Hình Thái Học Răng Và Sửa Soạn Xoang Tủy - BS Lương Quỳnh Tâm

Các mô cứng xung quanh tủy răng có các hình dạng khác nhau. Điều kiện tiên quyết trong điều trị nội nha là kiến thức đầy đủ về hình thái học răng, phân tích cẩn thận các hình ảnh X-quang dưới các góc chụp khác nhau và thăm dò kĩ lưỡng thành phần bên trong răng. Chương này mô tả và minh họa về hình thái học răng và giải thích các kỹ thuật cần thiết để đi vào ống tùy và tiến đến chóp răng mà không bị tắc nghẽn.

Chỉ sau khi hoàn thành thích hợp việc mở xoang tủy thì các bác sĩ lâm sàng mới có thể thực hiện việc làm sạch và tạo hình ống tủy, sau đó mới trám bít ống tủy theo không gian ba chiều được. Kết quả điều trị nội nha tối ưu khó mà đạt được nếu xoang tủy không được sửa soạn đúng. Các bác sĩ cần có sự hiểu biết về phức hợp hệ thống ống tủy và các nguyên tắc tạo hình, làm sạch, xác định điểm thắt chóp và chiều dài sửa soạn ống tủy, nhằm thực hiện các phẫu thuật vi phẫu thành công và để sửa chữa những sai sót trong điều trị.

Các nhà lâm sàng phải có hiểu biết tổng quát về mối liên hệ giải phẫu bên trong của các răng và hình dung được mối liên hệ của chúng trước khi thực hiện thủ thuật nội nha. Việc đánh giá cẩn thận hai hay nhiều phim cận chóp ở các góc chụp khác nhau là cần thiết. Những phim X-quang cung cấp thông tin đáng kể về hình thái hệ thống ống tủy. Các nhà lâm sàng cần lưu ý rằng độ nghiêng của ống chụp X-quang có thể ảnh hưởng đáng kể đến khả năng nhận diện các ống tủy ở răng cối nhỏ. Chẳng hạn: nếu góc nghiêng hơi ngang (20 đến 40 độ) thì số lượng ống tủy nhìn thấy trong các răng cối nhỏ thứ nhất và thứ hai hàm trên và răng cối nhỏ thứ nhất hàm dưới trùng với số lượng ống tủy trên thực tế. Tuy nhiên ở răng cối nhỏ thứ hai hàm dưới chỉ cần góc nghiêng 40 độ là có thể xác định chính xác hình thái hệ thống ống tủy chân răng. Cần nhận ra tầm quan trọng đặc biệt của việc xem phim X-quang cẩn thận trước và trong quá trình điều trị nội nha. Như trong một báo cáo trường hợp răng cối lớn thứ nhất hàm dưới có năm ống tủy, phim X-quang giúp nhận dạng hình thái ống tủy phức tạp này. Nghiên cứu này chỉ ra rằng “bất kỳ nổ lực nào nhằm phát triển các kĩ thuật mà yêu cầu số lần chụp phim ít hơn thì sẽ có nguy cơ thiếu thông tin giúp cho việc thành công của cuộc điều trị.

Tuy nhiên X-quang thông thường có thể không phải luôn xác định được đúng hình thái ống tủy, đặc biệt khi chỉ có một phim theo chiều ngoài trong. Trong một nghiên cứu từ 790 răng cửa và răng cối nhỏ hàm dưới được nhổ và được chụp phim X-quang để đánh giá sự phân nhánh của ống tủy trong chân răng. Khi có dấu hiệu gián đoạn một cách đột ngột của ống tủy (chẳng hạn sự biến mất đột ngột hoặc hẹp lại của một ống tủy là dấu hiệu của việc phân chia ống tủy [ví dụ sự phân nhánh]; hình 7-1), kết quả điều trị thất bại khi chẩn đoán dựa trên một phim X-quang. Vì vậy, đánh giá hệ thống ống tủy chính xác nhất khi nhà lâm sàng sử dụng thông tin từ một vài phim X-quang phối hợp với nhau cùng với việc tham dò bên trong và ngoài răng. Ngoài ra, sự phát triển gần đây của CT đã làm tăng thêm sự hiểu biết về phức hợp và mối liên hệ theo ba chiều không gian của hệ thống ống tủy.

