình trạng y khoa vô cùng nghiêm trọng, có thể gây ra tình trạng tắc đường thở, khiến bạn không thở được. Đây cũng là yếu tố khiến tim có thể ngừng đập do huyết áp giảm khiến tim không nhận đủ oxy.

Những tình trạng này có thể góp phần vào các biến chứng tiềm ẩn như (3):

• Tổn thương não;
• Suy thận;
• Sốc tim (tim không bơm đủ máu cho cơ thể);
• Loạn nhịp tim, nhịp tim quá nhanh hoặc quá chậm;
• Nhồi máu cơ tim;
• Tử vong.

Trong một số trường hợp, các tình trạng y tế tiềm ẩn, vốn có trước đó sẽ trở nên tồi tệ hơn, bao gồm các vấn đề của hệ hô hấp (như bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, khiến người bệnh đối diện nguy cơ thiếu oxy, nhanh chóng gây ra những tổn thương không thể phục hồi cho phổi); làm tăng nặng các triệu chứng ở người bị bệnh đa xơ cứng… Do đó, điều trị sốc phản vệ càng sớm, người bệnh càng ít gặp phải các biến chứng nguy hiểm.

Khi nào cần gặp bác sĩ?

Căn cứ vào dấu hiệu nhận biết sốc phản vệ sau khi tiếp xúc với dị nguyên trên, nếu thấy xuất hiện các biểu hiện như các nốt đỏ trên da, hạ huyết áp, khó thở,… bạn hãy nhanh chóng yêu cầu sự trợ giúp y tế khẩn cấp. Bởi quá trình chuyển biến từ biểu hiện lâm sàng đến nguy cơ gây tử vong diễn ra rất nhanh, từ vài giây, vài phút đến vài giờ.

Cách chẩn đoán sốc phản vệ

Với phương pháp chẩn đoán lâm sàng, bác sĩ sẽ nhanh chóng xem xét các biểu hiện trên da, niêm mạc, tình trạng hô hấp, huyết áp,… Những biểu hiện này có thể xuất hiện độc lập hoặc phối hợp với nhau. Tuy nhiên, việc chẩn đoán cũng cần phân biệt phản ứng gây ra bởi các dị nguyên hay do thuốc mê, phẫu thuật.

Nếu thấy các dấu hiệu như tụt huyết áp kéo dài nhưng không đáp ứng với thuốc vận mạch không rõ nguyên nhân, hay khó khăn khi hít thở và kèm theo co thắt phế quản,… thì có thể chẩn đoán là phản ứng phản vệ.

Mức độ của phản ứng diễn ra từ nhẹ (biểu hiện da, niêm mạc) đến nặng (ngừng tuần hoàn). Tuy nhiên, các biểu hiện da, niêm mạc có thể không xảy ra hoặc xuất hiện sau khi giai đoạn tụt huyết áp và hồi phục tưới máu da. Cũng có trường hợp người bệnh có biểu hiện nhịp tim chậm trong khi huyết áp tụt.

Cần chẩn đoán phân biệt phản ứng phản vệ với cơn hen, tràn khí màng phổi dưới áp lực, thiếu máu cơ tim, tắc động mạch phổi, thiếu hụt men esterase C1, tiêu đại thực bào và rối loạn đại thực bào đơn dòng.

Xử lý sốc phản vệ

Nếu cảm thấy cơ thể đang rơi vào tình trạng sốc phản vệ nghiêm trọng, hãy lập tức gọi dịch vụ cấp cứu khẩn cấp. Trường hợp có sẵn ống tiêm tự động epinephrine (EpiPen), có thể dùng ngay khi các biểu hiện đầu tiên xuất hiện. Không nên cố gắng uống bất kỳ loại thuốc nào nếu đang trong tình trạng khó thở. Tuy nhiên, sau đó nạn nhân vẫn cần phải được chăm sóc y tế bởi có thể xảy ra tình trạng tái phát phản ứng sau khi thuốc hết tác dụng.

Trong lúc chờ cấp cứu, hãy đưa nạn nhân vào một vị trí thoải mái, nâng cao chân để máu lưu thông đến các cơ quan quan trọng; nếu nạn nhân có EpiPen, hãy sử dụng nó ngay lập tức; thực hiện hô hấp nhân tạo nếu họ ngưng thở cho đến khi cấp cứu đến.

Xem chi tiết cách xử lý sốc phản vệ tại bài viết: Cấp cứu sốc phản vệ – Quy trình xử lý theo đúng trình tự từng bước.

Cách phòng ngừa sốc phản vệ

Nếu từng xảy ra dị ứng nghiêm trọng hoặc đã bị sốc phản vệ trong quá khứ, bạn cần phải cố gắng ngăn ngừa các đợt tái phát trong tương lai bằng cách (4):

Xác định nguyên nhân kích hoạt

Tìm hiểu về nguyên nhân khiến bạn bị dị ứng và xảy ra sốc phản vệ để tránh tiếp xúc các dị nguyên gây ra phản ứng trong tương lai.

