ĐIỆN TÂM ĐỒ – Chủ đề 1: Đại Cương Về ECG | Giảng Đường Y Khoa

Điện tâm đồ là một đường cong, đồ thị tuần hoàn ghi lại các biến thiên của các điện lực do tim phát ra trong hoạt động co bóp. Điện lực đó rất nhỏ nhưng nhờ có thiết bị khuyếch đại và ghi nên ta có thể đọc được trên giấy ghi

1. Chuẩn hoá* Thời gian: Người ta in sẵn giấy những dòng kẻ dọc cách nhau 1mm– Với tốc độ chạy giấy 25mm/s thì mỗi ô 1mm có giá trị 0,04s– Với tốc độ 50mm/s thì mỗi ô 1mm có giá trị 0,02sThường vận tốc là 25mm/s* Biên độ: 10 ô ngang=10mm=1mV và như vậy mỗi ô 1mm tương ứng với 0,1mV

2. Các chuyển đạo– Chuyển đạo chi: DI, DII, DIII, aVR, aVL, aVF– Chuyển đạo ngực: V1, V2, V3, V4, V5, V6– Các chuyển đạo khác: V3R, V4R, V7, V8, V9

* Vị trí mắc các chuyển đạo trước tim:

Vị trí các chuyển đạo trước timV1: Khoang liên sườn 4 cạnh ức phảiV2: Khoang liên sườn 4 cạnh ức tráiV3: Điểm giữa đường nối giữa V2 và V4V4: Giao đỉem của đường giữa dòn trái với đường ngang qua mỏm timV5: Giao điểm đường nách trước và đường ngang qua V4V6: Giao điểm của đường nách giữa với đường ngang qua V4, V5V7: ở liên sườn 5 trên đường nách sauV8: giữa đường xương vaiV9: cạnh đường liên gai sống tráiV4R: đường giữa đòn phải ở khoang gia sường 5V3R: ở giữa V1 và V4RV5R: giao điểm của đường nách trước bên phải với đường ngang qua V4R

3. TÍNH TẦN SỐ TIM

Chú ý:– Khi sóng R nhỏ hoặc nát quá có thể chọn sóng S để tính– Khi nhịp tim không đều phải chọn lấy vài khoảng RR dài ngắn khác nhau để tính lấy giá trị trung bình rồi tính ra tần số tim trung bình– Khi có phân ly nhĩ thất hoặc block nhĩ thất các sóng P và R tách rời nhau phải tính tần số nhĩ(P) riêng và tần số thất(R) riêng– Tính tần số các sóng f(rung nhĩ) hoặc sóng F(cuồng nhĩ) cũng theo phương pháp trên

VD: Xét trường hợp có rung nhĩ sau:

Ta tính tần số tim trung bình: tính số ô 0,2s của khoảng RR(số ô lớn) trên 8 khoảng RR ta đc số ô đó là 4,7oo. Tần số tim là 300/4,7 = 64 ck/p

4. XÁC ĐỊNH TRỤC ĐIỆN TIMCách xác định trục điện timDòng điện tim gồm có 3 thời kỳ phát điện chủ yếu: khử cực nhĩ (sóng P) khửu cực thất(phức bộ QRS) và tái cực thất (sóng T). Và do đó ta có thể vẽ được 3 trục điệnt ương ứng của 3 thời kỳ đó. Nhưng vì khử cực thất là quá trình điện học chủ yếu của tim nên trục QRS được gọi là trục trung bình của tim hay còn gọi là trục điện tim

Các xác định: Có nhiều cách tính nhưng để nhanh chóng xem trục điện tim là trục trái, trục phải hay vô định ta xét giá trị QRS trên 2 chuyển đạo là DI và aVF để có ý niệm trục điện tim nằm trong ô nào từ I tới IV.

Vị trí trục QRS dựa vào trục QRS ở DI và aVF * Cách ước lượng trục điện tim bằng tam trục kép Bayley:6 đạo trình ngoại biên của tam trục kép Bayley vuông góc với nhau từng đôi một:– DI vuông góc với aVF– DII vuông góc với aVL– DIII vuông góc với aVR

Cách ước lượng:– Tìm một đạo trình nào đó có tổng đại số các sóng QRS bằng 0 hay gần bằng 0 nhất gọi là đạo trình X. Trục điện tim sẽ gần trùng với trục vuông góc với đạo trình X gọi là đạo trình Y

– Nhìn vào phức bộ QRS của đạo trình Y xem tổng đại số biên độ của nó dương hay âm. Nếu là dương thì sẽ trùng với hướng nửa trục dương của đạo trình Y, nếu là âm thì trục điện tim sẽ trùng với hướng nửa trục dương của đạo trình Y

