Sỏi Đường Tiết Niệu - Bệnh Viện Quận Tân Phú

I. DỊCH TỄ HỌC

- Theo Norlin và cộng sự (1976), Sierakowski và cộng sự (1978), Johnson và cộng sự (1979) cho biết tỉ lệ bị sỏi niệu ở Mỹ là 10%-15% dân số.

- Tại Nhật, theo dữ liệu có được từ Ủy ban xã hội nghiên cứu sỏi niệu Nhật Bản và Hội niệu khoa Nhật Bản trong vòng 40 năm, các tác giả cho biết tỉ lệ mắc bệnh trong dân số ngày càng tăng, năm 2005 là 114.3/100,000 dân và độ tuổi mắc bệnh cũng tăng cụ thể nam từ 30 – 69 và nữ là 50 – 79 tuổi.

1) Giới tính

- Theo các số liệu từ số bệnh nhân nhập viện nội và ngoại trú ở Mỹ, nam có tỉ lệ mắc bệnh sỏi niệu nhiều hơn nữ từ 2 – 3 lần.

- Tuy nhiên, theo một số nghiên cứu gần đây, tỉ lệ nam/nữ ngày càng thu hẹp dần. Như nghiên cứu của Stametalou và cộng sự (2003) tỉ lệ nam/nữ là 1.54 ( từ năm 1988 – 1994) dựa trên số liệu của NHANES.

2) Chủng tộc

- Tại Mỹ, nghiên cứu của Soucie và cộng sự (1994) thực hiện trên nam giới, cho biết Mỹ da trắng có tỉ lệ mắc bệnh cao nhất.

3) Tuổi

- Sỏi niệu hiếm khi xảy ra khi trước 20 tuổi, độ tuổi mắc bệnh cao nhất là 40 – 60 tuổi.

4) Địa dư

- Tỉ lệ mắc bệnh cao ở những nơi có khí hậu khô, nóng, đất đai khô cằn như ở vùng miền núi, hoang mạc, vùng nhiệt đới.

5) Nghề nghiệp

- Những người có nghề nghiệp thường xuyên tiếp xúc với môi trường làm việc nhiệt độ cao như đầu bếp, thợ máy có tỉ lệ sỏi niệu cao hơn (Blacklock, 1969).

- Cũng theo nghiên cứu của Blacklock, tác giả cho biết những người có nghề nghiệp chỉ ngồi một chỗ có tỉ lệ sỏi niệu cao mặc dù chưa xác định được nguyên nhân.

6) BMI và cân nặng

- Có mối liên quan trực tiếp giữa tỉ lệ mắc bệnh sỏi niệu với BMI và cân nặng. Điều này có thể là do những người có BMI cao tiết ra nhiều oxalate, acid urid, Natri, phospho hơn. Hơn nữa, một số nghiên cứu khác lại cho rằng mức độ siêu bảo hòa của acid uric tăng khi BMI tăng.

II. LÝ THUYẾT TẠO SỎI NIỆU

Nguyên nhân hình thành sỏi vẫn còn là giả định.

·   Nếu thành phần sỏi niệu giống nhau ở 2 thận và nếu không có tắc nghẽn, dị dạng thì tại sao thận này bị thận kia lại không?

·  Tại sao sỏi nhỏ ở thận không tự xuống và ra ngoài?

·  Tại  sao người thì bị 1 viên sỏi thận to còn người kia thì rất nhiều sỏi nhỏ?

Nước tiểu siêu bảo hoà tạo sỏi, phụ thuộc vào pH nước tiểu, lượng ion (ionic strength), nồng độ chất hoà tan và phức hợp (complexation).Thành phần nước tiểu thay đổi ngoạn mục từ tình trạng sinh lý hơi acid vào sáng sớm sang kiềm mạnh sau ăn.

1. Vai trò của nồng độ chất hoà tan ai cũng biết: Nồng độ của 2 ion càng lớn thì khả năng tủa của nó càng cao.

2. Một yếu tố tạo sỏi khác nữa là sự tạo phức hợp. Ví dụ: natri tạo phức hợp với oxalate, canxi với phosphat. Nhiều chất khác tham gia tạo sỏi như Mg, Citrat, pyrophosphat, và vô số chất kim loại vi lượng.