Hình 7 – 1. Hình ảnh X-quang gốc răng cho thấy thái ống tủy chân răng. Sự biến mất bất ngờ của ống tủy chính ở răng cối nhỏ hàm dưới thường là dấu hiệu của sự phân chia ống tủy.

     Mục tiêu chính của việc điều trị tủy là tạo dạng, làm sạch tất cả các khoảng không bên trong hệ thống ống tủy và trám bít chúng hoàn toàn theo ba chiều không gian bằng vật liệu trơ. Sự hiện diện của các ống tủy chưa được điều trị có thể là nguyên nhân thất bại của ca lâm sàng. Một ống tủy chưa được điều trị là do nhà lâm sàng không phát hiện ra nó. Một điều cực kỳ quan trọng là nhà lâm sàng sử dụng tất cả các dụng cụ thiết bị hiện có để tìm kiếm và điều trị toàn bộ hệ thống ống tủy. Tất cả các khoảng không cần được làm sạch, tạo hình và trám bít lại. Tuy nhiên, ngay trong cả những tình huống khó khăn nhất, các kỹ thuật nội nha hiện có vẫn cho tỉ lệ điều trị thành công cao hơn dự tính.

Mục đích quan trọng trong việc chẩn đoán là xác định vị trí miệng ống tủy. Các phương pháp hỗ trợ chẩn đoán bao gồm: phim X-quang hoặc CT Cone Beam trước điều trị (CTCB, chương 26), thăm khám kỹ sàn tủy bằng cây thăm dò đầu nhọn, thuốc nhuộm methylene màu xanh 1%, tiến hành thử nghiệm “bong bóng sâm banh” với sodium hypochlorite (hình 7-2), quan sát giải phẫu buồng tủy và các điểm chảy máu. Dùng EDTA 17% và ethanol 95% (sử dụng kim bơm rửa số 27) để làm sạch và làm khô sàn tủy trước khi kiểm tra buồng tủy một cách trực quan.

Hình 7 – 2. Cho NaOCl vào buồng tủy có thể giúp xác định vị trí một miệng ống tủy bị vôi hóa, các bong bóng nhỏ có thể xuất hiện chỉ ra vị trí của miệng ống tủy.

     Kính hiển vi (DOM) trợ giúp đáng kể trong việc định vị các ống tủy, cung cấp ánh sáng và giúp quan sát tốt khi điều trị nội nha. DOM giúp nhà lâm sàng tăng cường khả năng quan sát và loại bỏ những ngà viêm với độ chính xác tuyệt vời. Ví dụ như số lượng ống tủy MB2 ở răng cối lớn thứ nhất hàm trên tăng lên từ 51%- 82% khi nhìn bằng kính hiển vi thay vì bằng mắt thường. Trong một nghiên cứu khác 41% MB2 được thấy khi sử dụng kính lúp và 94% ống này được tìm thấy khi sử dụng kính hiển vi. Các bác sĩ đã lưu ý rằng việc sử dụng kính hiển vi giúp cải thiện việc phát hiện ống MB2 lên đến 90% ở răng cối lớn thứ nhất hàm trên và 60% ở răng cối lớn thứ hai hàm trên. Các nghiên cứu đều chứng minh rằng độ phóng đại và chiếu sáng hỗ trợ đáng kể cho việc điều trị tủy. Ngược lại một nhóm nhà nghiên cứu cho răng kính lúp nha khoa và kính hiển vi có hiệu quả như nhau trong việc định vi ống tủy MB2 ở răng cối lớn thứ nhất hàm trên. Và một số nhà điều tra khác lại kiên quyết cho rằng DOM không giúp được nhiều cho việc xác định vị trí ống tủy. Tuy nhiên hầu hết các nhà lâm sàng đều đồng ý dùng kính hiển vi dễ dàng xác định vị trí ống tủy thông qua việc phóng đại và chiếu sáng các rãnh ở sàn tủy và phân biệt sự khác biệt màu sắc giữa sàn tủy và thành tủy.

Hình 7 – 3. Kính hiển vi phẫu thuật nha khoa (DOM) cải thiện đáng kể việc xác định và ước lượng giải phẫu ống tủy.

