Phác đồ điều Trị Các Rối Loạn Khí Sắc (cảm Xúc) Quân đội Nhân Dân

Đại cương.

Khái niệm:

Rối loạn khí sắc là trạng thái bệnh lí biểu  hiện  bằng  rối loạn trầm cảm đơn thuần hoặc xen kẽ với những rối loạn hưng cảm hoặc rối loạn khí  sắc  chu kì  ở  cường độ cao, trong  thời  gian  dài  hoặc  có  những  rối loạn hành vi,  tác  phong rõ rệt làm cho người bệnh mất khả năng hoạt  động  xã  hội,  nghề  nghiệp  và  không thích ứng với môi trường xung quanh.

Về mặt lâm  sàng,  người  ta  quan  tâm  tới  những  rối  loạn trầm cảm nhiều hơn vì các rối loạn này có bệnh sinh phức tạp và điều trị khó hơn so với  rối loạn hưng cảm.

Vài nét về dịch tễ học lâm sàng:

Đặc điểm nổi bật của rối loạn khí sắc là không có thiếu sót về nhân cách và thường gặp ở nữ giới với tỉ lệ cao (70%). Yếu tố thể tạng đóng vai trò quan trọng, thường hay gặp ở người  có  thể  tạng mập  mạp  (67%). Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là rối loạn trầm cảm ngày càng gia tăng và thường gặp ở người lớn tuổi (35 – 60  tuổi). Tỉ lệ này cao ở những  người  goá bụa  và li hôn hoặc li thân. Ngược lại trạng  thái rối loạn hưng cảm hay gặp ở lứa tuổi trẻ hơn (20 – 25 tuổi).

Phân loại các rối loạn khí sắc theo icd-10 năm 1992:

Mã số F30 – F39 dùng để chỉ các rối loạn khí sắc:

F30: Giai đoạn hưng cảm.

F31: Rối loạn cảm xúc lưỡng cực.

F32: Giai đoạn trầm cảm.

F33: Rối loạn trầm cảm tái diễn.

F34: Các trạng thái rối loạn khí sắc dai dẳng.

F38: Các rối loạn khí sắc khác.

F39: Rối loạn khí sắc không biệt định.

Bệnh sinh:

Nhiều giả thuyết đã cố gắng giải thích bệnh sinh các rối loạn trầm cảm. Có 2 nhóm giả thuyết  chính:  các  giả thuyết  về  sinh học  và  các  giả thuyết  về  tâm lí  –  xã hội.

Giả thuyết về di truyền: đã có những nghiên cứu về gia đình, về con nuôi, nghiên cứu về trẻ sinh đôi và  nghiên  cứu về phân  tử  nhằm  xác  định vai  trò của  gen di truyền trong bệnh rối loạn cảm xúc.

Giả thuyết về monoamin: người ta thấy có tổn  thương  đa dạng  nhiều  hệ thống dẫn truyền thần kinh ở các vùng khác nhau của não ở bệnh nhân trầm cảm. Trong thời gian gần đây đang có nhiều nghiên cứu về vai  trò  của serotonin trong trầm cảm.

Giả thuyết về rối  loạn nội  tiết: giả thuyết này cho rằng rối loạn trầm cảm là  kết quả rối loạn trục dưới đồi – tiền yên – thượng thận.

Giả thuyết về tâm lí: theo Phân tâm học, các rối loạn trầm cảm bắt nguồn từ những bất thường về tâm lí thuở nhỏ; còn thuyết hành  vi  nhận  thức  lại  cho  rằng: trầm cảm là do  con người  có  những  nhận  thức  không đúng về  bản  thân cũng như về xã hội, nhìn nhận  một  cách bi  quan  các  sự vật  trong quá  khứ  và  trong tương  lai.

Đặc điểm lâm sàng.

Đặc điểm lâm sàng chung:

Các rối loạn trầm cảm:

Có 3 triệu chứng chủ yếu:

Cảm xúc bị ức chế: người  bệnh cảm thấy chán nản,  buồn rầu vô  hạn,  biểu  hiện rõ  ràng ra nét  mặt,  chân tay rời rã, cảm giác  khó  chịu, bất  an và  nhìn sự vật  cả quá khứ, hiện tại, tương lai với màu sắc ảm đạm, thê thảm.

Tư duy bị ức chế:  quá  trình  liên tưởng  của bệnh nhân chậm chạp,  dòng tư  duy bị ngừng trệ, khó diễn đạt  ý  nghĩ  của mình  thành  lời  nói,  thường  xuất  hiện các ý nghĩ tự ti, hoang tưởng tự buộc tội, không  dám  ăn,  không  dám  nhìn  mọi người và có ý nghĩ hoặc hành vi tự sát.

