Biến Chứng Mắt Trên Bệnh Nhân Cường Giáp Basedow

Bệnh mắt Basedow là một biểu hiện ngoài tuyến giáp phổ biến nhất trong bệnh cường giáp Basedow và tiến triển độc lập với mức độ rối loạn hocmon giáp, bệnh vẫn có thể nặng lên ở bệnh nhân cường giáp Basedow đã đạt được bình giáp. Bệnh gặp nhiều hơn ở nữ giới nhưng biểu hiện nặng hơn ở nam và người bệnh có hút thuốc lá hoặc không kiềm soát được tình trạng cường giáp. Việc điều trị để đạt được bình giáp cũng như tái khám định kỳ ngay cả khi đã đạt được bình giáp có ý nghĩa quan trọng đối với bệnh nhân cường giáp Basedow trong việc phát hiện sớm bệnh nhãn giáp cũng như có phương pháp điều trị thích hợp giúp cải thiện chất lượng cuộc sống, giảm nguy cơ tổn thương thị lực gây mù lòa vĩnh viễn ở bệnh nhân.

1. Bệnh mắt Basedow là gì?

Bệnh mắt Basedow hay là bệnh mắt Graves hoặc còn được gọi với một tên ít phổ biến hơn là bệnh mắt Parry, đây là những tên gọi được đặt theo tên của các nhà khoa học đầu tiên mô tả loại bệnh này. Vào những năm đầu thế kỷ 20, người ta quan sát thấy triệu chứng này gần như gặp được ở tất cả bệnh nhân được chẩn đoán Basedow. Ngày nay bệnh gặp ở khoảng 25- 50% bệnh nhân Basedow, tuy nhiên nếu khảo sát bằng CT hoặc MRI thì có đến 90% bệnh nhân Basedow có bất thường ở mắt, trở thành triệu chứng ngoài tuyến giáp phổ biến nhất của bệnh Basedow.

2. Cơ chế gây bệnh là gì?

Triệu chứng ở mắt có thể được phát hiện ngay cả khi bệnh nhân chưa được chẩn đoán mắc bệnh Basedow. Bệnh gây ra do sự thâm nhiễm của tế bào lympho và các kháng thể kháng giáp gây độc nhạy cảm với kháng nguyên TSH-R ở nguyên bào sợi có vai trò hình thành tổ chức mỡ quanh hốc mắt. Các cytokine từ tế bào lympho gây viêm các nguyên bào sợi này, dẫn đến phì đại tế bào, phù nề các mô ở hốc mắt và sau nhãn cầu, đẩy lồi mắt ra phía trước. Trong trường hợp nặng hơn, có thể gây phù và xung huyết kết mạc mắt.

3. Khi có triệu chứng nào thì bệnh nhân nên đến khám?

Bệnh nhân có thể đến khám với các triệu chứng điển hình như:

• Dấu hiệu Stellwag: mi mắt nhắm không kín.
• Dấu hiệu Von Graefe: mất phối hợp đồng bộ giữa động tác của nhãn cầu và mi trên (co cơ mi trên khi mắt nhìn đưa xuống).
• Dấu hiệu Dalrymple: co cơ mi trên gây hở khe mi.
• Dấu hiệu Moebius: nhìn đôi do liệt cơ vận nhãn.

Ngoài ra, bệnh nhân còn có thể có một số biểu hiện khác ở mắt như đau mắt, cảm giác nóng rát, chói mắt, ít chớp mắt, mi mắt không nhắm kín khi ngủ, sung huyết kết mạc, khô mắt hoặc thậm chí loét giác mạc, tổn thương thần kinh thị giác gây mất thị lực vĩnh viễn. Những tổn thương này thường xuất hiện ở cả hai mắt nhưng cũng có thể gặp ở một bên mắt trong khoảng 10- 15% các trường hợp. Bệnh thường nặng lên khi tình trạng cường giáp Basedow không được kiểm soát, nhưng cũng có trường hợp vẫn tiếp tục tiến triển nặng lên ngay cả khi bệnh nhân đã đạt được bình giáp.