     CÁC THÀNH THẦN CỦA HỆ THỐNG ỐNG TỦY

Hệ thống ống tủy là toàn bộ không gian bên trong ngà răng có chứa tủy răng. Đường viền của hệ thống ống tủy tương tự với hình dạng bên ngoài của răng. Tuy nhiên các yếu tố như quá trình lão hóa sinh lý, bệnh lý, khớp cắn, tất cả đều có thể thay đổi kích thước hệ thống ống tủy thông qua quá trình tạo ngà thứ phát và xi-măng răng.  Hệ thống ống tủy được chia làm hai phần: tủy buồng nằm ở thân răng giải phẫu và tủy chân ở chân răng giải phẫu. Các thành phần khác bao gồm: sừng tủy; ống tủy bên, ống tủy phụ, ống tủy vùng chẽ; miệng ống tủy, chóp răng deltas; và lỗ chóp chân răng. Bắt đầu của ống tủy là miệng ống tủy có dạng hình phễu, nhìn chung kéo dài từ đường cổ răng cho tới vị trí chóp răng và kết thúc ở lỗ chóp – mở ra tại bề mặt chân răng tại đỉnh chóp hoặc trong vòng 3mm từ đỉnh chóp răng. Gần như tất cả ống tủy đều cong, đặc biệt theo hướng ngoài – trong. Những vị trí cong này gây khó khăn trong quá trình làm sạch và tạo hình ống tủy vì không có dấu hiệu rõ ràng trên X-quang. Cần chụp X-quang theo các góc khác nhau để quan sát thấy vị trí cong, hướng cong và mức độ cong của ống tủy. Ống tủy có thể cong dần đều trên toàn bộ chiều dài chân răng hoặc cong đột ngột tại vùng chóp răng. Cũng có trường hợp ống tủy cong dạng chữ S. Trong hầu hết các trường hợp, số ống tủy tương ứng với số chân răng; tuy nhiên, một chân răng hình oval có thể có nhiều hơn một ống tủy.

Hình 7 – 4. Giải phẫu các thành phần chính của hệ thống ống tủy

     Ống tủy phụ là ống tủy nhỏ đi từ tủy răng đổ ra ngoài mô nha chu theo hướng ngang hoặc dọc hoặc hướng bên. Có 74% các trường hợp tìm thấy ống tủy phụ ở 1/3 chóp răng, 11% ở 1/3 giữa và 15% ở 1/3 cổ. Các ống tủy phụ chứa mô liên kết và mạch máu nhưng không đủ cung cấp vòng tuần hoàn phụ cho tủy răng. Chúng được hình thành do những mạch máu quanh răng của biểu mô Hertwig bị nhốt lại trong suốt quá trình vôi hóa. Về mặt bệnh lý, chúng quan trọng vì đóng vai trò như vị trí thông thương của chất kích thích từ tủy răng đến mô quanh chóp (xem chương 18).      Các ống tủy phụ có thể xuất hiện ở vùng chẽ hai hoặc chẽ ba của các răng nhiều chân. Một nghiên cứu gọi các ống tủy này là ống tủy vùng chẽ (hình 7-5). Các ống tủy vùng chẽ được hình thành do kết quả của các mạch máu quanh răng bị nhốt lại trong quá trình màn ngăn hợp nhất để tạo nên buồng tủy. Ở răng cối lớn hàm dưới, những ống tủy này hiện diện dưới ba dạng (hình 7-6). Bảng 7-1 và 7-2 trình bày tỉ lệ ống tủy vùng chẽ của mỗi răng.

Hình 7 – 5. Răng cối lớn thứ nhất hàm dưới cho thấy một ống tủy ở vùng chẽ (mũi tên FC). F, vùng chẽ; PC, sàn tủy; RC, ống tủy.

Hình 7 – 6. Các ống tủy phụ với ba hình ảnh khác nhau ở răng cối lớn thứ nhất hàm dưới. A, Trong 13% trường hợp, ống tủy vùng chẽ đi từ buồng tủy đến vùng giữa các chân. B, Trong 23% trường hợp, ống tủy đi từ 1/3 cổ của chân răng đến vùng chẽ (80% đi từ ống tủy xa). C, Khoảng 10% vừa có ống tủy bên lẫn ống tủy vùng chẽ.

