Tiếp Cận Bệnh Nhân Khó Thở - Thầy Thuốc Việt Nam

Những Nội Dung Cần Lưu Ý

1. Định nghĩa

– Khó thở là một cảm giác chủ quan của người bệnh biểu hiện sự không thoải mái trong hô hấp với nhiều mức độ khác nhau, bắt nguồn từ sự tương tác của nhiều yếu tố như sinh lý, tâm lý, xã hội và môi trường, có thể gây ra các phản ứng sinh lý và hành vi thứ phát*

– Thở là một hoạt động tự động. Bình thường chúng ta không chú ý đến hơi thở, khi chú ý đến nhịp thở và chú ý điều chỉnh nó là đã có khó thở.

Hình ảnh minh họa bệnh nhân khó thở

– Khó thở là một trạng thái được bệnh nhân mô tả như:

+ Cảm giác hụt hơi

+ Hơi thở ngắn

+ Thở nhanh, không hít sâu được

+ Nặng ngực, khó hít thở…

– Khi bệnh nhân than phiền như trên thì người thầy thuốc phải xác định xem BN có cố gắng thực hiện động tác thở hay không.

2. Nguyên nhân – cũng như nguồn gốc gây ra khó thở

•  Khó thở liên quan đến tim mạch

– Các nguyên nhân dẫn đến suy tim (giảm chức năng tâm thu, giảm chức năng tâm trương): bệnh cơ tim, bệnh van tim, hội chứng mạch vành cấp.

– Rối loạn nhịp tim

– Phù phổi cấp

– Tràn dịch màng tim

– Tăng huyết áp

•  Khó thở liên quan đến hô hấp

– Tắc nghẽn đường hô hấp trên

– Bệnh phổi tắc nghẽn: Hen, COPD …

– Bệnh lý nhu mô: viêm phổi, bệnh phổi kẽ…

– Bệnh lý màng phổi: TDMP, TKMP…

– Bệnh mạch máu phổi

•  Bệnh lý thần kinh cơ

– Liệt cơ

– Suy kiệt nặng, sử dụng thuốc giãn cơ, rối loạn điện giải như:

+ Hạ kali, phospho, canxi, magne máu…

– Rối loạn chức năng cơ hoành:

+ Bệnh nhân có khó thở thường xuyên không rõ nguyên nhân, khó thở tái đi tái lại và trong tiền sử có các bệnh gây tổn thương tủy sống, chấn thương cột sống cổ, các bệnh lý thần kinh cơ, các khối u trung thất, thông khí nhân tạo kéo dài…

+ Dấu hiệu điển hình nhất của liệt toàn bộ cơ hoành là dấu hiệu bụng nghịch thường hay hô hấp đảo

•  Nguyên nhân khác

– Thiếu máu nặng:

+ Ảnh hưởng lên cả tim mạch và hô hấp

– Tâm lý: Hội chứng tăng thông khí

– Dị vật bên ngoài vào đường thở

– Béo phì

3. Hỏi bệnh

• Những điều cần chú ý (khai thác tất cả các tính chất của khó thở)

– Hoàn cảnh xuất hiện (khởi phát):

+ Tự nhiên, sau gắng sức, khi thay đổi thời tiết

+ Khi tiếp xúc với dị nguyên

– Thời gian xuất hiện:

+ Đột ngột mới xuất hiện: OAP, Thuyên tắc phổi (nhời máu phổi), dị vật đường thở

+ Hay đã có nhiều tháng, nhiều năm: Suy tim mạn, tràn dịch màng ngoài tim, TDMP

– Đặc điểm:

