CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP QUA CÁC HƯỚNG DẪN ...

Presentation on theme: "CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP QUA CÁC HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH LÂM SÀNG"— Presentation transcript:

1 CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP QUA CÁC HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH LÂM SÀNGThS.BS TRẦN CÔNG DUY Giảng Viên Bộ Môn Nội - Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh

2 NỘI DUNG TRÌNH BÀY ĐẠI CƯƠNG MỤC TIÊU HUYẾT ÁP THAY ĐỔI LỐI SỐNGCHỌN LỰA THUỐC KHỞI TRỊ CHIẾN LƯỢC PHỐI HỢP THUỐC ĐIỀU TRỊ Ở CÁC ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT

3

4 Tăng huyết áp là nguyên nhân gây tử vong hàng đầuHít khói trong nhà Thiếu cân nặng lúc trẻ Rượu Tình dục không an toàn Tăng cholesterol Thừa cân – béo phì Lười vận động Tăng đường huyết Hút thuốc lá Tăng huyết áp Tăng huyết áp gây ra 15% tử vong toàn cầu Attributable deaths due to selected risk factors (in thousands) 8000 CVD=cardiovascular disease World Health Organisation. Global atlas on cardiovascular disease prevention and control Available at:

5

6

7

8

9 3 NGHỊCH LÝ TRONG TĂNG HUYẾT ÁPTăng HA là bệnh dễ phát hiện (bằng cách đo HA) nhưng bệnh nhân thường không được phát hiện. Tăng HA là bệnh có thể điều trị được nhưng số người được điều trị không nhiều. Tăng HA là bệnh có thể khống chế được, nhưng số người điều trị đạt được HA mục tiêu lại không nhiều.

10

11 CHẨN ĐOÁN TĂNG HUYẾT ÁP Thể loại HA tâm thu mmHg HA tâm trương ≥ 140HA phòng khám ≥ 140 và/hoặc ≥ 90 HA lưu động Ban ngày ( hoặc lúc thức) ≥ 135 ≥ 85 Ban đêm (hoặc lúc ngủ) ≥ 120 ≥ 70 - 24 giờ ≥ 130 ≥ 80 HA tại nhà

12 KHUYẾN CÁO ĐO HUYẾT ÁP Khuyến cáo Nhóm Mức I B C IIa IIbĐo HA tại phòng khám được khuyến cáo giúp sàng lọc và chẩn đoán THA I B Được chẩn đoán THA khi đo HA ít nhất 2 lần cho 1 lần khám và ít nhất 2 lần khám. C Đo HA ngoại trú được dùng để xác định chẩn đoán, thể THA, cơn hạ HA và tăng cường khả năng dự báo nguy cơ TM. IIa Đối với đo HA ngoại trú, theo dõi HA liên tục 24 giờ hoặc đo HA tại nhà được xem xét tùy vào chỉ định, tính khả dụng, tiện dụng, giá thành và nếu được tham khảo thêm bệnh nhân IIb

13 Chỉ định đo HA tại nhà và HA liên tục 24 giờ để chẩn đoán (IIa,B)VSH/VNHA 2014 Chỉ định đo HA tại nhà và HA liên tục 24 giờ để chẩn đoán (IIa,B) Chỉ định đo HA tại nhà hoặc đo HA liên tục Nghi ngờ tăng HA áo choàng trắng HA phòng khám: THA độ 1 HA phòng khám tăng ở những bệnh nhân không có tổn thương cơ quan đích và bệnh nhân có nguy cơ tim mạch thấp Nghi ngờ tăng HA ẩn giấu HA phòng khám bình thường cao HA phòng khám bình thường ở BN có tổn thương cơ quan đích không triệu chứng hoặc BN có nguy cơ tim mạch cao Xác định hiệu ứng áo choàng trắng ở BN tăng HA HA phòng khám thay đổi đáng kể ở các lần thăm khám Hạ HA do thần kinh tự chủ, tư thế, sau ăn, giấc ngủ trưa và do thuốc HA phòng khám cao hoặc nghi ngờ tiền sản giật ở phụ nữ mang thai Xác định tăng HA đề kháng thật sự hay giả Chỉ định đặc hiệu của đo HA liên tục • Khác biệt đáng kể giữa HA đo tại phòng khám và HA đo tại nhà • Đánh giá tình trạng HA có trũng (dipper) • Nghi ngờ tăng HA về đêm hoặc HA không trũng (non dipper), chẳng hạn như ở BN bị hội chứng ngưng thở khi ngủ, bệnh thận mạn hoặc đái tháo đường • Đánh giá tính dao động của HA