Hoạt động bị ức chế: bệnh nhân ngồi  im hàng giờ, đi lại  chậm chạp, khúm  núm như kẻ chạy trốn và có thể có những hành vi tự sát.

Một số triệu chứng rối loạn khác: chú ý trì trệ, trí nhớ  giảm, có thể  gặp một  số ảo tưởng hoặc ảo giác  phản  ánh  hoang  tưởng tự  tội. Bệnh nhân có thể chán ăn, cơ thể gầy, rối loạn bài tiết mồ hôi, rối loạn kinh nguyệt, dễ bị bội nhiễm.

Ngoài ra còn rối loạn trầm  cảm  không  điển  hình:  rối loạn trầm cảm thực vật, rối loạn trầm cảm mất cảm giác tâm thần, rối loạn trầm cảm nghi bệnh và rối loạn trầm cảm ám ảnh.

Các rối loạn hưng cảm:

Rối loạn hưng cảm hoàn  toàn trái  ngược  với  các  rối  loạn trầm cảm và  cũng  có 3 triệu chứng chủ yếu:

Cảm xúc hưng phấn: người bệnh có tăng khí sắc, luôn vui  vẻ,  lạc  quan  quá mức, thích cười đùa, thích diễu cợt người khác và niềm vui của họ  có tính  chất truyền cảm.

Tư duy hưng phấn:  tư  duy  phi  tán  là đặc  trưng của bệnh  nhân  hưng  cảm,  các biểu tượng xuất hiện rất  nhanh,  quá  trình liên tưởng mau  lẹ, dòng  suy nghĩ  luôn thay đổi, việc nọ xọ sang việc kia, hay chơi chữ,…  đôi  khi  gặp  các  hoang tưởng khuếch đại mang tính chất tưởng tượng không bền vững.

Hoạt động hưng phấn: bệnh nhân thường ít  ngủ,  đi  lại  nhiều,  can thiệp vào mọi việc, nhưng không có  công  việc  nào  kết  thúc, hành  vi  có  màu sắc  kịch tính và nhiều khi rất lố bịch. Nếu hoạt động quá  mức  thành  kích động tâm  thần  vận  động làm huyên náo. Hoạt động hưng phấn cao độ, có thể xuất  hiện giải  toả bản  năng như đập phá, đánh người, cuồng ăn, rượu chè và loạn dục.

Một số triệu chứng rối  loạn cơ thể khác  như: sút cân, mạch nhanh, tăng tiết  mồ hôi, rối loạn kinh nguyệt,…

Giai đoạn rối loạn trầm cảm:

Tiêu chuẩn chẩn đoán theo icd-10f (1992):

Giai đoạn rối loạn trầm cảm điển hình bao gồm:

Có 3 triệu chứng chủ yếu là:

a/ Khí sắc trầm cảm.

b/ Mất mọi quan tâm và thích thú.

c/ Giảm năng lượng dẫn đến mệt mỏi và giảm hoạt động.

Có 7 triệu chứng phổ biến khác là:

a/ Giảm tập trung chú ý.

b/ Giảm tự trọng và lòng tự tin.

c/ Có những ý tưởng bị tội và không xứng  đáng.

d/ Nhìn tương lai ảm đạm và bi quan.

e/ Có ý tưởng và hành vi  tự sát.

f/ Rối loạn giấc ngủ.

g/ Ăn không ngon miệng.

Chú ý:

Thời gian tồn tại ít nhất là 2 tuần.

Giảm khí sắc không tương thích với hoàn cảnh.

Hay lạm dụng rượu, ám ảnh sợ, lo âu và nghi bệnh.

Khó ngủ về buổi sáng và thức giấc sớm.

Ăn không ngon miệng, sút cân trên 5%/1 tháng.

Các thể lâm sàng rối loạn trầm cảm:

Trầm cảm ẩn: các triệu chứng  cơ thể chiếm ưu thế  che  lấp các triệu chứng rối loạn trầm cảm. Biểu hiện chính là đau, thường gặp ở ống tiêu hoá, tim, đau xương, cơ, tiết niệu, sinh dục,… Đau không biệt định  cho  các  cơ  quan  nào  và  không đáp ứng với các điều trị biệt định cho bệnh cơ thể.

Trầm cảm paranoid:

Các ảo thanh phù hợp với khí sắc, có thể  là ảo  thanh bình phẩm tiêu cực về bệnh nhân. Nặng nhất là các ảo thanh ra lệnh cho bệnh nhân tự sát.