+ Từng cơn hay liên tục tăng dần

+ Khó thở thì hô hấp nào

Hít vào: Hẹp hay tắc nghẽn đường hô hấp trên

Thở ra: Hẹp hay tắc nghẽn đường hô hấp dưới

Hai thì: Suy tim, phù phổi cấp thường hay gặp

– Liên quan gắng sức hay không

+ Gắng sức khó thở nhiều hơn nghỉ do tim mạch

+ Gắng sức “quên” khó thở là do rối loạn chức năng nhiều hơn

– Liên qua đến tư thế

+ Trong suy tim thì khi bệnh nhân ngồi hay đứng thì dễ thở hơn

+ BN U nhầy nhĩ trái thì khó thở khi  ngồi hoặc đứng, nằm dễ thở hơn

– Mức độ khó thở

+ Xem bảng

– Các dấu hiệu đi kèm

+ Hồi hộp, đau ngực, buồn nôn, sốt. phù chi hay toàn thân…

– Các yếu tố làm giảm

+ Nghỉ ngơi

+ Thuốc: lợi tiểu, trợ tim, dãn phế quản…

•  Hỏi tiền sử

– Bản thân:

+ Các yếu tố nguy cơ

+ Các bệnh lý nội khoa đã mắc

+ Các bệnh lý ngoại khoa, chấn thương, can thiệp thủ thuật

– Gia đình

4. Khám lâm sàng

•  Những điều cần chú ý

– Đánh giá bệnh nhân khó thở đặc biệt về ý thức của bệnh nhân

– Đếm nhịp thở, xác định kiểu thở

– Phát hiện các dấu hiệu của suy hô hấp: tim và nhịp tim, co kéo các cơ hô hấp phụ

– Khám tỉ mỉ phát hiện các dấu hiệu thực thể về tim mạch, hô hấp, thần kinh…

•  Mức độ khó thở

– Phân độ khó thở (theo MMRC) (The Modified Medical Research Council Dyspnea Scale – MMRC)*

– Độ 0: chỉ khó thở khi làm việc nặng

– Độ 1: Khó thở khi đi vội hay lên dốc thẳng

– Độ 2: Đi chậm hơn người cùng tuổi vì khó thở hoặc đang đi phải dừng lại để thở

– Độ 3: Khó thở sau khi đi khoảng 100m hoặc sau vài phút trên đường bằng phẳng

– Độ 4: Khó thở khi thay quần áo hoặc không thể ra khỏi nhà vì khó thở

5. Thăm dò cận lâm sàng

•  Xét nghiệm thường quy

– XQ ngực thẳng, nghiêng

– Khí máu động mạch

– Điện tâm đồ

– Công thức & sinh hóa máu cơ bản

• Xét nghiệm chuyên biệt

– X quang tim phổi thẳng

– Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm ngực hay bụng, siêu âm tim, CT Scan nhiều lát cắt lồng ngực

– Chức năng thông khí phổi

– Xét nghiệm: BNP/ proBNP, CK, CK- MB, Trophonin

•  Vai trò của BNP trong suy tim cấp

Ngưỡng chẩn đoán

– Nt-proBNP >300 pg/mL và BNP> 100 pg/mL

– Định hướng BNP dưới ngưỡng cho phép loại trừ chẩn đoán suy tim

Nguyên nhân tăng BNP dù lâm sàng không có suy tim:

– Suy thận

– Hội chứng vành cấp

– Hẹp van động mạch chủ

– Hở van 2 lá

– Bệnh cơ tim phì đại

 6. Tóm tắt giúp định hướng chẩn đoán

•  Thời gian xuất hiện

–  Cấp tính: đột ngột mới xuất hiện hoặc diễn biến trong vòng vài phút, bao gồm:

– Tắc động mạch phổi cấp (kèm ho máu, trống ngực do cục huyết khối từ tĩnh mạch)

– NMCT cấp, phù phổi cấp (hốt hoảng vả mồ hôi, khò khè chủ yếu thì thở ra, ran ẩm, khạc bọt hồng, đau ngực trái, tay chân lạnh)

– Chèn ép tim cấp

+ (HA tụt, mạch nghịch -Tam chứng Beck)

+ Kết hợp ECG (so le hay điện thế thấp)

– Tràn khí màng phổi

– Phản vệ (phù Quincks)

– Dị vật phế quản

–  Bán cấp: diễn biến trong vòng vài giờ đến vài ngày, bao gồm:

– Hen phế quản, đợt cấp COPD, viêm phổi.