14 Phác đồ chẩn đoán THA HA: 140-179 / 90-109VSH/VNHA NICE 2011, CHEP Phác đồ chẩn đoán THA Khám HA lần 1 Đo HA, hỏi tiền sử & Khám thực thể THA cấp cứu Khám HA lần 2 Tổn thương cơ quan đích hoặc ĐTĐ hoặc Bệnh thận mạn hoặc HA ≥ 180/110? Chẩn đoán THA Có Không HA: / Đo Holter HA 24g nếu có sẵn: Chẩn đoán THA: HA ngày HATT ≥ 135Hoặc HATTr ≥ 85 Tự đo HA tại nhà nếu có sẳn: HATB 5 ngày , chẩn đoán THA HATT ≥ 135 Hoặc HATTr ≥ 85 Đo HA phòng khám lần 3 >140/90 chẩn đoán THA The Canadian Hypertension Education Program: 2012 Recommendations

15 Định Nghĩa và Phân độ THA theo mức HA Đo tại Phòng Khám (mmHg)*VSH/VNHA 2014 Định Nghĩa và Phân độ THA theo mức HA Đo tại Phòng Khám (mmHg)* Tăng Huyết Áp: HATT ≥ 140 / 90 mmHg HA Tâm Thu HA Tâm Trương Tối ưu <120 và <80 Bình thường** 120–129 và/hoặc 80–84 Bình thường cao** 130–139 85–89 THA độ 1 140–159 90–99 THA độ 2 160–179 100–109 THA độ 3 ≥180 ≥110 TH Tâm Thu đơn độc ≥140 <90 *Nếu HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HA tâm thu hay tâm trương coa nhất. THA TT đơn độc xếp loại theo mức HATT **Tiền Tăng huyết áp: khi HA TT > và HATT > mmHg

16 TIỀN SỬ BẢN THÂN VÀ GIA ĐÌNHVSH/VNHA 2014 TIỀN SỬ BẢN THÂN VÀ GIA ĐÌNH 1. Thời gian bị tăng HA và mức HA trước đó (bao gồm đo HA tại nhà) 2. Tăng HA thứ phát Tiền sử gia đình bệnh thận mạn Tiền sử bệnh thận, nhiễm trùng đường tiểu, tiếu máu, lạm dụng thuốc giảm đau Dùng thuốc Thường xuyên đổ mồ hôi, nhức đầu, lo lắng, hồi hộp Cơn co cứng cơ hoặc nhược cơ Các triệu chứng gợi ý bệnh tuyến giáp 3. Các nguy cơ Tiền sử cá nhân và gia đình của THA và bệnh tim mạch, rối loạn lipid máu, đái tháo đường Hút thuốc Thói quen ăn uống Thay đổi cân nặng gần đây, béo phì Thời lượng vận động thể lực Ngủ ngáy, ngưng thở khi ngủ Sinh non 4. Bệnh sử và triệu chứng tổn thương cơ quan đích và bệnh tim mạch Não và mắt Tim Thận Động mạch ngoại biên Tiền sử ngủ ngáy/bệnh phổi mạn tính/ngưng thở khi ngủ Rối loạn nhận thức 5. Kiểm soát tăng HA Thuốc hạ áp đã và đang sử dụng Bằng chứng về tuân thủ và thiếu tuân thủ điều trị Hiệu quả và tác dụng phụ của thuốc BP, blood pressure; HTN, hypertension; CVD, cardiovascular disease; TIA, transient ischaemic attack.