Nếu bạn đã bị sốc phản vệ và chưa được chẩn đoán bị dị ứng, bạn nên đến các cơ sở y tế có chuyên khoa Xét nghiệm để thực hiện gói xét nghiệm dị ứng nhằm xác định nguyên nhân gây ra tình trạng dị ứng cho cơ thể.

Các xét nghiệm thường được áp dụng là:

• Test lẩy da: Một lượng nhỏ chất gây dị ứng được chích vào da để xem có phản ứng dị ứng xảy ra hay không.
• Xét nghiệm máu: Một mẫu máu sẽ được lấy để kiểm tra phản ứng của nó với chất gây dị ứng nghi ngờ.
• Test áp bì (Patch test): Là một thử nghiệm nhằm xác định liệu có một chất cụ thể gây viêm dị ứng trên da của người bệnh. Phương pháp này áp dụng cho những người bị nghi ngờ mắc phải viêm da tiếp xúc dị ứng (allergic contact dermatitis) hoặc atopic dermatitis.
• Test trong da hay test nội bì (Intradermal skin test): Test nội bì có nguy cơ gây sốc phản vệ cao hơn test lẩy da nên phải được thực hiện ở các bệnh viện chuyên khoa và có điều kiện cấp cứu sốc phản vệ.
• Test khẳng định (Challenge test): Mục đích của phương pháp này là loại trừ nguyên nhân gây dị ứng thuốc không rõ ràng, loại trừ phản ứng chéo giữa các loại thuốc hay xác định tình trạng dị ứng thuốc.

Xác định nguyên nhân gây sốc phản vệ

Xem xét những thực phẩm bạn đã ăn, thuốc đã uống, những dấu tích trên da khi bị côn trùng cắn,… để xác định được nguyên nhân gây ra tình trạng sốc phản vệ. Điều này sẽ giúp ích cho bác sĩ trong quá trình chẩn đoán và điều trị.

Tránh các yếu tố kích hoạt sốc phản vệ

Thực phẩm

Bạn có thể giảm nguy cơ tiếp xúc với chất gây dị ứng thực phẩm bằng cách:

• Kiểm tra nhãn và thành phần thực phẩm.
• Thông báo cho nhân viên nhà hàng biết loại thực phẩm bạn bị dị ứng để đầu bếp không đưa vào món ăn của bạn.
• Ghi nhớ một số loại thực phẩm có thể chứa chất gây dị ứng tiềm ẩn như nước sốt có chứa thành phần đậu phộng, lúa mì,…

Côn trùng đốt

Bạn có thể giảm nguy cơ bị côn trùng đốt bằng cách thực hiện các biện pháp phòng ngừa cơ bản sau:

• Di chuyển chậm rãi, không hoảng sợ hay xua tay khi thấy ong bắp cày, ong vò vẽ,…
• Sử dụng thuốc chống côn trùng nếu hoạt động nhiều ngoài trời, nhất là vào mùa Hè.
• Uống hết lon nước hoặc che đậy khi nước còn dư bởi côn trùng xung quanh có thể bò vào trong lon và đốt vào miệng khi bạn uống.
• Không đi lại quanh sân vườn, sân nhà bằng chân đất.

Một số cơ sở y tế có chuyên khoa dị ứng cũng có thể đưa ra phương pháp điều trị đặc biệt giúp giải mẫn cảm với vết đốt của côn trùng (liệu pháp miễn dịch).

Các loại thuốc

Nếu bị dị ứng với một số loại thuốc, hãy hỏi bác sĩ về những loại thuốc có thể thay thế như:

• Penicillin có thể thay bằng nhóm kháng sinh macrolid.
• Thuốc chống viêm không steroid (NSAID) như ibuprofen, aspirin có thể thay bằng paracetamol. Tuy nhiên, bạn cần đọc kỹ thành phần của thuốc để đảm bảo chúng không chứa NSAID.
• Thuốc gây mê toàn thân có thể thay bằng loại thuốc khác; hoặc có thể thay thế bằng phương pháp gây tê cục bộ hay tiêm ngoài màng cứng.
• Nói với bác sĩ về loại thuốc bạn bị dị ứng vì có thể bác sĩ không biết về chúng.

