Mở Tủy Và định Vị Các Lỗ ống Tủy

Mục tiêu

Tạo điều kiện tiếp cận hệ thống ống tủy một cách hiệu quả và an toàn trước khi sửa soạn ống tủy và tránh những rủi ro nghiêm trọng đôi khi liên quan tới việc mở tủy.

Chú ý: Ghi nhớ sự phát triển của răng.

Giới thiệu

Cơ sở hình thái học cho việc mở lối vào tủy là trong quá trình phát triển của răng, cấu trúc khoáng hóa của ngà và men răng được đặt quanh những mô mềm mà sau này trở thành tủy răng. Điều đó có nghĩa là khoang tủy (pulp space) bình thường giống như một phiên bản nhỏ hơn của hình dạng răng nhìn thấy trong miệng – ví dụ như sừng tủy nằm dưới các núm răng. Mối quan hệ này rất có ích đối với nha sĩ trong việc mở tủy. Hình 16-1 cho thấy mối liên quan này qua diện cắt ngang cho thấy hình ảnh phản chiếu ảo giữa men răng và ngà răng ở ngoài so với tủy răng. Qua đó, tất cả các chân răng phải có sự liên hệ với ít nhất một ống tủy, cho dù ống tủy đó có nhỏ thế nào đi nữa. Những yếu tố sau đây cần phải được xem xét trước khi tiến hành sửa soạn mở lối vào tủy:

• Hướng của trục dọc của răng
• Kích thước buồng tủy; chiều dài chân răng
• Ước tính số lượng và vị trí ống tủy
• Mức độ khoáng hóa, liên quan tới tuổi bệnh nhân và kích thước lỗ sâu và/hoặc miếng hàn
• Thẩm mỹ
• Khả năng đề kháng với gãy
• Tầm nhìn
• Khoảng cách tới vùng chẽ
• Các chân răng lồng vào nhau dưới đường cổ răng

Hình 16-1 Mối quan hệ giữa đường nét bên ngoài của chân răng và khoang tủy qua chụp cắt lớp vi tính. (a) Tái tạo theo không gian ba chiều của răng hàm lớn hàm dưới. (b) Diện cắt ngang của cùng một răng ở các phần khác nhau của ống tủy.

Mở lối vào tủy

Cân nhắc

Về quan niệm, chúng ta phải quyết định lối vào khoang tủy có thể lớn tới mức nào. Trong khi mở lối vào, nếu mở không hết sẽ làm cho dụng cụ sửa soạn ống tủy không vào trực tiếp được ống tủy theo một đường thẳng. Việc đó sẽ làm cho công việc sửa soạn tiếp theo trở nên khó khăn hơn và tăng thêm các sai sót như tạo khấc (stripping) hay thủng, đặc  biệt ở những ống tủy cong (xem Tạo hình và làm sạch ống tủy có giải phẫu phức tạp).

Ngược lại, nếu mở quá rộng, khi bộc lộ tất cả các lỗ ống tủy thì sẽ dễ làm cho cấu trúc của răng bị yếu đi và có thể dẫn đến gãy. Chính sự yếu đi của cấu trúc răng làm cho răng điều trị tủy dễ bị gãy hơn là những thay đổi trong thành phần của ngà răng.

Bước tiếp theo là tìm khoang tủy trong khi khoan, dẫn đến một vấn đề khác: Buồng tủy nằm ở đâu? Tủy răng thường nhỏ, đặc biệt với những răng đã làm chụp hoặc có miếng hàn lớn. Nếu hướng của đường vào lệch với trục răng, có thể làm thủng chẽ chân răng. Đối với các răng trước hàm trên, nguy cơ tạo lỗ thủng vào rãnh lợi hoặc dưới mào xương ổ răng có thể tăng lên nếu hướng của mũi khoan có góc không đúng (Hình 16-2).

Một vấn đề quan trọng khác là vật liệu phục hồi có thể cần phải được loại bỏ để dễ dàng mở lối vào. Mũi khoan kim cương và carbide tiêu chuẩn dễ dàng cắt được men và ngà răng, nhưng những hợp kim không quý dùng làm chụp răng sẽ khó khăn hơn rất nhiều khi phải lấy bỏ.