17 KHÁM LÂM SÀNG BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁPVSH/VNHA 2014 KHÁM LÂM SÀNG BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP 1. Các dấu hiệu gợi ý tăng HA thứ phát Đặc điểm của hội chứng Cushing Đốm da do u xơ thần kinh. Khám thấy thận to Nghe âm thổi ở bụng Nghe âm thổi ở ngực hoặc ở thượng vị Mạch đùi không rõ Khác biệt HA giữa tay phải và tay trái 2. Các dấu hiệu tổn thương cơ quan đích Não: những khiếm khuyết về cảm giác và vận động Võng mạc: Soi đáy mắt có bất thường Tim: Nhịp tim, tiếng T3 hoặc T4, tiếng thổi, loạn nhịp tim, ran phổi, phù ngoại vi Động mạch ngoại biên: mất mạch, mạch yếu hoặc mạch không đều hai bên, lạnh đầu chi, những sang thương da do thiếu máu Động mạch cảnh: âm thổi tâm thu 3. Bằng chứng của béo phì Cân nặng và chiều cao Tính BMI Vòng eo

18 Xác định các YTNC, THA thứ phát, có hoặc không tổn thương cơ quan đíchXÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG Xác định các YTNC, THA thứ phát, có hoặc không tổn thương cơ quan đích 1. Các xét nghiệm thường qui Hemoglobine và hematocrit. Đường máu khi đói. Bilan lipid (TC, LDL, HDL, TG) Kali và natri máu. Uric acid máu. Creatinine máu bao gồm độ lọc cầu thận. Phân tích nước tiểu Điện tâm đồ 12 CĐ 2. Các thăm dò bổ sung HbA1c ( nếu đường máu > 5.6 mmol/l hoặc tiền sử ĐTĐ). Định lượng protein ( nếu que nhúng dương), Kali niệu, Na niệu và tỉ lệ. HALĐ 24 giờ và HA tại nhà. Siêu âm tim. Holter nhịp tim TNGS Siêu âm ĐM cảnh. Siêu âm bụng/ mạch máu ngoại biên. Vận tốc sóng mạch. Chi số cẳng chân/cổ tay. Soi đáy mắt. 3. Các thăm dò mở rộng (chủ yếu cho chuyên gia) Các thăm dò về não, tim, thận và tổn thương mạch máu trong trường hợp THA kháng trị và THA có biến chứng. Tìm nguyên nhân THA thứ phát dựa vào bệnh sử, khám thực thể và XN thông thường và bổ sung FGP, Fasting plasma glucose; TC, serum total cholesterol; LDL-C, low-density lipoprotein cholesterol; HDL-C, high-density lipoprotein cholesterol; TG, triglycerides; HbA1c, haemoglobin A1c; BP, blood pressure; ECG, electrocardiogram; eGFR, estimated glomerular filtration rate.