– Muốn chính xác hơn thì phải điều chỉnh: Nếu dương thì điều chỉnh trục điện tim khoảng 10-150 về nửa trục dương của đạo trình X, nếu âm thì điều chỉnh trục điện tim cũng khoảng 10-150 về phía nửa trục âm của đạo trình X. nếu bằng 0 thì không cần phải điều chỉnh

VD: Xét điện tim sau:

– Trên điện tim trên ta thấy tổng đại số các sóng Q,R,S trên đạo trình aVR gần bằng 0 nhất vậy đạo trình X là aVR. Vậy trục điện tim sẽ gần trùng với trục vuông góc với aVR tức là đạo trình DIII (đạo trình Y)

– Đạo trình DIII (đạo trình Y) có tổng đại số là âm nên trục điện tim hướng về nửa trục âm của DIII

– Vì đạo trình aVR(đạo trình X) có hướng âm nên phải dịch trục điện tim về phía âm của aVR khoảng 100.

Vậy góc trục điện tim là -500

GIÁ TRỊ BÌNH THƯỜNG CỦA CÁC SÓNG

1. Sóng P: Là sóng khử cực 2 nhĩ, tầy đầu, không nhọn và không có bướu. Đo sóng P ở DII có kích thước lớn nhấtCác giá trị:– Thời gian <0,12s– Biên độ <2,5 mm– Trục sóng P: 0- 750– Bình thường sóng P:+ Dương ở DI, DII, V4-V6, aVF+ Âm ở aVR

2. Khoảng PQ (hoặc PR): Là thời gian dẫn truyền nhĩ thất tính từ khởi điểm sóng P tới khởi điểm của sóng QGiá trị bình thường:– Thời gian PR 0,12 – 0,20s– Khoảng PQ phản ánh sự dẫn truyn xung động chậmlại khi qua nút nhĩ thất, được điều khiển bởi sự cân bằng giữa 2 hệ thống thần kinh giao cảm và phó giao cảm. Vì vậy khoảng PQ sẽ thay đổi theo tần số tim, sẽ ngắn hơn khi nhịp tim nhanh lên lúc hệ thống giao cảm chiếm ưu thế và ngược lại. Khoảng PQ có xu hướng tăng với tuổi tác

* Thay đổi PQ:– PQ kéo dài:+ Block nhĩ thất(do suy động mạch vành, thấp tim…)+ Một vài trường hợp cường giáp+ Ở người bình thường có thể có– PQ ngắn lại:+ Nhịp bộ nối+ Hội chứng Wolff-Parkinson-White+ Hc Lown-Ganong-Levine+ Có thể ở bệnh nhân tăng huyết áp+ Bệnh Fabry+ U tuỷ thượng thaanj+ Ở người bình thường có thể có

3. Phức bộ QRS: 3.1 Định danh phức hợp QRS:– Sóng âm đầu của phức hợp: Q– Sóng dương đầu của phức hợp: R– Sóng âm sau R: S

3.2 Sóng Q:Bình thường:– Thời gian < 0,04s– Biên độ < 25% sóng R kế đó– Ở các chuyển đạo V1, V2, V3 sự hiện diện của sóng Q là bất thường. Trong khi đó ở những chuyển đạo khác ngoại trừ DIII và aVR sóng Q bình thường rất nhỏ

3.3 Sóng S– Sóng S sâu ở V1 và sâu hơn ở V2 và nhỏ dần từ V3-V6

3.4 Qui ước:– Trong một phức bộ QRS nếu có 1 sóng dương thì sóng đó ký hiệu là R, nếu có 2 sóng dương thì sóng thứ 2 ký hiệu là R’ và cứ như thế R”, R”. Sóng lớn ký hiệu chữ hoa(R) sóng bé ký hiệu sóng thường (r)

– Trước sóng R có một sóng âm là sóng Q, sau sóng R là một sóng âm là sóng S. Sóng âm đứng sau R’ ký hiệu là sóng S’…

– 1 phức bộ QRS không có sóng dương mà chỉ có 1 sóng âm thì ta gọi là dạng QS (vì không phân biệt được là sóng Q hay sóng S)

– Chữ hoa để chỉ sóng có biên độ lớn, chữ thường để chỉ sóng có biên độ bé

3.5 Giá trị bình thường của phức bộ QRS* Thời gian QRS ( gọi là thời gian khử cực): Đo từ khởi điểm sóng Q (hoặc sóng R nếu không có sóng Q) đến hết sóng S tức tới điểm J. Điểm J (Junction: nối tiếp): Là điểm mà sườn lên của S (hay sườn xuống của sóng R nếu không có sóng S) bắt vào đường đẳng điệnBình thường thời gian QRS 0,07s-0,11s