Hình 16-2 Ví dụ về các lỗ thủng trong khi mở tủy. (a) Thủng răng cửa hàm trên trực tiếp tới dây chằng nha chu phía má. Việc sửa chữa đã được thực hiện bằng cách sử dụng Geristore (Den-Mat), và điều trị tủy đã được hoàn thành. (b) Thủng vào chẽ chân răng của răng hàm lớn hàm dưới. Răng này đã được hàn tạm bằng GIC và dự kiến ​​nhổ bỏ.

Các hướng dẫn và mẹo

Sửa soạn mở lối vào tủy bao gồm:

1. Phân tích giải phẫu buồng tủy
2. Xuyên qua các cấu trúc cứng phía trên
3. Mở rộng lối vào, lấy hết trần buồng tủy
4. Chỉnh sửa và tạo lối vào phân kỳ
5. Bộc lộ tất cả các lỗ ống tủy

Phân tích giải phẫu buồng tủy

Bước đầu tiên trong việc mở lối vào tủy là sử dụng tất cả các phương tiện chẩn đoán cần thiết để nắm rõ giải phẫu buồng tủy trong từng trường hợp cụ thể. Chẩn đoán bằng X quang rất hữu ích để thấy được kích thước và vị trí của tủy răng. Đôi khi ngoài phim cận chóp còn sử dụng thêm phim cánh cắn, bởi vì nó cho thấy vị trí của tủy trong răng chính xác hơn (Hình 16-3). Lượng và độ dày của lớp men và ngà bên trên có thể được đo đạc trực tiếp trên phim cánh cắn bằng cách giữ một cây thăm dò nha chu trên phim.

Tiếp theo là khám lâm sàng để đánh giá vị trí của răng cần khám: Răng đó có bị mọc nghiêng hay xoay trục, lợi có bị tụt không? Những đánh giá này tốt nhất nên làm trước khi đặt rubber dam; trên thực tế, một số bác sĩ còn khuyến cáo rằng toàn bộ quá trình mở lối vào tủy phải được thực hiện trước khi đặt rubber dam để chắc chắn rằng không có sai sót trong định hướng.

Răng cần khám có được phục hồi bằng chụp hay bằng cách khác? Đường hoàn tất có chấp nhận được không? Mở đường vào qua chụp sẽ gây ra những vấn đề đặc biệt bởi vì chúng ta không thể biết chắc cái gì nằm bên dưới. Điều này đúng với các vật liệu phục hồi cũng như đối với vị trí ban đầu của răng trước khi  mài cùi. Trong mọi trường hợp, người ta khuyên rằng nên đi xung quanh đường viền lợi hoặc chụp răng bằng cây thăm dò nha chu để cảm nhận chu vi bên ngoài của chân răng, gồm cả những phần dễ bỏ sót khi cắt hay chân răng thuôn nhọn.

Nếu có sâu răng hoặc đường hoàn tất bị lỗi, nên tháo bỏ chụp và hàn tạm thời. Tương tự như vậy, miếng hàn amalgam hoặc composite bị lỗi thì nên được lấy bỏ, sâu răng phải được nạo sạch và răng được hàn lại để cho phép đặt rubber dam.

Một yếu tố chính để chẩn đoán trước khi vào ống tủy là nắm đươc số lượng và vị trí của chân răng và ống tủy đối với từng răng. Như đã nói ở trên, mô cứng được tạo thành xung quanh tủy răng đang phát triển. Bảng 16-1 cho thấy số lượng và chiều dài ống tủy điển hình.

Vì lý do thẩm mỹ, răng cửa và răng nanh thường được mở tủy từ phía mặt lưỡi còn răng hàm nhỏ và hàm lớn từ phía mặt nhai. Các răng khác nhau thì có cấu trúc giải phẫu khác nhau, nhưng những nguyên tắc mở tủy dưới đây được áp dụng với tất cả các răng.