19

20 VSH/VNHA 2014 CÁC YẾU TỐ ĐỂ PHÂN TẦNG NGUY CƠ TIM MẠCHCác yếu tố nguy cơ Giới nam Tuổi ( ≥ 55 tuổi ở nam, ≥ 65 tuổi ở nữ). Hút thuốc. Rối loạn lipid máu: CT> 4.9 mmol/l (190 mg/dl), và/hoặc LDL-C > 3.0 mmol/ (115 mg/dl), và/hoặc HDL-C < 1.0 mmol/l (40 mg/dl) ở nam , < 1.2 mmol/l ( 46 mg/dl) ở nữ, và/hoặc TG > 1.7 mmol/l ( 150 mg/dl). . Đường máu khi đói bất thường. . Béo phì . Béo phì bụng. . Tiền sử gia đình có người bị bệnh tim mạch sớm ( < 55 tuổi với nam và < 85 với nữ ) Đái tháo đường •Đường máu khi đói ≥7.0 mmmol/l ( 126 mg/dl) trong hai lần đo liên tiếp và /hoặc HbA1c > 7 % ( 53 mmol/mol) và /hoặc Đường máu sau ăn > 11.0 mmol/l ( 198 mg/dl) Tổn thương cơ quan không có triệu chứng • Hiệu áp ≥ 60 mmHg ( ở người già). Điện tim dày thất trái ( SL > 3.5 mV; RaVL > 1.1 mV; chỉ số Cornel > 244 mm*ms) hoặc Dày thành ĐM cảnh ( IMT > 0.9 mmm) hoặc có mãng vữa. Vận tốc sóng mạch đùi-ĐM cảnh > 10 m/s. Chỉ số cổ chân- cẳng tay < 0.9. Bệnh thận giai đoạn mạn g3 ( eGFR: ml/phút/1.73 m2) Albumine niệu vi thể ( mg/24 giờ) hoặc tỉ alb /creatinine ( mg/g hoặc mg/ mmol) Đã có bệnh tim mạch hoặc bệnh thận •Bệnh mạch não: nhồi máu não, xuất huyết não, TBMN thoáng qua. Bệnh mạch vành: đau thắt ngực, NMCT; tái tưới máu bằng nong vành hoặc cầu nối. Suy tim, bao gồm suy tim chức năng bảo tồn. Bệnh ĐM chi dưới có triệu chứng. Bệnh thận mạn giai đoạn 4 (eGFR < 30 ml/ph/1.73 m2) Protein niệu > 300 mg/24 giờ. Bệnh võng mạc tiến triển: xuất huyết hoặc tiết, phù gai thị. Các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng ngoài trị số HA phòng khám để phân tầng nguy cơ BMI, body mass index; BP, blood pressure; BSA, body surface area; CABG, coronary artery bypass graft; CHD, coronary heart disease; CKD, chronic kidney disease; CV, cardiovascular; CVD, cardiovascular disease; EF, ejection fraction; eGFR, estimated glomerular filtration rate; HbA1c, glycated haemoglobin; IMT, intima-media thickness; LVH, left ventricular hypertrophy; LVM, left ventricular mass; PCI, percutaneous coronary intervention; PWV, pulse wave velocity. a Risk maximal for concentric LVH: increased LVM index with a wall thickness/radius ratio of 0.42.

21 BIẾN CHỨNG CỦA TĂNG HUYẾT ÁP:TỔN THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH Hypertension TIA, stroke LVH, CHD, HF Peripheral vascular disease Renal failure Cushman WC. J Clin Hypertens. 2003;5(suppl):14-22.

22

23 LỢI ÍCH GIẢM CÁC BIẾN CỐ TIM MẠCH KHI THA ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ TỐTMajor CV Stroke Events CV Death -20 20%-30% –40 30%-40% 30%-40% –60 -80 -100 CV=cardiovascular. Neal B et al. Lancet. 2000;356:

24 CÁC HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH LÂM SÀNG VỀ TĂNG HUYẾT ÁPJNC 7 (2003) ESH/ESC 2013 JNC 8 (2014) VSH/VNHA CHEP 2016

25

26

27 MỤC TIÊU HUYẾT ÁP

28

29

30 JNC 7 (2003) Algorithm for treatment of hypertension

31

32

33 HIỆU QUẢ CỦA ĐIỀU TRỊ THAY ĐỔI LỐI SỐNGVỚI SỐ ĐO HUYẾT ÁP Intervention SBP/DBP Reduce sodium intake -1800 mg/day sodium Hypertensive -5.1 / -2.7 Weight loss per kg lost -1.1 / -0.9 Alcohol intake -3.6 drinks/day -3.9 / -2.4 Aerobic exercise min/week -4.9 / -3.7 Dietary patterns DASH diet Hypertensive -11.4 / -5.5 Padwal R. et al. CMAJ ･ SEPT. 27, 2005; 173 (7)

34

35

36

37 CÁC NHÓM THUỐC HẠ ÁP Lercanidipine

38

39

40 Các chống chỉ định của thuốc điều trị THANhóm thuốc Các chống chỉ định Tuyệt đối Tương đối Lợi tiểu (thiazides) Gút Hội chứng chuyển hóa Không dung nạp glucose Mang thai Tăng kali máu, Hạ natri máu Chẹn bêta Hen Bloc A–V (độ 2 hoặc 3) Vận động viên COPD (ngoại trừ chẹn bêta giãn mạch ) Chẹn kênh canxi DHP (dihydropyridines) Nhịp tim nhanh Suy tim Chẹn kênh canxi Non DHP (verapamil, diltiazem) Bloc A–V block (độ 2 hoặc 3, 3 phân nhánh) Rối loạn chức năng thất trái nặng Ức chế men chuyển Phù mạch Tăng kali máu Hẹp động mạch thận hai bên Phụ nữ đang cho con bú Chẹn thụ thể angiotensin Teo hẹp động mạch thận hai bên Đối kháng thụ thể Mineralocorticoid Suy thận cấp hoặc nặng (eGFR <30 mL/min) Các chống chỉ định của thuốc điều trị THA