Bảng 7 – 1. Hình thái của các răng vĩnh viễn hàm trên

Bảng 7 – 2. Hình thái các răng vĩnh viễn hàm dưới

Theo khảo sát dưới kính hiển vi điện tử (SEM), đường kính của miệng ống tủy vùng chẽ ở các cối lớn hàm dưới khác nhau từ 4 đến 720 μm. Số lượng ống tủy vùng chẽ từ 0 cho đến 20 ống tủy trên mỗi mẫu tiêu bản. Các lỗ đổ của ống tủy ở trên sàn tủy và bề mặt vùng chẽ trong 36% các răng cối lớn thứ nhất hàm trên, 12% ở răng cối lớn thứ hai hàm trên, 32% ở răng cối lớn thứ nhất hàm dưới, và 24% ở răng cối lớn thứ hai hàm dưới (hình 7-7). Răng cối hàm dưới có tỉ lệ lỗ đổ ống tủy ở sàn tủy và vùng chẽ (56%) cao hơn răng hàm trên (48%). Không có mối liên hệ nào giữa tỷ lệ lỗ đổ của ống tủy phụ với sự của vôi hóa buồng tủy hoặc khoảng cách từ sàn buồng tủy tới vùng chẽ. Phim X-quang không đánh giá được sự hiện diện của ống tủy vùng chẽ và ống tủy bên ở chân răng. Trong một nghiên cứu cho thấy sàn tủy của 200 răng cối vĩnh viễn được nhuộm bằng fuscin 0,5%, các ống tủy vùng chẽ được thấy rõ rệt trong 24% răng cối lớn thứ nhất hàm trên và hàm dưới, 20% ở răng cối lớn thứ hai hàm dưới và 16% ở răng cối lớn thứ hai hàm trên. Các ống tủy này có thể là nguyên nhân gây ra những tổn thương nội nha chính ở vùng chẽ các răng nhiều chân (hình 7-8) và đây cũng là lý do căn bản giải thích vì sao cần đặt phục hồi gián dính ở sàn tủy nhằm ngăn ngừa việc nứt gãy.

Hình 7 – 7. A, Hình chụp dưới kính hiển vi điện tử của sàn tủy răng cối lớn thứ nhất hàm dưới. Có thể thấy được nhiều lỗ đổ của ống tủy phụ (mũi tên), kích thước từ 20 đến 140µm (×20). B, Hình chụp dưới kính hiển vi điện tử của bề mặt vùng chẽ của răng cối lớn thứ nhất hàm dưới. Nhiều lỗ đổ của ống tủy phụ được thấy ở bề mặt vùng chẽ (×30). D, Ống xa; M, ống gần.

Hình 7 – 8. A, Phim trước điều trị răng cối lớn thứ nhất hàm dưới cho thấy thấu quang vùng chẽ và quanh chân răng. B, Phim sau điều trị một năm cho thấy sự lành thương đáng kể (Courtesy Dr. Raed S. Kasem, Clearwater, FL.).

     GIẢI PHẪU ỐNG TỦY

Để chẩn đoán và lên kế hoạch điều trị, một yêu cầu cơ bản là các nhà lâm sàng cần phải nắm các kiến thức về hình thái hệ thống ống tủy nói chung và các biến thể thường gặp của chúng nói riêng.

Từ nghiên cứu của Hess và Zurcher cho đến những nghiên cứu gần đây đã chỉ ra sự phức tạp về mặt giải phẫu của hệ thống ống tủy, nghiên cứu cho thấy một chân răng với một ống tủy thuôn và một lỗ chóp là một điều ngoại lệ so với thông thường. Các nhà nghiên cứu chỉ ra nhiều lỗ chóp, nhiều ống tủy, chóp răng deltas, sự thông nối giữa các ống tủy, các điểm thắt lại trong ống tủy, ống tủy hình chữ C, và các ống tủy vùng chẽ, ống tủy bên hiện diện ở hầu hết các răng. Do đó, trong điều trị nội nha, các bác sĩ lâm sàng cần phải xem giải phẫu hệ thống ống tủy phức tạp là bình thường. Các răng cối nhỏ (hình 7-9) là một ví dụ hay về giải phẫu hệ thống ống tủy phức tạp. Chân răng phụ không thấy rõ trên các phim X-quang trước điều trị (xem hình 7-9 B). Hình 7-10 cho thấy mặt cắt ngang ở một chân răng tương tự. Răng này có hệ thống ống tủy nhỏ, hình dải ruy băng thay vì có hai ống tủy riêng biệt. Cả hai răng này đều là thách thức cho các nhà lâm sàng trong việc tạo hình, làm sạch và trám bít ống tủy.