3. Lý thuyết tạo nhân: (tinh thể, dị vật) được nhiều người ủng hộ. Thuyết này không giải thích được việc sỏi không có ở những người tiểu ra nhiều tinh thể hay người thíêu nước.

4. Lý thuyết ức chế tinh thể: Người ta nói người nào không có chất này thì bị sỏi. Thuyết này không đứng vững vì nhiều người không có chất này nhưng không bao giờ bị sỏi, còn những người có nhiều chất nay lại bị sỏi.

III. DIỄN TIẾN CỦA SỎI NIỆU

          Sau khi sỏi niệu được hình thành, hòi sỏi còn nhỏ, thì thông thường hòn sỏi sẽ đi theo dòng nước tiểu và được tống ra ngoài. Nhưng nếu hòn sỏi bị vướng lại ở một vị trí nào đó trên đường tiết niệu, thì nó sẽ to ra tại chỗ, gây nên các thương tổn ở niêm mạc đường tiết niệu do cọ sát, gây cản trở lưu thông của nước tiểu, đưa đến ứ đọng và căng trướng phía trên viên sỏi tắc và lâu ngày gây biến chứng.

- Ứ nước thượng nguồn trên sỏi.

- Nhiễm khuẩn.

- Phát sinh thêm các sỏi khác.

- Và cuối cùng phá hủy dần thận đã sản sinh ra nó

1) Những nguyên nhân làm cho hòn sỏi bị vướng lại:

- Hình dạng viên sỏi: viên sỏi trơn láng thì dễ tống ra ngoài. Ngược lại viên sỏi sần sùi dễ bám vào niêm mạc và bị vướng lại.

- Những chỗ hẹp trên đường tiết niệu: cổ đài thận, cổ bể thận, những chổ hẹp của niệu quản, cổ bảng quang, niệu đạo tiền liệt tuyến, hành niệu đạo.

2) Ảnh hưởng của hòn sỏi lên đường tiết niệu

Bình thường nhu động của niệu quản theo tuần tự:

- Sự giãn nở cơ vòng phía trước.

- Sự co bóp của cơ vòng phía sau

- Sự co bóp của các thớ cơ dọc

Hiện tượng này xảy ra tuần tự từ trên xuống dưới. Nhu động khởi phát từ đài thận lan xuống bể thận và niệu quản.

IV. CHẨN ĐOÁN 1) Sỏi đường niệu trên: niệu quản, đài thận, bể thận.  

a) Triệu chứng lâm sàng:

Cơn đau bão thận: trường hợp điển hình

- Xuất hiện đột ngột thường sau chơi thể thao, lao động nặng hoặc đi lại nhiều.

- Cơn đau rất mạnh, bệnh nhân phải lăn lộn và toát mồ hôi phải gò lưng tôm cho bớt đau.

- Đau xuất hiện ở thắt lưng lan xuống hạ vị, vùng bẹn bìu.

+ Đôi khi có buồn nôn, ói mửa

+ Khám: thấy đau nhói ở điểm sườn lưng, dưới xương sường 12, làm dấu hiệu rung thận, bệnh nhân rất đau.

b) Cận lâm sàng

- Xét nghiệm nước tiểu: thấy có nhiều hồng cầu, bạch cầu, nitrite (+) đối với một số trường hợp nhiễm vi khuẩn có khả năng biến đổi nitrate thành nitrite như Citrobacter, Enterobacter, Proteus…..[8]. Soi cặn Addis giúp tìm tinh thể oxalat, canxi, trụ hồng cầu, bạch cầu….

- Chụp X quang hệ niệu không sửa soạn (KUB): tìm thấy sỏi và vị trí viên sỏi, hình dáng sỏi, độ cản quang…. giúp dự đoán biện pháp điều trị.

- Chụp U.I.V: cho biết hình thể và chức năng của hệ niệu, vị trí sỏi, mức độ giãn nở của hệ niệu.