41 CƠ CHẾ GÂY TĂNG HUYẾT ÁP Bệnh nhân 3 Bệnh nhân 2 Bệnh nhân 1hoạt động RAS Bệnh nhân 2 tổng lượng muối Bệnh nhân 3 Hệ TK giao cảm

42 ĐƠN TRỊ LIỆU KHÔNG ĐỦ KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP30 27 23 20 18 17 % 12 10 Placebo ACEI Beta- CCB Diuretics blockers Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu < 140 mmHg Morgan TO, et al. Am J Hypertens. 2001;14:

43 PHỐI HỢP HAY TĂNG LIỀU? Tăng gấp đôi liều Thêm thuốc nhóm khác1.16 ( ) P<0.05 Tăng gấp đôi liều 1.40 1.00 ( ) 1.04 ( ) 0.89 ( ) 1.01 ( ) 1.20 1.00 0.80 0.60 0.37 ( ) 0.23 ( ) 0.19 ( ) 0.40 0.20 ( ) 0.22 ( ) 0.20 0.00 Thiazide Beta-blocker ACE inhibitor CCB All classes Wald DS et al. Am J Med. 2009;122:

44 Thực tế: Cần nhiều thuốc để đạt HA mục tiêuTrial Target BP (mm Hg) No. of Antihypertensive Agents 1 2 3 4 UKPDS1 ABCD2 MDRD3 HOT4 AASK5 IDNT6 ALLHAT 7 DBP 85 DBP 75 MAP 92 DBP 80 MAP 92 SBP 135/DB P 85 SBP 140/DB P 90 UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998;317: Estacio RO et al. Am J Cardiol. 1998;82:9R-14R. Lazarus JM et al. Hypertension. 1997;29: Hansson L et al. Lancet. 1998;351: Kusek JW et al. Control Clin Trials. 1996;16:40S-46S. Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345: ALLHAT. JAMA. 2002;288: 31

45 HIỆU QUẢ CỦA PHỐI HỢP THUỐC HẠ HUYẾT ÁPTRÊN CÁC BIẾN CỐ TIM VÀ ĐỘT QUỴ NÃO Reduction (%) in incidence Drugs used separately and in combination at half standard dose Law MR, et al. BMJ. 2003;326:

46

47 Lợi ích của phối hợp thuốc ức chế hệ RAA với chẹn kênh canxiTác dụng hiệp đồng trong việc kiểm soát HA Ức chế hệ RAA hạn chế sự gia tăng phản xạ của hoạt tính giao cảm do chẹn can xi gây ra Tăng tổng hợp NO và giảm sinh cytokine Ảnh hưởng thuận lợi về mặt chuyển hóa Được dung nạp tốt Tăng tính đàn hồi động mạch Tác dụng hiệp đồng trong việc giảm đạm niệu Giảm hiện tượng phù ngoại vi (Vascular Health & Risk Management 2009;5: )

48 Phối hợp ACEI/CCB làm giảm tác dụng phù ngoại vi của CCBWhite et al. Clin Pharmacol Ther. 1986;39:43–48; Gustaffson. J Cardiovasc Pharmacol. 1987;10:S121–S131; Messerli et al. Am J Cardiol. 2000;86:11821187.