Có thể xuất hiện hoang tưởng loại paranoid như  bị  theo dõi, bị  hại, bị  đầu  độc. Hoang tưởng có thể đặc trưng  cho  rối  loạn  trầm  cảm  như hoang tưởng có tội, thảm hoạ hoặc bị tiêu biến một số cơ quan. Có thể  xuất  hiện hoang  tưởng  không phù hợp như hoang tưởng bị chi phối và hoang tưởng  với  nội  dung  tín ngưỡng. Tất cả các triệu chứng đó được  biểu hiện trên nền của rối loạn trầm cảm, khi rối loạn trầm cảm mất đi thì các  triệu chứng hoang tưởng, ảo  giác  cũng mất theo.

Trầm cảm paranoid dễ bị chẩn đoán nhầm là TTPL. Do  vậy  cần dựa  vào  bệnh sinh để chẩn đoán phân biệt.

Trầm cảm không biệt định: Horvath (1992)  đã  nghiên  cứu  thấy  có  16% bệnh nhân rối  loạn trầm  cảm  chủ yếu có  các triệu chứng ngủ nhiều, ăn nhiều. Khi so sánh nhóm này với nhóm rối loạn trầm cảm khác có một số điểm khác biệt:

Khởi phát ở lứa tuổi trẻ.

Đáp ứng tốt với thuốc chống trầm cảm loại IMAO.

Phối hợp với các rối loạn cơ thể.

Thường lạm dụng đồ uống có cồn hoặc các chất kích thích tâm thần khác.

Phối hợp với các cơn tấn công hoảng sợ.

Phát triển dài hơn và theo mùa.

Loạn khí sắc (dysthymia):

Đặc điểm lâm sàng:

Loạn khí sắc thuộc nhóm rối loạn khí  sắc  dai  dẳng (F34), khí  sắc  trầm mạn tính, các pha trầm cảm chiếm đa số thời gian, khởi  phát  ở tuổi 15  –  20, khí  sắc trầm kéo dài, nhưng không bao giờ  đủ  tiêu chuẩn để  chẩn đoán là rối  loạn trầm cảm tái diễn và kéo dài ít nhất vài năm  hoặc  suốt  đời. Thường biểu hiện liên tục trong nhiều tháng, có cảm giác nặng nề,  mệt  mỏi,  khí  sắc  trầm,  giảm  các  thích thú trước đây vốn có, ngủ kém và phải cố  gắng nhiều mới đáp ứng được với  công việc hàng ngày.

Tiêu chuẩn chẩn đoán loạn khí sắc theo icd-10f:

Khí sắc trầm mạn tính.

Các giai đoạn khí sắc bình thường ít khi vượt quá vài tuần.

Loại trừ các giai đoạn hưng cảm nhẹ.

Có nhiều điểm chung với khái niệm bệnh trầm cảm tâm căn.

Tuổi khởi phát bệnh là 15 – 20 tuổi hoặc hơn nữa.

Loạn khí sắc có thể phối hợp với:

Giai đoạn rối loạn trầm cảm chủ yếu, với cái tên là “Biểu hiện kép”.

Rối loạn ám ảnh cưỡng bức.

Sử dụng các chất gây nghiện khác nhau.

Rối loạn hoảng sợ (panic).

Loạn khí sắc phát triển mạn tính:

Thời gian trung bình của các giai đoạn là 5 năm.

Không đáp ứng với điều trị.

Rối loạn cảm xúc lưỡng cực:

Rối loạn cảm xúc được đặc trưng bằng một giai đoạn rối loạn hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ, có phối hợp với  các  giai  đoạn rối  loạn trầm cảm trong quá  trình phát triển của bệnh. Tỉ lệ rối loạn cảm xúc lưỡng cực chiếm 1% dân số, giữa 2 giới không có sự khác biệt, tuổi khởi phát thường thấp hơn rối loạn trầm cảm chủ yếu.

Triệu chứng của rối loạn cảm xúc lưỡng cực gần giống như  “Loạn  thần hưng trầm cảm”, các giai đoạn rối  loạn  hưng  cảm và  rối  loạn trầm cảm thường xảy  ra sau các stress (nhưng sự có mặt của stress  không  nhất thiết  phải  có  để  chẩn đoán). Giai đoạn đầu tiên có thể xảy ra ở bất kì lứa tuổi nào  và  tần suất  các  giai đoạn bệnh có khuynh hướng ngày càng ngắn dần. Rối loạn trầm  cảm  có khuynh hướng trở thành phổ biến và kéo dài ở tuổi trung niên.