– Phù phổi, viêm cơ tim, chèn ép TM chủ trên, viêm màng ngoài tim.

–  Mạn: diễn biến trong vòng vài ngày đến vài tuần, bao gồm:

– Suy tim

– Bệnh cơ tim

– Viêm màng ngoài tim

– COPD, xơ phổi, bệnh mạch máu phổi, viêm phổi.

– Bệnh thần kinh – cơ (loạn dưỡng cơ, viêm cột sống dinh khớp, xơ hóa cột bên,…).

•   Mức độ khó thở

– Khó thở dữ dội

+Cơn hen phế quản ác tính

+ TKMP áp lực

+ Tắc nghẽn đường hô hấp trên cấp tính (phù Quincks, dị vật)

+ Tắc động mạch phổi cấp

•  Triệu chứng đi kèm

1. Đau ngực:

– Đau ngực trung tâm thường gợi ý bệnh mạch vành, tắc ĐM phổi, TKMP, tràn khí zrung thất hoặc dị vật phế quản

– Đau ngực kiểu màng phôi: viêm phổi, viêm màng phổi, tắc ĐM phổi, TKMP

2. Sốt:

Thường gợi ý một bệnh cảnh nhiễm trùng (viêm phổi, viêm phế quản) cần chú ý các dấu hiệu viêm long hô hấp (hội chứng cúm). XQ ngực là cần thiết để xác định

3. Tiếng khò khè, cò cử:

Gợi ý tình trạng chít hẹp đường dẫn khí (hen phế quản, COPD, phù phổi, viêm tiểu phế quản hay dị vật phế quản)

4. Khạc đờm mạn tính:

Gợi ý COPD, giãn phế quản, xơ hóa kén, ung thư tiểu phế quản phế nang

5. Ho máu:

Gợi ý tình trạng tổn thương mạch máu (tắc ĐM phổi, chảy máu phế nang, viêm phổi hoại tử, K phổi, nấm lao, lao phổi)

6. Yếu cơ, đau cơ:

Gợi ý các bệnh thần kinh – cơ (loạn dưỡng cơ, xơ hóa cột bên teo cơ, hội chứng Guillain-Barre, nhiễm virus, Leptospirosis).

7. Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch nhanh, HA hạ, thở nhanh: gợi ý tình trạng suy tim cấp (do NMCT, bệnh lý ĐMC, chèn ép tim), tắc ĐM phổi cấp, nhiễm trùng nặng /sốc

HA cao gợi ý phù phổi huyết động, hội chứng cường giáp hoặc Pheochromocytoma

8. Lo lắng quá mức:

Gợi ý khó thở do căn nguyên tâm lý (trầm cảm, hội chứng tăng thông khí)

7. Một số khuyến cáo

1. Cần xác định diễn biến của khó thở là cấp tính hay mạn tính

2. Cần xác định khó thở liên quan đến tim mạch hay hô hấp

3. Việc khám bệnh chi tiết và khám lâm sàng tỉ mỉ cho phép phán đoán khoảng 2/3 các nguyên nhân gây khó thở

4. XQ ngực là cần thiết cho mọi trường hợp khó thở

5. BNP/proBNP hữu ích trong định hướng các nguyên nhân khó thở do tim mạch

6. Khí máu động mạch giúp đánh giá mức độ và phân loại suy hô hấp

Tài liệu tham khảo

1. Approach to the patient with dyspnea. www.Uptodate.com. 2016

2. Current Medical Diagnosis and treatment. 55th Edition 2016. p22-26

3. Dyspenia Mechanisms, Measurement, and Management. Third edition. By Donald A. Mahler Denis E. O’ Donnell.

4. Harrison’s Principle of Internal Medicine. 19th Edition 2015. p243-247

5. Bệnh học nội khoa, Bộ môn nội ĐHYD Thành Phố Hồ Chí Minh, 1998. p10-14

Nhóm sinh viên Y – ĐH Y Dược Cần Thơ. BS Nguyễn Duy Khương

Lượt xem: 33.322