49 TỶ LỆ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ TĂNG LÊNVỚI VIÊN THUỐC KẾT HỢP LIỀU CỐ ĐỊNH Trials Schweizer et al, Asplund et al, 1984 Subtotal (I-squared=45.6%, p=0.175) OR (95%CI) 1.08 ( ) 1.74 ( ) 1.22 ( ) Cohort Studies Taylor et al, Gerbino et al, Dickson et al, 2008 Subtotal (I-squared=0.0%, p=0.740) 1.09 ( ) 1.28 ( ) 1.29 ( ) 1.21 ( ) Heterogeneity among groups: p= Overall (I-squared=0.0%, p=0.655) 1.21 ( ) 0.5 Free Combinations Better 1 1.5 2 Fixed Combinations Better Gupta AK, et al. Hypertension. 2010;55:

50 KHUYẾN CÁO VỀ PHƯƠNG THỨC ƯU TIÊN PHỐI HỢP THUỐC ĐỂ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP THEO ESH/ESC 2013(2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension)

51

52

53 Chiến lược phối hợp thuốc theo khuyến cáo của JNC 8 (2014)Bắt đầu 1 thuốc, tăng liều tối đa, sau đó thêm thuốc thứ 2 Bắt đầu 1 thuốc và thêm thuốc thứ 2 trước khi đạt liều tối đa của thuốc thứ 1 Bắt đầu 2 thuốc cùng lúc (2 viên riêng hoặc viên kết hợp) James PA et al. Guideline Goal BP and Initial Drug Therapy for Adults With Hypertension . JAMA. 2014;311(5):

54 ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở CÁC ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT (JNC 7)Clinical trial and guideline basis for compelling indications for individual drug classes * Compelling indications for antihypertensive drugs are based on benefits from outcome studies or existing clinical guidelines; the compelling indication is managed in parallel with the BP. † Drug abbreviations: ACEI, angiotensin converting enzyme inhibitor; ARB, angiotensin receptor blocker; Aldo ANT, aldosterone antagonist; BB, beta-blocker; CCB, calcium channel blocker. ‡ Conditions for which clinical trials demonstrate benefit of specific classes of antihypertensive drugs.

55

56

57 Điều trị THA ở người cao tuổiVSH/VNHA 2014 Điều trị THA ở người cao tuổi Tình trạng lâm sàng Khuyến cáo HATTh ≥160 mmHg Giảm HATT đến 150 mmHg (I, A) Tuổi <80 tuổi với HATTh ≥140 mmHg Xem xét điều trị hạ áp Mục tiêu HATT: <140 mmHg (I, A) Tuổi >80 tuổi với HATTh ban đầu ≥160 mmHg Giảm HATT đến 150 mmHg (I, A) Cung cấp điều kiện tinh thần và thể chất tốt Người cao tuổi yếu đuối Quyết định điều trị tăng huyết áp theo sự thận trọng của thầy thuốc lâm sàng dựa vào theo dõi hiệu qủa của điều trị, (I, C) Tiếp tục điều trị hạ áp khi dung nạp tốt Xem xét khi bệnh nhân khi bệnh nhân trở nên già (IIa, C) Tất cả các nhóm thuốc hạ HA được khuyến cáo và có thể hữu ích ở người cao tuổi Lợi tiểu , CKCa là ưu tiên cho THA Tâm Thu đơn độc, chẹn bêta hạn chế trong THA độ I chưa có biến chứng (I, A)

58 Điều trị THA ở bệnh nhân có bệnh mạch não Khuyến Cáo Xem xét thêmVSH/VNHA 2014 CHEP ASH/ISH 2014 Điều trị THA ở bệnh nhân có bệnh mạch não Khuyến Cáo Xem xét thêm Không nên điều trị hạ huyết áp thường quy trong 3-7 ngày đầu sau đột qụy cấp (III,B) Bất chấp mức HA (III,B) Chỉ dùng hạ áp đối với HATT rất cao theo sự thẩm định tình trạng lâm sàng (slide kế tiếp) Điều trị hạ áp ở bệnh nhân có tiền sử đột quỵ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA) (I,B) Ngay khi HATT ban đầu mmHg (I,B) Đích HATT đối với bệnh nhân THA có tiền sử đột quỵ hoặc TIA: <140 mmHg (IIa,B) Xem xét đích HATT cao hơn ở bệnh nhân THA cao tuổi có tiền sử đột quỵ hoặc TIA (IIb,B) Tất cả các thuốc đều được khuyến cáo dùng dự phòng đột qụy nhưng ưu tiên UCMC /CTTA + lợi tiểu trong dự phòng đột quỵ tái phát (I,A) Miễn sao có hiệu qủa giảm huyết áp ƯCMC: ức chế men chuyển; CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II; HATT: huyết áp tâm thu; TIA: cơn thiếu máu não thoáng qua