Có 2 loại rối loạn lưỡng cực:

Rối loạn lưỡng cực I: có  hội  chứng hưng cảm hoặc  hưng cảm nhẹ  thay thế  lẫn nhau với những giai đoạn rối loạn trầm cảm.

Rối loạn lưỡng cực II: có các cơn hưng cảm nhẹ, thoáng qua phối hợp với  những giai đoạn rối loạn trầm cảm chủ yếu. Rối loạn cảm xúc lưỡng cực 2 là một chẩn đoán mới trong phân loại của DSM-IV bao gồm:

Bệnh khởi phát muộn.

Bệnh phát triển chậm với các giai đoạn lui bệnh ngắn.

Có tỉ lệ lạm dụng chất cao.

Mất khả năng lao động nghề nghiệp.

Mối quan hệ với gia đình vẫn còn tốt.

Cảm xúc không ổn định, đặc biệt là trong giai đoạn trầm cảm.

Khí sắc chu kì:

Khí sắc chu kì là trạng thái khí  sắc  không  ổn định kéo  dài,  bao  gồm  nhiều  thời kì rối loạn trầm cảm nhẹ và  rối loạn hưng cảm nhẹ.  Bệnh thường phát  triển  sớm ở lứa tuổi trẻ (15 – 20 tuổi), tiến triển mạn tính, giao  động khí  sắc không có liên quan đến các sự kiện đời sống  và  thường  chẩn  đoán  khó  khăn  nếu  không theo dõi lâu dài. Thường khí sắc  không ổn định kéo  dài  là nét  đặc  trưng nhất,  có rối loạn trầm cảm nhẹ và hưng cảm  nhẹ  nhưng  chưa đủ để  chẩn  đoán rối loạn  cảm xúc lưỡng cực (F31) hoặc rối loạn trầm cảm tái diễn (F33)  hoặc  giai  đoạn hưng cảm (F30) hoặc giai đoạn trầm cảm chủ yếu (F32).

Điều trị.

Nguyên tắc chung:

Điều trị các rối loạn khí sắc phải tùy thuộc vào tính chất của các rối loạn khác nhau. Hiện nay, việc điều trị chủ yếu là dùng  hoá  dược  điều  chỉnh  các  triệu chứng riêng lẻ, chưa có thuốc dự phòng các trạng thái bệnh lí này.

Tùy thuộc vào khả năng trang bị kĩ thuật, thuốc men, tùy thuộc vào trình độ chuyên khoa của mỗi cơ sở, tùy thuộc vào từng trạng thái bệnh lí nhất định trên từng bệnh nhân cụ thể  mà người  ta áp dụng các  phương pháp xử trí thích hợp. Vì  vậy, cho đến nay chưa thấy có một phác  đồ điều trị nào  chung cho  cả nhóm rối  loạn này. Tuy nhiên, ở một mức độ  nào  đấy người  ta vẫn  có thể  khái  quát  được một số cách thức xử trí cụ thể.

Điều trị các rối loạn hưng cảm:

Sử dụng các thuốc an thần và các thuốc bình thần (neuroleptics và tranquillisants):

Các thuốc tác động đến khí sắc  và  vận  động thường được quan tâm nhiều hơn  cả. Theo các tài liệu kinh  điển,  chống rối  loạn hưng  cảm  có  thể  dùng aminazin  với liều 200 – 800mg/ngày chia làm nhiều lần.

Có thể dùng triphtazin (stelazin) 40 – 60mg/ngày.

Nếu có trạng thái  kích động vận  động và  các  hoang  tưởng khuếch  đại  có thể dùng haloperidol 10-30mg/ngày.

Nếu có rối loạn thực vật có thể cho các thuốc bình thần…

Chú ý:

Khi bệnh thuyên giảm phải giảm liều thuốc rất  từ từ, không được  cắt  thuốc đột ngột vì sẽ gây ra trạng thái rối loạn hưng cảm tái diễn.

Khi xuất hiện các triệu chứng hỗn hợp,  cần cắt  thuốc đề phòng chuyển sang  rối loạn trầm cảm.

Sử dụng các thuốc chống loạn thần cần chú ý nâng đỡ thể trạng, bù nước và  điện giải, chống bội nhiễm  hô  hấp,  đề phòng abces  tại  chỗ  tiêm, vệ  sinh cơ thể,  vệ sinh răng miệng, đề phòng trạng thái kiệt quệ về thể chất và tinh thần.

Đề phòng các hành vi gây thương tích cho người  xung  quanh  và  đề  phòng hành vi loạn dâm, cưỡng dâm do các cơn rối loạn hưng cảm gây ra.