Mang theo bút tiêm adrenalin tự động

Bạn có thể được kê đơn sử dụng bút tiêm tự động adrenaline nếu có nguy cơ rơi vào tình trạng sốc phản vệ. Nếu thuộc đối tượng này, bạn cần ghi nhớ những điều sau:

• Luôn mang theo 2 liều adrenalin. Bạn cũng có thể đeo thẻ hoặc vòng đeo tay khẩn cấp chứa đầy đủ thông tin chi tiết về bệnh dị ứng của bản thân và số điện thoại liên lạc trong trường hợp khẩn cấp.
• Đảm bảo bạn và những người xung quanh (người thân, bạn bè, đồng nghiệp) biết cách sử dụng bút tiêm tự động khi bạn bị phản ứng.
• Nhiệt độ quá cao hoặc quá thấp có thể làm cho thuốc adrenaline kém hiệu quả. Do đó, không nên để bút tiêm trong tủ lạnh, khu vực không khí quá nóng như hộc đựng đồ của xe máy, xe hơi,…
• Thường xuyên kiểm tra hạn sử dụng và thay mới bút tiêm trước khi hết hạn để đảm bảo về khả năng bảo vệ của thuốc. Bạn có thể đăng ký dịch vụ nhắc nhở khi đến hạn thay bút tiêm mới tại nơi bán.
• Không nên trì hoãn việc tiêm nếu bạn nghĩ rằng đang có một tình trạng sốc phản vệ xảy ra với mình, dù những triệu chứng ban đầu nhẹ. Việc sử dụng adrenaline sớm (sau đó phát hiện chỉ là một báo động giả) vẫn tốt hơn so với việc trì hoãn điều trị cho đến khi chắc chắn về tình trạng sốc phản vệ xảy ra.

Nếu con bạn có sử dụng ống tiêm tự động, chúng sẽ cần đổi sang liều lượng dành cho người lớn khi chúng đạt 30kg (khoảng 0,3mg).

Các câu hỏi thường gặp về sốc phản vệ

Có rất nhiều câu hỏi xoay quanh tình trạng này, một trong số đó là:

Tại sao sốc phản vệ lại diễn ra nhanh?

Phản ứng phản vệ bắt đầu nhanh chóng sau khi ai đó tiếp xúc với chất gây dị ứng. Khi ấy cơ thể tiết ra rất nhiều hóa chất nhằm chống lại chất gây dị ứng. Những hóa chất này tạo ra một chuỗi phản ứng các triệu chứng. Những triệu chứng có thể bắt đầu trong vài giây, vài phút, hoặc lâu hơn. Những triệu chứng từ nhẹ đến nặng có thể bao gồm: Tức ngực hoặc khó chịu, khó thở, ho, buồn nôn hoặc nôn mửa, tiêu chảy, đau bụng, khó nuốt, đỏ da, ngứa, nói lắp, lú lẫn. Những triệu chứng ban đầu có thể nhanh chóng chuyển sang nghiêm trọng hơn nếu không được điều trị kịp thời.

Ai có nguy cơ bị sốc phản vệ?

Người có cơ địa dị ứng là nhóm nguy cơ hàng đầu dễ gặp phải tình trạng sốc phản vệ. Nhóm người này bao gồm người dị ứng với thực phẩm, thuốc, đồ dùng, côn trùng,… Do đó, nếu đã xác định được nguyên nhân gây dị ứng, bạn nên tránh xa những dị nguyên đó.

Sự khác biệt giữa phản ứng dị ứng và phản vệ là gì?

Nếu như tình trạng dị ứng với những biểu hiện thông thường như nổi mẩn, ngứa ngáy ngoài da,… thì sốc phản vệ gây ra những vấn đề nghiêm trọng hơn cho sức khỏe, bao gồm cả sốc và nguy cơ tử vong. Đây cũng chính là sự khác biệt giữa phản ứng dị ứng và sốc phản vệ. Ngoài ra, sự khác biệt còn ở vị trí biểu hiện dị ứng.

HỆ THỐNG BỆNH VIỆN ĐA KHOA TÂM ANH

• Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh Hà Nội:
  • 108 Hoàng Như Tiếp, P.Bồ Đề, Q.Long Biên, Hà Nội
  • Hotline: 024 3872 3872 – 024 7106 6858
• Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh TPHCM:
  • 2B Phổ Quang, P.2, Q.Tân Bình, TPHCM
  • Hotline: 093 180 6858 – 0287 102 6789
• Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh Quận 8:
  • 316C Phạm Hùng, P.5, Q.8, TPHCM
  • Hotline: 093 180 6858 – 0287 102 6789
• Phòng khám Đa khoa Tâm Anh Quận 7:
  • 25 Nguyễn Hữu Thọ, P.Tân Hưng, Q.7, TPHCM
  • Hotline: 093 180 6858 – 0287 102 6789
• Fanpage: https://www.facebook.com/benhvientamanh/
• Website: https://tamanhhospital.vn

Với tình trạng sốc phản vệ, mức độ nặng nhẹ phụ thuộc vào các yếu tố như tình trạng phản ứng dị ứng của mỗi người, số lượng chất dị ứng, tốc độ hấp thụ dị nguyên và thời gian chờ thực hiện điều trị cấp cứu. Do đó, để giảm nhẹ biến chứng, người bị dị ứng có dấu hiệu sốc phản vệ cần nhanh chóng được đưa đến cơ sở y tế gần nhất để thực hiện các bước cấp cứu, giảm những nguy cơ gây biến chứng nặng nề.