* Nhánh nội điện:– Khái niệm: Là nhánh xuống của sóng R hoặc R’, R” tức là các nhánh sóng từ chữ a đến chữ b của hình 4. Nó xuất hiện lúc xung động khử cực đi qua vùng cơ tim mà trên đó ta đặt điện cực thăm dò

– Trị số bình thường và bệnh lý:Thời gian xuất hiện của một nhánh nội điện của một phức bộ QRS trước tim đo từ khởi điểm phức bộ đó đến điểm hình chiếu của đỉnh sóng R xuống đường đồng điện(Hình 5)> Nếu phức bộ đó có nhiều sóng dương(R’, R”…) thì lấy hình chiếu của đỉnh sóng dương cuối cùng(Hình 4)

Các giá trị bình thường:– Trên V1, V2: thời gian xuất hiện nhánh nội điện không quá 0,035s– Trên V5, V6: thời gian xuất hiện nhánh nội điện không quá 0,045sNếu vượt quá các giá trị trên gọi là thời gian xuất hiện nhánh nội điện muộn

4. Đoạn ST* Bình thường ST đồng điện hoặc chênh lên không quá 0,5mm(ở chuyển đạo ngoại biên) và hơi chênh lên không quá 1mm ở chuyển đạo trước tim

* ST bệnh lý:– ST chênh lên có dạng:+ Uốn lồi: tổn thương dưới thượng mạc+ Uốn lõm: viêm màng ngoài tim

ST chênh lên trong nhồi máu cơ tim cấp thành sau dưới

– ST chênh xuống:ST chênh xuống > 0,5mm ở ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp thì lúc đó ST là bệnh lý và nếu có hình dạng:+ Nằm ngang: tổn thương dưới nội mạc+ Cong lõm hình đáy chén: ngộc độc Digitalis

ST chênh xuống đi ngang trong tổn thương cơ tim dưới nội tâm mạc ST cong lõm đáy chén gặp trong nhiễm độc digitalis

5. SÓNG T: Là sóng tái cực của thất, tầy đầu, không cân xứng với sườn lên thảoi hơn sườn xuống* Bình thường:Thường dương ở mọi chuyển đạo trừ aVR là âm và dạng 2 pha ở V1.Biên độ:– Chuyển đạo chi ≤ 5mm– Chuyển đạo ngực ≤ 10mm* Bệnh lý:Khi T khác với quy luật như trên thì lúc đó sóng T trở thành sóng bệnh lý. Để chắc chắn phải xét sóng T trong quan hệ với QRS:

– Nếu QRS giãn rộng hoặc cao tức là lúc này đã có những biến đổi bệnh lý như block nhánh, NTT, nhịp nhanh thất, dày thât trái, HC W-P-W. Và ở đây T âm là hậu quả của các nguyên nhân trên do đó gọi là sóng T thứ phát. ở đây vẫn giữ được hình dạng bình thường(không đối xứng) cong và mềm mại

– Nếu QRS bình thường mà T âm(hay dẹt) gặp trong các bệnh có thiếu máu cơ tim cục bộ, NMCT, bệnh tim bẩm sinh, suy tim, thiếu máy, cường gáip. Lúc này T âm tính là do những rối loạn tái cực tiên phát xảy ra => gọi là sóng T tiên phát. Và T ở đây có đặc điểm là đối xứng

– T hỗn hợp tức là có cả T thứ phát(dày thất trái) lại có thêm cả T tiên phát( thiếu máu cơ tim). T sẽ có đặc điểm là âm tính rất sâu, đối xứng và nhọn

Sóng T tiên phát trong nhồi máu cơ tim cấp thành trước vách Sóng T tiên phát trong block nhánh trái không hoàn toàn

6. KHOẢNG QT: Đo từ bắt đầu sóng Q tới cuối sóng T biểu thị toàn bộ thời gian tâm thu. Độ dài thay đổi theo tần s do đó phải tính QTc(QT có điều chỉnh):

* Bệnh lý:– QTc tăng: suy tim, thiếu máu cơ tim, thấp tim, viêm cơ tim, bệnh mạch máu não, rối loạn điện giải(hạ Kali máu), do thuốci máu như quinidine, Amiodarone.– QTc ngắn do nhiễm độc digitalis, tăng calci máu, Kali máu tăng

QT dài ≈ 0.55s

7. Sóng U:– Thường không có hoặc rất nhỏ. Rõ nhất ở V3– Cơ chế: do tái cực cơ trụ, tái cực hệ Purkinje– Sóng U nhỏ hơi cao khi Kali máu hạ, sóng U đảo khi thiếu máu cơ tim

Sóng U cao trong giảm Kali máu