- Chụp MSCT: theo Guidline của Hội niệu khoa châu Âu 2012, MSCT được xem là tiêu chuẩn hàng đầu dùng để chẩn đoán các cơn đau cấp tính vùng hông lưng vì nó độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn hẳn so với UIV. MSCT cho biết rõ cấu trúc các đài thận, các bất thường của hệ niệu, chức năng hệ niệu, vị trí sỏi, kích thước, độ ứ nước…..

- Echo: là phương tiện chẩn đoán nhanh có thể thực hiện ngay tại phòng cấp cứu. Echo cho biết các loại sỏi không cản quang và xác định độ ứ nước của thận.

2) Sỏi đường niệu dưới

a) Sỏi bàng quang:

Sỏi bàng quang do sỏi từ niệu quản xuống hoặc do sỏi hình thành tại bàng quang như sỏi trong túi ngách bàng quang, sỏi do hẹp cổ bàng quang như do bướu lành tiền liệt tuyến, bọng đái thần kinh, xơ cứng cổ bàng quang, do đặt sonde tiểu lâu ngày…

Lâm sàng: đái đau, đái tắc giữa dòng, đái gấp….  

b) Sỏi niệu đạo: có thể nằm trong xoang tiền liệt tuyến, tần sinh môn, hố thuyền.

Lâm sàng có đái đau, đái khó, bí đái.

Khám: khám tầng sinh môn, thăm trực tràng có thể thấy sỏi nằm dọc đường đi của niệu đạo.

Thăm dò bằng thông sắt có thể thấy dấu chạm sỏi (dấu chạm kim loại)

Ngoài ra còn sỏi ở hố thuyền mà bệnh nhân có triệu chứng như hẹp lỗ sáo.

Cận lâm sàng

- Xét nghiệm nước tiểu: tìm hồng cầu, bạch cầu, vi trùng, soi cặn lắng tìm tinh thể oxalat, phosphate, canxi, thử pH nước tiểu.

- Siêu âm: giúp phát hiện sỏi bàng quang

- KUB: xác định sỏi ở bàng quang, niệu đạo.

- Chụp niệu đạo bàng quang ngược dòng: giúp tìm sỏi không cản quang, vị trí tắc của sỏi.

- Soi bàng quang: rất có giá trị trong chẩn đoán nhưng nhiều khi chỉ cần có Xquang là đủ.

V. ĐIỀU TRỊ

1) Điều trị nội

- Sỏi 80% sỏi niệu < 5mm có thể tự thoát ra ngoài theo đường tiểu)

- Không có ứ nước ngược dòng.

- Mới đau lần đầu

2) Điều trị ngoại

- Điều trị nội thất bại

- Sỏi niệu có biến chứng

- Có bất thường của hệ niệu

Nguyên tắc điều trị:

- Lấy hết sỏi

- Phục hồi lưu thông sau khi lấy sỏi

- Giải quyết các chỗ hẹp của niệu quản bằng cách tạo hình.

Một số thành tựu mới trong điều trị sỏi niệu:

- Tán sỏi ngoài cơ thể bằng sóng xung kích (ESWL)

- Lấy sỏi qua da (PCNL)

- Lấy sỏi niệu quản qua nội soi ngược dòng (endoscopic lithotripsy)

- Lấy sỏi qua nội soi hông lưng (niệu quản, bể thận) (retroperitoneal laparoscopic surgery)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Sỏi tiết niệu, Trần Văn Sáng, Bài giảng bệnh học niệu khoa, Nhà xuất bản Mũi Cà Mau, 1998, trang 83 – 129.

2. Urinary Lithiasis, Margaret S. Pearle, MD, PhD, Campbell – Walsh Urology 10th, Elsevier, 2012, page 1257 – 1286.

3. Guidelines on urolithiasis, C.Turk, T.Knoll, Pocket Guidelines, European Association of Urology, 2012, page 329 – 364.  

Bs CKII Đặng Thanh Phú,

Trưởng khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện quận Tân phú