Hình 16-3 Phim X quang thường quy được thực hiện trước khi mở tủy răng hàm lớn hàm dưới: ba phim cận chóp (a đến c) và một phim cánh cắn (d). Giữ một cây thăm dò nha chu trên phim cánh cắn cho phép ước lượng trực tiếp độ sâu của lối vào.

Bảng 16-1	Tổng quan về hình dạng ống tủy và chiều dài ống tủy trung bình
Số lượng ống tủy			Chiều dài mm
Răng	Thông thường	Biến thể (1% đến 40%)	Hiếm gặp	Trung bình (min/max)
Hàm trên
Răng cửa giữa	1	–	2, 3; có thể có hình dạng thân răng bất thường	22.0 (18.0/29.0)
Răng cửa bên	1	–	2, 3; có thể có hình dạng thân răng bất thường	23.0 (18.5/29.5)
Răng nanh	1	–	2	26.5 (20.0/33.5)
Răng cối nhỏ thứ nhất	2	1	3	21.5 (17.0/25.5)
Răng cối nhỏ thứ hai	1	2	–	21.5 (17.0/26.0)
Răng cối lớn thứ nhất	4	–	5, 6	21.5 (18.0/25.5)
Răng cối lớn thứ hai	3	4	5, 6	22.0 (17.5/27.0)
Răng cối lớn thứ ba	3	Nhiều	–	–
Hàm dưới
Răng cửa giữa	1	2	–	22.0 (17.0/28.0)
Răng cửa bên	1	2	–	22.0 (17.0/28.0)
Răng nanh	1	2	–	23.0 (20.0/25.0)
Răng cối nhỏ thứ nhất	1	2	3	22.0 (17.0/26.5)
Răng cối nhỏ thứ hai	1	2	–	22.5 (17.5/27.5)
Răng cối lớn thứ nhất	4	3	5, 6	22.0 (19.0/27.0)
Răng cối lớn thứ hai	3	4	1; có thể có ống tủy hình chữ C	22.5 (19.0/26.0)
Răng cối lớn thứ ba	3	Nhiều	–	–

Xuyên qua các cấu trúc cứng phía trên

Do việc mở lối vào khoang tủy rõ ràng là không hoàn nguyên, nên làm theo một bảng kiểm để đề phòng những sai sót nghiêm trọng, đặc biệt khi đã đặt rubber dam:

• Đây có đúng là răng cần điều trị  không?
• Miếng hàn có cần phải thay không?
• Chúng ta mong đợi tìm thấy gì: Buồng tủy? Có hay không có máu trong đó?
• Khoảng cách ước tính tới buồng tủy là bao nhiêu?

Hình 16-4 mô tả hình dạng lỗ mở tủy điển hình và vị trí thường gặp nhất của các lỗ ống tủy. Đối với răng cửa cũng như răng nanh hàm trên và hàm dưới, mở tủy thường từ phía lưỡi, hướng chính giữa mặt nhai. Nên nhớ rằng các răng cửa hàm trên hơi nhô ra ngoài (Hình 16-5) so với cung hàm, tương tự như các răng hàm lớn hàm dưới mọc hơi nghiêng vào trong.

Đối với các răng sau, mở tủy thường bắt đầu ở giữa mặt nhai, với mũi khoan hướng thẳng về phía phần tủy có thể tích lớn nhất. Ví dụ, đối với răng hàm lớn hàm trên, sừng tủy phía gần ngoài thường là cao nhất, nhưng sừng phía vòm miệng là lớn nhất. Vì vậy, mũi khoan đặt ở hố trung tâm mặt nhai và hơi hướng về phía vòm miệng. Hình 16-6 cho thấy góc mở tủy của răng hàm lớn hàm dưới trong đó ống xa có thể tích lớn nhất.

Tốt nhất là bắt đầu với lỗ mở tủy nhỏ hơn nhưng đồng dạng với lỗ mở tủy sau cùng và tiến vào men và ngà. Ngay sau khi cảm thấy hoặc nhìn thấy lỗ mở vào tới tủy, chuyển sang dùng mũi khoan với phần đầu không có tác dụng cắt.