59

60

61

62

63 Điều trị THA ở người có xơ vữa, xơ cứng động mạch VSH/VNHA 2014 Điều trị THA ở người có xơ vữa, xơ cứng động mạch và bệnh động mạch ngoại biên (PAD) Khuyến Cáo Xem xét thêm Xem xét chẹn kênh canxi và ƯCMC trong xơ vữa động mạch cảnh (IIa,B) Hiệu qủa làm chậm tiến trình xơ vữa hơn lợi tiểu , chẹn bêta Tất cả các thuốc hạ áp đều được xem xét cho THA với PWV >10 m/s (IIa,C) Hạ HA <140/90 mmHg (IIa,C) Điều trị thuốc trong THA có đích HA <140/90 mmHg (I,A) Bệnh nhân với PAD có nguy cơ cao NMCT, đột quỵ suy tim tử vong tim mạch Xem xét chẹn bêta để điều trị THA với bệnh động mạch ngoại vi (IIa,A) Cần theo dõi cẩn thận Dùng chẹn bêta không làm nặng triệu chứng bệnh động mạch ngoại vi (IIa, A) ƯCMC: ức chế men chuyển; PAD: bệnh động mạch ngoại vi; PWV: vận tốc sóng mạch

64 Điều trị THA Kháng trị Khuyến Cáo Xem xét thêm VSH/VNHA 2014Kiểm tra tính hiệu qủa của từng thuốc trong phối hợp nhiều thuốc và rút bớt bất kỳ thuốc nào hạ áp trong liệu trình mà xem ra không có hoặc ít hiệu qủa (I, C) Cân nhắc kháng aldosterone, amiloride, và chẹn alpha doxazosin (nếu không chống chỉ định) (IIa,B) Nếu không chống chỉ định (IIa,B) Điều trị can thiệp xâm nhập: xem xét theo chỉ định chuyên gia (IIb,C) Nếu điều trị bằng thuốc không hiệu quả (IIb,C) Chưa có số liệu hiệu qủa và an toàn của điều trị can thiệp trong THA đề kháng về lâu dài nên cần có quyết định của chuyên gia và chỉ thực hiện ở trung tâm THA chuyên sâu (I,C) Chỉ can thiệp xâm nhập khi bệnh nhân THA kháng trị thật sự (I,C) Giá trị lâm sàng: HATT ≥160 mmHg hoặc HATTr ≥110 mmHg khi đo HA liên tục Kích thích thụ thể áp lực động mạch cảnh bằng dụng cụ Triệt đốt thần kinh giao cảm quanh động mạch thận bằng sóng RF

65

66 THA Cấp Cứu VSH/VNHA 2014 Tình trạng lâm sàng Khuyến cáo*THA cấp cứu là tình trạng HA tăng cao >180/120mmHg với các biểu hiện đe dọa hoặc tổn thương cơ quan đang tiến triển Cần nhập viện điều trị hạ HA bằng thuốc đường TM ngay để giảm các biến cố với mức hạ HATB không qúa 25% trong 1 giờ đầu; nếu sau đó bệnh nhân ổn định có thể hạ HA đến 160/ mmHg trong 2 giờ đến 6 giờ kế tiếp Thuốc điều trị THA cấp cứu. Labetalol, sodium nitroprusside, nicardipine, nitrates và lợi tiểu là các thuốc thường được dùng qua đường tĩnh mạch nhưng cần cá nhân hóa HA tăng cao đơn thuần không có tổn thương cơ quan cấp (THA khẩn cấp) với nhức đầu chóng mặt lo lắng nhiều không xem như THA cấp cứu . Đích điều trị là HATTr 100–110 mm Hg trong nhiều giờ , không cần nằm viện, tái khám sau 24 giờ. Điều trị thuốc uống hoặc tiêm và có thể cho thêm an thần. Hạ HA nhanh cần tránh để giảm nguy cơ thiếu máu não hoặc thiếu máu cơ tim cục bộ *Khuyến cáo trong điều trị THA cấp cứu hiện còn thiếu chứng cứ trong các thử nghiệm có đối chứng nên cần theo dõi sát tình trạng lâm sàng và điều trị theo cá nhân