Liệu pháp sốc điện:

Đôi khi thuốc hướng tâm thần không đạt  được  hiệu quả  do  kháng  thuốc  hoặc do một nguyên nhân  nào  đó hạn chế  tác  dụng của thuốc. Khi  đó người  ta có thể  chỉ định liệu pháp sốc điện. Việc chỉ định  liệu pháp  sốc  điện kết  hợp  với  liệu pháp hoá dược cũng tùy thuộc vào từng bệnh nhân,  cơ sở điều trị  và  kinh nghiệm  của thầy thuốc chuyên khoa.

Điều trị các loại rối loạn trầm cảm:

Sử dụng thuốc chống trầm cảm:

Hiện nay điều trị bằng các thuốc chống trầm cảm là rất phổ biến, các thuốc chống trầm cảm cũng rất đa dạng như các neuroleptics và tranquillisants. Thuốc thường được sử dụng là các thuốc chống trầm cảm 3 vòng, không 3 vòng và không IMAO.

Các thuốc chống trầm cảm thuộc  nhóm  IMAO  ít  được  sử dụng  vì  có  nhiều tác dụng phụ. Sử dụng các thuốc  chống trầm  cảm cần phải  theo nguyên tắc  tăng  dần,  đạt hiệu quả thì duy trì và  sau đó giảm dần đến liều tối thiểu, có thể  duy trì  kéo dài hoặc cắt hẳn.

Liều lượng và cách dùng từng thuốc tùy thuộc vào từng cơ sở điều trị và kinh nghiệm của bác sĩ chuyên khoa, nhưng cần lưu  ý  rằng  thuốc  chống  trầm  cảm  trong lâm sàng là con dao hai lưỡi,  nên khi  sử  dụng  phải  có  kế  hoạch theo dõi  chặt chẽ cả về tâm thần và cả về cơ  thể,  về  giấc  ngủ.  Đối với  các  rối loạn trầm  cảm có kèm theo hoang tưởng – ảo  giác  thì  sử dụng thuốc  chống trầm cảm nhất thiết phải kết hợp với một vài loại thuốc neuroleptics hoặc tranquillisants.

Cần thận trọng khi sử dụng các thuốc chống trầm cảm bởi bệnh có nguy cơ chuyển thành rối loạn hưng cảm nhẹ hoặc thậm chí rối loạn hưng cảm thực sự.

Liệu pháp sốc điện:

Liệu pháp sốc điện thường được sử dụng kết hợp để giải quyết  các trạng thái trầm cảm nặng, trầm cảm hoang tưởng – ảo giác, phủ định, từ chối ăn uống và có hành vi tự sát.

Sử dụng các biện pháp điều trị toàn diện khác:

Nâng đỡ thể trạng, chống suy mòn, chống bội nhiễm và chống loét.

Tiết chế ăn uống phù hợp, sử dụng các vitamin và đạm thủy phân.

Các biện pháp đề phòng hành vi tự sát.

Vệ  sinh thân  thể và  răng  miệng thường  xuyên.

Điều trị rối loạn cảm xúc lưỡng cực:

Liệu pháp hoá dược:

Thuốc an thần: sử dụng thuốc an thần biệt định (clopromazin, haloperidol, trifluphenazin) hoặc không biệt định (risperidon) trong trường hợp rối  loạn hưng  cảm nặng có loạn  thần.  Dùng  thuốc  chống  loạn  thần  trong  khoảng  4  –  6  tuần, có thể phối hợp với lithium carbonat (trừ trường hợp sử dụng haloperidol).

Muối lithium: có  kết  quả  tốt với  cả rối loạn cảm xúc lưỡng cực và các cơn  tái phát. Tuy nhiên nó cũng  có  những  tác  dụng  phụ  như  đái  tháo  nhạt,  nhược năng tuyến giáp, nhiễm độc thần kinh. Khi nồng độ lithium  máu  vượt  quá  1,6  mEq/l, bệnh nhân có thể biểu hiện trạng thái rối  loạn ý thức,  có  cơn co giật, hôn mê, phù, tăng trọng, rối loạn cân bằng nước – điện giải, nhiễm độc tim và dị ứng.

Do vậy trước khi điều trị  cần  phải  khám  lâm sàng cẩn thận, làm các  xét  nghiệm cận lâm sàng, bắt buộc  phải  khám  chức  năng  thận,  tuyến  giáp  và  tim.  Cần  phải xét nghiệm lithium máu định kì 2 tuần/1 lần.

Liệu pháp sốc điện:

Được chỉ định cho giai đoạn rối loạn hưng cảm nặng.

Một đợt điều trị 4 – 6 lần, mỗi ngày/1 lần hoặc cách ngày/1 lần.