Hình 16-4 Sơ đồ minh họa số lượng và cách sắp xếp vị trí ống tủy liên quan với mặt nhai. (a) Hàm trên. (b) Hàm dưới.

Hình 16-5 Sơ đồ minh họa mở tủy răng cửa hàm trên. Lưu ý góc của mũi khoan với mặt trong. Góc này cần được ước lượng một cách thận trọng để tránh thủng ra phía ngoài.

Hình 16-6 Sơ đồ minh họa mở tủy răng hàm lớn hàm dưới. Lưu ý góc của mũi khoan phải phù hợp với độ nghiêng của thân răng lâm sàng về phía trong và cũng là góc hướng về phía ống tủy xa.

Mở rộng lối vào – lấy hết trần buồng tủy

Dùng một mũi khoan có phần đầu không có tác dụng cắt, làm rộng lối vào để bộc lộ được tất cả các lỗ ống tủy với chuyển động sang bên. Việc làm sạch các mảnh vụn thường xuyên là rất cần thiết để quan sát dễ dàng hơn, xác minh việc lấy hết trần buồng tủy bằng một cây thăm dò. Nếu nhận thấy những phần chưa lấy hết và sừng tủy, dùng mũi khoan tròn nhỏ với động tác kéo lên để lấy hết những phần đó.

Chỉnh sửa và tạo lối vào phân kỳ

Tiếp đó, chỉnh sửa toàn bộ đường viền ngoài để có một lối vào hơi phân kỳ. Tại thời điểm này, chúng ta phải nhìn trực tiếp được tất cả các lỗ ống tủy và đặt cây thăm dò vào lỗ ống tủy mà không tiếp xúc quá mức với các thành. Đối với răng hàm lớn hàm dưới, bắt đầu mở tủy từ hố trung tâm và góc mũi khoan hơi hướng về phía xa. Buồng tủy được định hình và lấy hết trần như đã giải thích ở trên (Hình 16-7).

Hình 16-7 Bước quan trọng trong quá trình mở tủy trên răng hàm lớn hàm dưới thực hiện trên 1 răng đã được nhổ nhìn trên kính hiển vi. (a) Buồng tủy từ phía bên. (b) Thâm nhập vào ngà với mũi khoan kim cương có phần đầu có tác dung cắt. (c) Chỉnh sửa lối vào với mũi khoan EndoZ có phần đầu không có tác dụng cắt (Dentsply). (d) Loại bỏ các tam giác ngà, ở đây là bằng một dụng cụ quay niken-titanium với phần bên có tác dụng cắt dùng với động tác chải.

Dụng cụ

• Kẹp ma sát (FG) – tay khoan tốc độ nhanh và chậm
• Bộ mũi khoan tiệt trùng
• Trâm K số 8, 10, 15, dụng cụ quay niken-titanium (ví dụ Orifice Openers, Nos. OS0319, OS0419 [Dentsply])
• Cây thăm dò nội nha
• Cây thăm dò nha chu

Người ta khuyến cáo nên lựa chọn một bộ 3 đến 5 mũi khoan để mở tủy và sửa soạn ống tủy và các mũi khoan này phải đựng sẵn trong túi vô trùng (Hình 16-8). Một mũi khoan tròn nhỏ sử dụng kết hợp với tay khoan nhanh có phun nước, có thể được lựa chọn để thâm nhập qua lớp men và ngà, nhưng mũi khoan kim cương trụ dài hoặc hơi nhọn được ưa chuộng hơn (ví dụ, No. 859-012 [Brasseler USA]). Loại mũi khoan này làm việc tốt trên răng tự nhiên cũng như trên bề mặt sứ. Mũi khoan bằng kim loại chuyển tiếp (transmetal) (EATMB [Dentsply]) là lựa chọn hoàn hảo đối với vàng và các hợp kim không quý. Mũi EndoZ (EAEZ [Dentsply]), với đầu tròn không có tác dụng cắt (xem Hình 16-8a), là một mũi khoan an toàn và rất hiệu quả để lấy trần buồng tủy và chỉnh sửa lại đường vào. Mũi khoan này hơi thuôn và  có tác dụng mở tủy tối ưu rất nhanh chóng. Do đầu mũi khoan không có tác dụng cắt nên không làm thủng sàn buồng tủy. Để hỗ trợ cho việc mở trần buồng tủy thì mũi khoan tròn có thể được dùng với động tác kéo lên để loại bỏ những phần chưa lấy hết.