Hình 7-9. A, Răng cối nhỏ thứ nhất hàm dưới với ba chân răng riêng biệt chia ba tại vị trí giữa chân răng. B, Hình ảnh X-quang dưới ba góc nhìn khác nhau. Các ống tủy nhỏ phân kỳ từ ống tủy chính tạo nên cấu hình ống tủy rất khó để sửa soạn và trám bít cơ sinh học.

Hình 7-10. Hình ảnh cắt ngang chân răng ở răng cối nhỏ cho thấy hệ thống ống tủy có dạng hình dải ruy băng.

     Các nhà lâm sàng cần phải làm quen với các đường đi khác nhau của ống tủy đến chóp răng. Hệ thống ống tủy rất phức tạp, và các ống tủy có thể phân nhánh, chia ra và nối lại. Hệ thống ống tủy được Weine chia làm bốn loại cơ bản. Các nhà nghiên cứu khác sử dụng các răng đã được làm sạch, trong đó hệ thống ống tủy được nhuộm bằng hematoxylin, họ nhận thấy rằng hệ thống ống tủy phức tạp hơn nhiều; người ta đã xác định được tám loại hình thể của ống tủy như sau (hình 7 – 11):

Loại 1: Một ống tủy đi từ buồng tủy tới chóp răng (1).

Loại 2: Hai ống tủy riêng biệt đi từ buồng tủy và hợp lại ở chóp răng rồi đổ ra tại một lỗ chóp (2-1).

Loại 3: Một ống tủy đi từ buồng tủy và chia đôi ở chân răng; hai ống tủy này sau đó hợp nhất lại tạo thành một ống tủy (1-2-1).

Loại 4: Hai ống tủy riêng biệt đi từ buồng tủy tới chóp răng (2).

Loại 5: Một ống tủy đi từ buồng tủy và chia ra làm hai ống tủy ở gần chóp, hai ống tủy này đổ ra hai lỗ chóp khác nhau (1-2).

Loại 6: Hai ống tủy riêng biệt đi từ buồng tủy và hợp lại với nhau ở giữa chân răng, sau đó chúng lại chia làm hai ống tủy riêng biệt ở vùng gần chóp răng (2-1-2).

Loại 7: Một ống tủy đi từ buồng tủy, tách ra thành hai ống tủy và rồi hợp lại ở vùng giữa chân răng, cuối cùng lại tách ra làm hai ống tủy riêng biệt ở vùng gần chóp răng (1-2-1-2).

Loại 8: Ba ống tủy riêng biệt đi từ buồng tủy đến chóp răng (3).

Hình 7 – 11. Biểu đồ mô tả các dạng hình thể ống tủy của Vertucci

     Tỉ lệ phần trăm các răng vĩnh viễn với những hình thể nói trên được mô tả trong bảng 7 – 3 và 7 – 4. Các biến thể giải phẫu của các răng được liệt kê trong bảng 7 – 1 và 7 – 2. Răng duy nhất có thể biểu hiện cả tám dạng hình thể nói trên là răng cối nhỏ thứ hai hàm trên.

Các nghiên cứu khác thực hiện trên 1000 răng cũng có những kết quả về hình thái răng tương tự. Nghiên cứu khác sử dụng hơn 1000 răng và mô tả kết quả hình thái tương tự, tuy nhiên một điều ngoại lệ là một ống tủy được tìm thấy ở 23% răng cửa bên hàm trên, 55% ở chân ngoài gần răng cối lớn thứ hai hàm trên và 30% ở chân xa của răng cối lớn thứ hai hàm dưới. Sự khác biệt này hầu hết là do sự khác nhau của nhóm dân số trong hai nghiên cứu. Một nhóm khác nghiên cứu ở 100 răng trước hàm dưới và tìm thấy thêm hai loại ống tủy mới. Loại thứ nhất, hai ống tủy đi ra từ buồng tủy đến giữa chân răng, tại đây ống tủy trong phân làm hai; cả ba ống tủy này nối lại với nhau tại 1/3 chóp chân răng và đổ ra cùng chung một lỗ (hình 7-12, A). Loại thứ hai, một ống tủy đi ra từ buồng tủy, chia làm hai ở 1/3 giữa chân răng, sau đó nối lại với nhau để tạo nên một ống tủy, rồi lại chia ra thành các ống tủy khác nhau và đổ ra ba lỗ chóp riêng biệt (hình 7-12, B). Một nhóm các biến thể khác được Burmese quan sát thấy đầu tiên ở các răng cối lớn hàm dưới; nghiên cứu này cho thấy thêm bảy loại biến thể (hình 7-13). Các biến thể này bao gồm ba ống tủy nối lại thành một hoặc hai ống tủy; hai ống tủy tách ra thành ba ống tủy; hai ống tủy nối vào, rồi chia ra thành hai ống tủy và sau đó đổ ra cùng một lỗ chóp; bốn ống tủy nối lại thành hai ống tủy; bốn ống tủy đi từ miệng ống tủy cho đến chóp răng; và năm ống tủy nối thành bốn ống tủy. Ở một nghiên cứu khác về hình thể ống tủy trên 2800 răng có phân biệt giới tính cụ thể, kết quả cho thấy 99% mẫu giống như phân loại của Vertucci. Có 1% mẫu còn lại (36 răng) đại diện cho 14 kiểu hình thể bổ xung khác, các biến thể bổ sung này xảy ra nhiều gấp đôi ở các răng hàm dưới. Các tác giả kết luận rằng giới tính có vài trò quyết định hình thái của hệ thống ống tủy và trước khi điều trị nội nha nên đánh giá giới tính lẫn nguồn gốc dân tộc của bệnh nhân.