67 THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP CẤP CỨU

68 THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP CẤP CỨU

69 ĐIỀU TRI TĂNG HUYẾT ÁP ẨN GIẤU VÀ TĂNG HUYẾT ÁP ÁO CHOÀNG TRẮNGVSH/VNHA 2014 ĐIỀU TRI TĂNG HUYẾT ÁP ẨN GIẤU VÀ TĂNG HUYẾT ÁP ÁO CHOÀNG TRẮNG Khuyến cáo THA ẩn giấu Xem xét cả thay đổi lối sống và điều trị thuốc hạ áp (IIa, C) THA áo choàng trắng Không có yếu tố nguy cơ đi kèm: chỉ thay đổi lối sống và theo dõi sát (IIa,C) Nguy cơ tim mạch cao*: xem xét thay đổi lối sống và điều trị thuốc hạ áp (IIb, C)

70 Điều trị Các Yếu Tố Nguy Cơ Đi Kèm với THAVSH/VNHA 2014 Điều trị Các Yếu Tố Nguy Cơ Đi Kèm với THA Khuyến Cáo Xem xét thêm Dùng statin trong THA có nguy cơ tim mạch từ trung bình đến cao (I,A) Đích LDL-C: <3.0 mmol/L (<115 mg/dL) (I,A) Dùng statin khi có bệnh mạch vành (I,A) Đích LDL-C : <1.8 mmol/L (<70mg/dL) (I,A) Dùng chống ngưng tập tiểu cầu đặc biệt với aspirin liều thấp đối với THA đã có các biến cố tim mạch (I,A) Xem xét điều trị aspirin trong THA với bệnh thận mạn hoặc nguy cơ tim mạch cao (IIa,B) Sau khi HA được kiểm soát tốt Aspirin không khuyến cáo trong THA có nguy cơ trung bình hoặc thấp (III,A) Lợi và hại ngang nhau THA kèm ĐTĐ Điều trị đích HbA1c <7.0% (I,B) Người cao tuổi suy yếu với ĐTĐ nhiều bệnh phối hợp và nguy cơ cao Điều trị đích HbA1c <7.5–8.0% (IIa, C) CV, cardiovascular; CHD, coronary heart disease; BP, blood pressure; LDL-C, low-density lipoprotein cholesterol; HbA1c, glycated haemoglobin.

71 Chiến lược điều trị cộng đồngCác cơ sở y tế (BV, trung tâm y tế, hội chữ thập đỏ…) Các tổ chức chính quyền (ủy ban, truyền hình…) Hội tim mạch quốc gia, Hội đái tháo đường, Hội tăng huyết áp Các đoàn thể xã hội (thanh niên, tôn giáo…) Các Đại học y khoa Hệ thống bảo hiểm xã hội + Các hãng dược phẩm

72 Hoàng đế Nội Kinh (Sách cổ của Trung Quốc, 2600 năm trước Công Nguyên)Thầy thuốc giỏi ngừa bệnh. Thầy thuốc xoàng trị bệnh trước khi bệnh có biểu hiện rõ. Thầy thuốc kém cõi nếu trị bệnh khi đã toàn phát. Hoàng đế Nội Kinh (Sách cổ của Trung Quốc, 2600 năm trước Công Nguyên) 72

73 Không hút thuốc lá 3 Đi bộ 3 km hoặc 30 phút mỗi ngày hoạt động trung bình 5 5 khẩu phần trái cây và rau mỗi ngày 140 Huyết áp tâm thu < 140 mmHg Cholesterol toàn phần < 5 mmol/l LDL-Cholesterol < 3 mmol/L Không thừa cân và đái tháo đường 0 No tobacco 3 Walk 3 km daily, or 30 minutes any moderate activity 5 Portions of fruit and vegetables a day 140 Blood pressure less than 140 mm Hg systolic 5 Total blood cholesterol <5mmol/l 3 LDL Cholesterol <3 mmol/l 0 Avoidance of overweight and diabetes Source: 4th Joint European Societies Task Force on “Cardiovascular disease Prevention in clinical practice”

74 XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN !