U ĐẶC GIẢ NHÚ CỦA TỤY || Chẩn đoán Và điều Trị - UNG THƯ HỌC

MỞ ĐẦU

U đặc giả nhú của tụy (solid pseudopapillary tumor) là một khối u ngoại tiết của tụy, khối u được mô tả đầu tiên bởi Frantz năm 1959 nên còn gọi là “Frantz tumor” [1]. Khối u này rất hiếm gặp, chỉ chiếm 1-2% các khối u tụy ngoại tiết. Nguồn gốc khối u còn nhiều tranh cãi. Khối u được cho là có khả năng ác tính thấp, tỷ lệ tái phát và di căn rất nhỏ [2], [3], [4].Từ  năm 1959 khi ca đầu tiên được thông báo cho tới nay có khoảng hơn 700 ca được ghi nhận trên y văn thế giới.

Bài viết này chúng tôi xin đề cập đến khía cạnh lâm sàng và điểm lại y văn về chẩn đoán và điều trị khối u này.

MÔ BỆNH HỌC U ĐẶC THỂ GIẢ NHÚ CỦA TỤY

U đặc giả nhú của tụy được xếp vào nhóm các khối u nang của tụy (Cystic neoplams) [5]. Cùng trong nhóm này còn có u nang thanh dịch (serous cystic neoplasms), u nang nhầy (mucinous cystic neoplasms), u nhú nhầy trong ống (intraductal papillary-mucinous neoplasms) và một số thể khác. U nang thanh dịch hoặc nang nhầy còn được gọi với thuật ngữ Cystadenoma. Theo phân loại của WHO năm 2002 khối u nằm trong nhóm ranh giới giữa lành tính và ác tính của các khối u biểu mô tụy. Cùng nhóm này còn có u nang nhầy loạn sản vừa và u nhầy nhú nội ống loạn sản vừa [17].

Về đại thể [5], [6] đa số khối u có ranh giới rõ bao gồm 2 thành phần là nang và tổ chức đặc. Khối u có thể ở mức độ đặc hoàn toàn đến thể nang hoàn toàn. Dịch trong nang có thể là dịch trong hoặc dịch keo. Phần đặc của u thường có chảy máu còn phần nang có biểu hiện thoái hóa.

Vi thể [5], [6]: khối u bao gồm các tế bào nhỏ và đồng nhất với nhân tròn, bào tương ưa acid ở cả thành phân nang tổ chức đặc. Các tế bào này được sắp xếp dọc theo các cột xơ mạch hình thành các cấu trúc giả nhú đặc trưng. Hoại tử và chảy máu trong u thường thấy và đôi biểu hiện ở toàn bộ khối u. Tinh thể Cholesterol (Cholesterol cleft) và các tế bào khổng lồ lạ cũng thường gặp. Khối u có thể xâm lấn thần kinh, mạch máu và vượt ra ngoài xấm lấn tổ chức quanh tụy.

Nguồn gốc của khối u hiện vẫn còn chưa rõ ràng và còn nhiều tranh cãi. Các giả thuyết cho rằng khối u có thể xuất phát từ tế bào biểu mô ống tụy, tế bào thần kinh nội tiết, tế bào nguyên thủy đa năng hoặc thậm chí là tế bào ngoài tụy liên quan tới mào sinh dục (genital ridge angle- related cell). Đặc điểm hóa mô miễn dịch của khối u rất dễ phân biệt, tế bào u dương tính với vimetin, CD10 và CD56. Một số ca tế bào biểu hiện alpha-1-antitrypsin, alpha-1-antichymotrypsin, synaptophysin và neuron- specific enolase. Thụ thể Progesterone cũng thường xuyên biểu hiện trong khi thụ thể Androgen luôn âm tính, kết quả này tương ứng với sự chênh lệch về giới. 2 bệnh nhân nam giới trong nghiên cứu của Zuo-Xing Niu đều có thụ thể Progesteron âm tính. Keratin không biểu hiện hoặc chỉ tìm thấy ở từng ổ khư trú. Các marker của tụy nội tiết và enzym tụy thường âm tính, tuy nhiên nghiên cứu của Zuo-Xing Niu và cộng sự trên 20 trường hợp cũng có 3 trường hợp tế bào u dương tính với insulin và glucagon tuy nhiên khối u này vẫn được coi là u của tụy ngoại tiết [7], [8], [10].

Khối u có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào của tụy, các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ khối u ở thân đuôi tụy có vẻ cao hơn, thân tụy là vị trí ít gặp nhất. Trong thông báo 14 trường hợp của Patil, 36% khối u nằm ở đầu tụy, 14% ở thân tụy và 50% ở đuôi tụy. Thông báo của Zuo Xing Niu có 5 trường hợp u ở đầu tụy, 2 trường hợp ở thân tụy, 5 trường hợp năm ở thân đuôi tụy và 6 trường hợp ở đuôi tụy. 43 (69.5%) trong 62 bệnh nhân của Seung Eun Lee khối u nằm ở thân đuôi tụy [9], [10].

U đặc giả nhú của tụy được cho là khối u có khả năng ác tính thấp và trong phân loại mô bệnh học của u biểu mô tụy ngoại tiết theo tổ chức y tế thế giới năm 2000 khối u được xếp ở nhóm ranh giới tức là có tiềm năng ác tính [2], [11], [13], [17]. Các đặc điểm giải phẫu bệnh được cho là thể hiện tính chất ác tính là xâm lấn sâu vào tụy, xâm lấn thần kinh ngoại biên, xâm lấn tĩnh mạch cửa, vượt ra khỏi vỏ u, tỷ lệ nhân chia cao, thành phần hoại tử lớn, di căn gan, nhân phúc mạc…[14], [21]. Tuy nhiên các nghiên cứu đều khẳng định rằng không có yếu tố nào có khả năng tiên lượng được tính chất ác tính của u. 2 bệnh nhân tái phát trong nghiên cứu với số lượng bệnh nhân lớn nhất của Seung Eun Lee đều không có đặc điểm giải phẫu bệnh nào gợi ý ác tính [10], [14]. Tỷ lệ di xâm lấn tại chỗ trong nghiên cứu của Patil là 0.07%, không có trường hợp nào di căn xa, ở các nghiên cứu khác tỷ lệ này nhỏ hơn 5%. Tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật triệt căn là 6.2% [9], [12]. Nghiên cứu của Tang và cộng sự trên 64 trường hợp [13] cho thấy 14.7% khối u có tính chất ác tính với biểu hiện tái phát và di căn. Tuy nhiên có nghiên cứu cho tỷ lệ xâm lấn của khối u rất cao. Thông báo của Zuo-Xing Niu và cộng sự có tới gần 50% số bệnh nhân u có biểu hiện xâm lấn (4 ca u xâm lấn tĩnh mạch cửa, 1 ca di căn hạch, 1 ca xâm lấn lách, 2 ca xâm lấn tá tràng, 1 ca xâm lấn thành dạ dày và 1 ca khối u lớn lan tràn khắp khoang bụng). Điều này có lẽ do thời điểm phát hiện bệnh ở các vùng nghiên cứu của các tác giả là khác nhau.

CHẨN ĐOÁN

Khối u thường gặp ở tuổi trẻ, nữ giới tuy nhiên cũng có thể gặp ở trẻ em. Trong một tổng kết 14 ca u đặc thể giả nhú của tụy của Patil và cộng sự cho thấy tất cả đều là nữ giới, tuổi trung binh là 20 (từ 13-45 tuổi) [8]. Nghiên cứu của Zuo-Xing Niu trên 20 bệnh nhân cũng cho thấy có 18 bệnh nhân là nữ giới, độ tuổi trung bình là 25.3 (từ 13- 48 tuổi) [10]. Trong 62 bệnh nhân của Seung Eun Lee chỉ có 5 bệnh nhân là nam giới, tuổi trung bình là 30 (từ 8-63 tuổi) [14].

Triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu, biểu hiện thường gặp nhất là đau bụng và sờ thấy khối ở bụng. Có thể kèm theo nôn hoặc buồn nôn. Bệnh nhân thường không có tiền sử đái tháo đường hoặc biểu hiện thiếu hụt tụy ngoại tiết. Đôi khi khối u không có triệu chứng, được phát hiện tình cờ bởi các phương tiện chẩn đoán hình ảnh. Các triệu chứng cấp tính do thiếu máu, tắc nghẽn hoặc chảy máu trong ổ bụng do vỡ khối u rất hiếm gặp [9], [10], [20].

Trên siêu âm khối u có ranh giới rõ, đồng nhất hoặc không. Thành phần đặc và nang thể hiện bằng vùng tăng âm và giảm âm [20]. Mặc dù có những đặc điểm đặc trưng trên, vai trò chẩn đoán u đặc thể giả nhú của siêu âm ít được các nghiên cứu đề cập tới do giá trị chẩn đoán của chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ.

Giá trị của chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và cộng hưởng từ (CHT) trong chẩn đoán u đặc giả nhú của tụy đã được nhiều nghiên cứu khẳng định. Trong khi CLVT được lựa chọn để phát hiện và cho thấy những đặc trưng của khối u thì CHT có thể dùng để phân biệt tốt hơn phần đặc và phân nang trong u [15].

Hình ảnh đặc trưng của u đặc thể giả nhú trên CLVT là một khối kích thước lớn, bờ u rõ nét. Tỷ trọng khối u không đều do chảy máu, hoại tử và thành phần nang, thành phần đặc trong u. Vôi hóa vỏ u và trong u cũng là một dấu hiệu đáng chú ý. Tỷ trọng của phần đặc giống như tỷ trọng tổ chức; tỷ trọng của phần nang, hoại tử, chảy máu cao hơn tỷ trọng của nước. Sau khi tiêm thuốc cản quang phần đặc của u ngấm thuốc trong khi phần nang và phần hoại tử chảy máu thì không. Tính chất ngấm thuốc của u được Wang và cộng sự nghiên cứu trên 24 bệnh nhân cho thây 95% khối u chỉ tăng ngấm thuốc ở ngoại vi và không tăng ngấm thuốc ở phần đặc của u. Các nghiên cứu trong y văn cũng đã khẳng định mức độ ngấm thuốc của u không cao hơn so với tổ chức tụy xung quanh. Khoảng 50% khối u có biểu hiện ngấm thuôc cản quang mạnh sau tiêm có biểu hiện ác tính [15], [16]. Nghiên cứu so sánh giữa đặc điểm trên CLVT của Shao-Quin Chen và cộng sự [18] giữa 15 bệnh nhân u đặc thẻ giả nhú với 516 bệnh nhân ung thư biểu mô của tụy cho thấy: tất cả bệnh nhân u đặc thể giả nhú đều có 2 thành phần: phần đặc và phần nang. Phần đặc của khối u giảm hoặc đồng tỷ trọng so với tụy bình thường trước khi tiêm thuốc, tăng ngấm thuốc nhẹ ở thì động mạch và tăng đáng kể ở thì tĩnh mạch cửa, phần nang giảm tỷ trọng ở cả phim tiêm thuốc và không tiêm thuốc. Trong khi ung thư biểu mô tụy có tỷ trong tương đối đồng nhất chủ yếu giảm tỷ trọng và đồng tỷ trọng cả trước và sau khi tiêm thuốc.

CHT cũng được cho là có giá trị gợi ý u đặc thể giả như. Đặc điểm khối u trên CHT thường là khối lớn có vỏ, có bờ rõ. Khối có 2 thành phần là đặc và nang với các vùng thoái hóa chảy máu thể hiện bằng tăng tín hiệu trên T1, ngấm thuốc đối quang từ sớm, từ ngoại biên vào, không đồng nhất ở thì động mạch và ngấm thuốc toàn bộ không đồng nhất ở thì tĩnh mạch. CLVT vẫn có vai trò lớn trong chẩn đoán u đặc thể giả nhú tuy nhiên so với CLVT MRI có một số ưu điểm nhất định khi đánh giá tổ chức như chảy máu, thoái hóa nang, và sự có mặt của vỏ u. Điều này bổ xung thêm cho CLVT trong chẩn đoán [19].

Hầu hết các nghiên cứu đều thống nhất rằng các chất chỉ điểm khối u (CA 199, CEA, aFP) đều không tăng trong thể u này. Không có sự khác biệt về nồng độ các chất này ở nhóm lành tính và ác tính [14], [20].

ĐIỀU TRỊ

U đặc giả nhú của tụy được coi là khối u có tiềm năng ác tính hay độ ác tính thấp do đó về logic phẫu thuật cắt bỏ khối u là phương pháp điều trị tốt. Về tác dụng của các phương pháp bổ trợ một vài tác giả cho thấy tăng tỷ lệ cắt bỏ khối u sau điều trị hóa chất. Một số nghiên cứu khác cho thấy xạ trị có tác động tốt lên thời gian sống của bệnh. Tuy nhiên hầu hết các tác giả đều thống nhất rằng phẫu thuật là phương pháp điều trị tốt nhất do tính triệt căn và mang lại thời gian sống tốt nhất. Di căn xa hoặc tái phát tại chỗ không phải là những chống chỉ định phẫu thuật triệt căn của thể u này, những trường hợp này bệnh nhân vẫn có tiên lượng tốt [9],[14],[22],[23].

Đối với khối u nằm ở đầu tụy phẫu thuật cắt khối tá tụy vẫn thường được sử dụng nhất. Cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng cũng có thể áp dụng được trong một số trường hợp. Các khối u ở thân tụy thường được cắt thân đuôi tụy, một số ít bệnh nhân được cắt tụy trung tâm. 19 ca u đặc giả nhú tụy trong nghiên cứu của Seung Eun Lee chỉ có 1 ca được cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng, còn lại là cắt khối tá tụy [14]. Chưa có nghiên cứu nào chỉ ra tỷ lệ tái phát sau mổ của các phẫu thuật trên.

Mặc dù là khối u được coi là khối u có độ ác tính thấp và phẫu thuật cắt bỏ khối u thông thường là triệt căn tuy nhiên rất nhiều thông báo cho thấy có tỷ lệ di căn xa và tái phát sau mổ do đó bệnh nhân cần theo dõi định kỳ sau phẫu thuật [14], [9], [22], [23].

Có rất ít kinh nghiệm về điều trị bổ trợ đối với u đặc giả nhú của tụy kể cả có hoặc không có di căn. Một vài công thức hóa chất cũng đã được sử dụng tuy nhiên không chứng minh được hiệu quả. Các hóa chất thường được dùng bao gồm 5-fluorouracil, doxorubicin, streptozocin, cisplatin, topotecan, iphosphamide, và etoposide. Một số thông báo cũng cho thấy đáp ứng với xạ trị tốt trong những trường hợp khối u không cắt được [23].

KẾT LUẬN

U đặc giả nhú là một thể hiếm gặp của u tụy, khối u được xếp vào nhóm có tiềm năng ác tính. Đặc điểm hình ảnh trên CLVT và CHT cho phép chẩn đoán thể u này trước mổ. Hầu hết các khối u có thể điều trị khỏi bằng phẫu thuật tuy nhiên sau mổ cần theo dõi định kỳ để phát hiện tái phát và di căn. U có tiên lượng tốt ngay cả khi có xâm lấn và di căn xa.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Shuja A. and Alkimawi K.A. (2014). Solid pseudopapillary tumor: a rare neoplasm of the pancreas. Gastroenterol Rep, 2(2), 145–149.

2. Zinner MJ, Shurbaji MS, Cameron JL (1990). Solid and papillary epithelial neoplasms of the pancreas. Surgery; 108:475-80.

3. Martin RC, Klimstra DS, Brennan MF, Conlon KC (2002). Solid-pseudopapillary tumor of the pancreas: a surgical enigma? Ann Surg Oncol; 9:35-40.

4. Frantz VK (1959). Papillary tumors of the pancreas: Benign or malignant? Tumors of the pancreas. Atlas of Tumor Pathology. Section 7, Fascicles 27 and 28.Washington, DC, USA: Armed Forces Institute of Pathology :32-3.

5. T. Furukawa (2008). Cystic Neoplasms of the Pancreas – Pathological Aspects. Diseases of Pancreas. Spinger. 76:839-43.

6. Marcel C. C. Machado et al (2008). Solid pseudopapillary neoplasm of the pancreas: distinct patterns of onset, diagnosis, and prognosis for male versus female patients. Surgery.

7. Santini D, Poli F, Lega S (2006). Solid-papillary tumors of the pancreas: histopathology. JOP. J Pancreas; 7:131-6.

8. Eder F, Schulz HU, Rửcken C, Lippert H (2005). Solid-pseudopapillary tumor of the pancreatic tail. World J Gastroenterol; 11: 4117-9.

9. T. B. Patil et al (2006). Solid pseudopapillary neoplasm of the pancreas: a single institution experience of 14 cases. HPB; 8: 148- 150

10. Zuo-Xing Niu et al (2009). The Histological Origin of Solid-Pseudopapillary Neoplasm of the Pancreas. The Open Gastroenterology Journal, 3: 13-18

11. Adair CF, Wenig BM, Heffess CS (1995). Solid and papillary cystic carcinoma of the pancreas: a tumor of low malignant potential. Int J Surg Pathol; 2: 326.

12. Gonzalez-Campora R, Rios Martin JJ, Otal Salaverri C, et al (1995). Papillary cystic neoplasm of the pancreas with liver metastasis coexisting with thyroid papillary carcinoma. Arch Pathol Lab Med; 119: 268-73.

13. Tang LH, Aydin H, Brennan MF, Klimstra DS (2005). Clinically aggressive solid pseudopapillary tumors of the pancreas: a report of two cases with components of undifferentiated carcinoma and a comparative clinicopathologic analysis of 34 conventional cases. Am J Surg Pathol; 29: 512-519

14. Seung Eun Lee, Jin-Young Jang, Dae Wook Hwang, Kwi-Won Park, MD et al (2008). Clinical Features and Outcome of Solid Pseudopapillary Neoplasm Differences Between Adults and Children. Arch Surg;143(12):1218-1221.

15. Deng-Bin Wang, Qing-Bing Wang, Wei-Min Chai et al (2009). Imaging features of solid pseudopapillary tumor of the pancreas on multi-detector row computed tomography. World J Gastroenterol; 15(7): 829-835

16. Dan- Jun Dong anh Shi- zheng zhang (2006). Solid- pseudopapillary tumor of the pancreas: CT and MRT features of 3 cas. Hepatobilliary Pancreat Dis Int, Vol 5, No 2.

17. Kloppel G, Luttges J, Kimstra DS, Hruban R, Kern S, Adler G (2000) Solid pseudopapillary neoplasm. Pathology and genetics of tumors of digestive system. World Health Organization Classification of tumors: 246-8

18. Shao-Qin Chen, Sheng-Quan Zou, Qi-Bao Dai and Hong Li (2008). Clinical analysis of solid-pseudopapillary tumor of the pancreas: report of 15 cases. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. Vol 7, No 2.

19. Vito Cantisani, Koenraad J. Mortelel, Angela Levy, Jonathan N et al (2003). MR Imaging Features of Solid Pseudopapillary Tumor of the Pancreas in Adult and Pediatric Patients. AJR:181.

20. Hao Zhang, Ting-Bo Liang, Wei-Lin Wang, Yan Shen (2006). Diagnosis and treatment of solid-pseudopapillary tumor of the pancreas. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, Vol 5, No 3.

21. Kristin M. Coleman, Michael C. Doherty, Steven A. Bigler. Solid-Pseudopapillary Tumor of the Pancreas. RG, Vol 23, Number 6.

22. Srikrishna Nagri et al (2007). Liver Metastasis Four Years after Whipples Resection for Solid-Pseudopapillary Tumor of the Pancreas. JOP. Journal of the Pancreas. Vol. 8, No. 2.

23. Settar Bostanoglu, Emrah Otan, Saadet Akturan, Enver Okan Hamamci (2009). Frantzs Tumor (Solid Pseudopapillary Tumor) of the Pancreas. A Case Report. JOP. J Pancreas 2009 Mar 9; 10(2):209-211.