Hình 7 – 12. Biểu đồ mô tả hình thể ống tủy của Kartal và Yanikoglu. B, Mặt ngoài; L, Mặt trong.

Hình 7 – 13. Biểu đồ mô tả hình thể ống tủy của Gulabivala và cộng sự.

     Trong các nghiên cứu in vitro, một lượng lớn các báo cáo đã mô tả nhiều kiểu hình thể ống tủy phức tạp. Một số tác giả đã lên án các nghiên cứu báo cáo những trường hợp “quái lạ” hiếm gặp. Tuy nhiên, các bài báo cáo về các trường hợp giải phẫu phức tạp trong nghiên cứu in vitro và in vivo dường như ngày càng tăng. Điều này nhấn mạnh một điều rằng sẽ dễ nhận ra các hình thể phải phẫu hơn nếu như ta chuẩn bị sẵn sàng tâm lý để thấy nó.

Các loại hình thể ống tủy khác nhau theo nhóm chủng tộc. Chẳng hạn so với những người da trắng thì người gốc châu Phi có số lượng ống tủy phụ ở răng cối nhỏ thứ nhất hàm dưới cao hơn (33% so với 14%) và răng cối nhỏ thứ hai hàm dưới (8% so với 3%). Thêm vào đó những bệnh nhân gốc châu Á có tỉ lệ phần trăm các loại hình thể ống tủy khác với những nghiên cứu thực hiện trên người da trắng và da đen. Một điều khác biệt chủng tộc dễ nhận ra đó là tỉ lệ răng cối lớn thứ hai hàm dưới có một chân và ống tủy hình chữ C ở người châu Á cao hơn các vùng dân số khác. Tuy nhiên, không phải mọi trường hợp đều như vậy, sự xuất hiện của hai ống tủy ở chân ngoài gần của răng cối lớn thứ nhất hàm trên ở những bệnh nhân người Nhật Bản tương tự như mô tả trong các nhóm người khác. Tất cả những thông tin này cho thấy bác sĩ phải đối mặt với những hệ thống ống tủy phức tạp hằng ngày. Cần sử dụng tất cả các trang thiết bị, dụng cụ để có được kết quả lâm sàng thành công.

Kiểm tra sàn buồng tủy có thể thấy được những manh mối của vị trí miệng ống tủy và loại ống tủy. Cần lưu ý rằng nếu chỉ có một ống tủy hiên diện thì nó thường nằm tại trung tâm của xoang tủy. Tất cả các miệng ống tủy, đặc biệt là ống tủy hình oval cần thăm dò bằng cây trâm K nhỏ có đầu uốn cong trước (hình 7 – 14). Nếu chỉ tìm thấy một miệng ống tủy và nó không nằm tại trung tâm của chân răng thì có nghĩa là còn một miệng ống tủy khác nữa, và nhà lâm sàng nên tìm nó ở phía đối diện (hình 7 – 15). Cần nhận thấy mối quan hệ giữa hai miệng ống tủy với nhau. Các miệng ống tủy càng gần nhau thì khả năng chúng nối với nhau tại một điểm trong chân răng càng cao. Khi khoảng cách giữa các miệng ống tủy càng xa thì khả năng chúng nằm tách riêng biệt càng cao. Hướng của trâm đi vào các miệng ống tủy cũng rất quan trọng. Nếu trâm đầu tiên đi vào ống xa của răng cối lớn hàm dưới mà nằm thiên về phía ngoài hoặc phía trong thì nhà lâm sàng nên nghĩ tới việc còn có một ống tủy thứ hai. Nếu có hai ống tủy hiện diện, chúng thường nhỏ hơn so với khi có một ống tủy duy nhất.

Hình 7-14. Dùng một cây trâm uốn cong ở đầu để thăm dò một miệng ống tủy hình oval. Khi muốn xác định ống tủy ngoài, nhà lâm sàng nên uốn cong đầu trâm về phía ngoài rồi đặt đầu trâm vào miệng ống tủy. Một trâm với đầu được uốn cong về phía trong để thăm dò ống tủy trong.

Hình 7-15. A, Ở răng cối lớn thứ hai hàm dưới với hai ống tủy, cả hai miệng ống tủy đều nằm trên đường nối gần – xa. B, Nếu hai miệng ống tủy không nằm trực tiếp trên đường nối gần – xa, cần phải tìm thêm một ống tủy khác ở phía đối diện, sử dụng định luật của Krasner và Rankow về đặc điểm giải phẫu học của vùng “X”. D, Phía xa; M, Phía gần.

Bất cứ một chân răng nào có hai ống tủy nối lại thành một ống thì hầu hết ống tủy trong là ống tủy đi thẳng đến chóp răng. Với đặc điểm giải phẫu loại này thì điều trị tốt nhất là sửa soạn và trám bít ống trong đến chóp và ống ngoài tới điểm nối. Nếu cả hai ống tủy đều mở rộng đến chóp thì kết quả sửa soạn ống tủy cho hình đồng hồ cát; điểm nối giữa hai ống tủy này sẽ hẹp hơn so với ở vùng chóp. Trám bít những ống tủy kiểu này để lại những vùng trống ở 1/3 chóp và khả năng điều trị thất bại cao, đặc biệt khi các vi sinh vật và chất thải của chúng vẫn còn nằm trong ống tủy. Cần sử dụng thận trọng các dụng cụ quay nickel – titanium với ống tủy có hình thể giải phẫu dạng này vì dụng cụ có thể gãy nếu đi qua các đoạn ống tủy cong. Khi một ống tủy chia làm hai, một ống ngoài và một ống trong, thường ống trong sẽ tách từ ống tủy chính tạo một góc nhọn, đôi lúc gần như một góc vuông (hình 7 – 16). Một nhà nghiên cứu đề nghị xem ống tủy này có dạng hình chữ “h”. Ống ngoài là đường thẳng đứng của chữ “h”; ống trong đi ra từ giữa chân răng tạo một góc nhọn với ống ngoài. Điều trị nội nha răng này cần tạo xoang tủy sao cho dụng cụ không bị cản trở khi đi vào ống trong.

Hình 7 – 16. A, Nhìn từ phía gần răng cối nhỏ hàm dưới cho hình ảnh ống tủy loại V theo Vertucci. Ống tủy phía trong chia ra từ ống tủy chính tạo thành một góc vuông. B, Hình ảnh giải phẫu này đòi hỏi phải mở rộng xoang tủy về phía trong tạo một đường đi thẳng vào ống tủy trong. Việc này nên thực hiện dưới kính hiển vi nha khoa.

—-

Nguồn: Kenneth M. Hargreaves, Stephen Cohen. 2011. “Cohen’s Pathways of the pulp” .10th edition. Mosby, Inc.

Biên dịch: Lương Thị Quỳnh Tâm

Các bài viết về nội nha, chẩn đoán hình ảnh trong nha khoa và chỉnh nha được cập nhật hằng ngày tại:

• Nhật ký niềng răng: https://www.facebook.com/my.braces.diary
• Hỏi đáp chỉnh nha – niềng răng từ A đến Z: https://www.facebook.com/hoi.dap.nieng.rang.tu.a.den.z
• Chuyên trang chỉnh nha: https://www.facebook.com/chuyen.trang.chinh.nha
• Chỉnh nha căn bản:  https://www.facebook.com/chinhnhacanban
• Chuyên trang nội nha:  https://www.facebook.com/endoforall
• Chẩn đoán hình ảnh nha khoa – Chuyên trang:  https://www.facebook.com/docxquangnhakhoa

Bình luận