Hình 16-8 Dụng cụ thường được sử dụng để mở tủy: một bộ mũi khoan và một số dụng cụ cầm tay. (a) Mũi khoan kim cương có đầu cắt và mũi EndoZ. (b) Thám trâm DG16 (Martin), một cây nạo ngà nhỏ (Martin), và một Micro-Orifice Opener (Dentsply).

Đi tìm bản đồ rãnh giải phẫu sàn tủy

Trong khi mở tủy, điều quan trọng là phải xác định được sàn tủy như thế nào, thậm chí cả trước khi nó được nhìn thấy (Hình 16-9). Thông thường, lỗ ống tủy sẽ ở chính giữa của mặt cắt ngang mỗi chân răng (xem Hình 16-1). Có nghĩa là, chẳng hạn nếu một lỗ ống tủy được tìm thấy lệch về phía gần trong của răng hàm lớn hàm dưới, thì rất có thể sẽ có một lỗ nữa cách đều từ đường giữa về phía ngoài. Mức độ hàn răng, sâu răng, chụp răng và những kích thích khác có thể làm thay đổi giải phẫu bên trong. Trên thực tế, các lỗ ống tủy có thể bị che lấp bởi ngà thứ phát và trông như bị khoáng hóa. Trong những trường hợp này, việc nắm rõ rãnh giải phẫu điển hình của sàn tủy là rất  quan trọng (Hình 16-10). Bản đồ này được quan sát tốt nhất qua kính phóng đại, kính lúp, hoặc kính hiển vi (xem bài 13). Màu sắc cơ bản của ngà trên sàn tủy là tối hơn so với ngà trong thân răng. Nếu có sự chuyển đổi từ màu vàng sẫm sang vàng sáng có nghĩa là đã mở rộng quá mức, và không có ống tủy nào xuất hiện trên hướng mở đó.

Thông thường có những dải mảnh nối các lỗ ống tủy với nhau (xem Hình 16-10) và có thể dùng để tìm những ống tủy khó. Một lần nữa, việc sử dụng kính lúp và nguồn sáng tốt sẽ hỗ trợ cho việc tìm kiếm bởi cấu trúc tìm thấy là khá nhỏ. Thám trâm DG16 là một dụng cụ khá cứng, cho phép sử dụng lực để lấy bỏ những phần khoáng hóa bám vào. Điều bắt buộc khi sử dụng rãnh giải phẫu là sàn tủy không bị phá hủy bởi việc sử dụng các mũi khoan có đầu cắt một cách bừa bãi.

Ngay khi tất cả các ống tủy đã được tìm thấy, chúng ta tiến tới việc sửa soạn ống tủy, một công việc có thể được chia làm một số bước. Đôi khi, ống tủy cũng cần được mở rộng để cho phép tiếp cận theo đường thẳng. Điều này khá là quan trọng khi dùng dụng cụ quay niken-titan. Các bước để đi tới được chóp chân răng được trình bày chi tiết trong bài Chiến lược vươn tới chóp răng.

Hình 16-9 Giải phẫu tủy răng là một bản đồ các rãnh phát triển đi tới các lỗ ống tủy. Giải phẫu trong phải được hình dung trước khi mở tủy (a) giống như một khách du lịch tìm hiểu các tuyến đường trên bản đồ (b).

Hình 16-10 Giải phẫu sàn tủy nhìn thấy trên lâm sàng qua kính hiển vi. (a và b​​) Răng hàm lớn thứ nhất hàm trên, các ống tủy chưa được sửa soạn (a) và đã được điều trị hoàn tất (b). Chú ý phần eo nối giữa hai ống tủy phía gần ngoài. (c và d) Răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới, các ống tủy chưa được sửa soạn (c) và đã được điều trị hoàn tất (d). Lưu ý ống tủy gần giữa đã được hàn.