4. Phân loại tổn thương Bệnh mắt Basedow như thế nào?

Bệnh mắt Basedow được phân loại dựa trên mức độ hoạt động của bệnh, cũng như mức độ ảnh hưởng của bệnh đến chất lượng cuộc sống bệnh nhân. Đây cũng là cơ sở để lựa chọn phương pháp điều trị.

a) Đánh giá mức độ hoạt động lâm sàng của bệnh:

Đánh giá tình trạng viêm gây ảnh hưởng như thế nào đến bệnh nhân dựa theo thang điểm CAS, từ đó xác định được bệnh có hoạt động hay không.

Bệnh ở mức độ hoạt động khi CAS >= 3/7 (lần khám đầu) hoặc >= 4/10 (sau theo dõi 1- 3 tháng) và không hoạt động ở các trường hợp còn lại.

b) Phân độ mức độ nặng của bệnh nhãn giáp qua thăm khám lâm sàng đánh giá sự thay đổi ở mắt theo thang điểm NOSPECS của Werner.

c) Đánh giá mức độ nặng của bệnh nhãn giáp theo EuGOGO:

Theo tiêu chuẩn của EuGOGO bên cạnh đánh giá sự thay đổi cấu trúc giải phẫu, bệnh nhân còn được đánh giá nguy cơ mất thị lực và ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống. Đánh giá thường được thực hiện sau khi xác định sơ bộ tình trạng bệnh nhân qua phân NOSPECS và được phân thành 3 mức độ nhẹ, trung bình- nặng và rất nặng.

5. Điều trị bệnh mắt Basedow như thế nào?

Tất cả bệnh nhân có bệnh mắt Basedow có thể điều trị bằng các biện pháp: không dùng thuốc, dùng thuốc, phẫu thuật phục hồi chức năng, xạ trị… Trong đó việc đạt được bình giáp, cai thuốc lá và đánh giá mức độ hoạt động lâm sàng và mức độ nặng của bệnh dựa theo các thang điểm trên để lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp là rất quan trọng. Có thể cần có sự phối hợp giữa bác sĩ chuyên khoa nội tiết và nhãn khoa, trừ trường hợp nhẹ, bệnh nhân có thể kiểm soát với thuốc kháng giáp và nước mặt nhân tạo.

a) Mức độ nhẹ

– Theo dõi mỗi 3-6 tháng.

– Sử dụng Selenium 100mg x2 lần/ngày x 6 tháng.

– Trường hợp không hoạt động mạn tính mức độ nhẹ có thể cân nhắc chỉ định phẫu thuật để phục hồi chức năng và thẩm mỹ mắt.

b) Mức độ trung bình – nặng

• Hoạt động:
• Thuốc lựa chọn đầu tay là glucocorticoid. Một số nghiên cứu chỉ ra rằng khi phối hợp glucocorticoid và thuốc ức chế miễn dịch uống có thể giúp cải thiện tình trạng tổn thương nhãn cầu tốt hơn và giảm tỷ lệ tái phát bệnh.
• Không hoạt động: bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật trong các trường hợp sau:
• Phẫu thuật PHCN được khuyến cáo khi bệnh nhân có sự thay đổi thị lực đáng kể hoặc ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống sau khi bệnh nhãn giáp đã ổn định hơn 06 tháng.
• Phẫu thuật giảm áp hốc mắt: chỉ định khi lồi mắt nhiều và kéo dài không đáp ứng với glucocorticoid hoặc xạ trị hốc mắt và viêm giác mạc hay bệnh lý thần kinh thị do chèn ép.
• Phẫu thuật lác: khi song thị nhiều ảnh hưởng đến cuộc sống.
• Phẫu thuật tạo hình mi và hốc mắt: khi co rút mí mắt trên và dưới nhiều, nhất là khi có hạn chế vận động cơ thẳng.

c) Mức độ rất nặng:

Thuốc được chỉ định đầu tay là glucocorticoid đường tĩnh mạch trong 03 ngày liên tục hoặc cách nhật trong vòng 1 tuần. Nếu vẫn không đáp ứng hoặc thị lực giảm nhiều, bệnh nhân cần chỉ định phẫu thuật để giảm nhãn áp.

Bên cạnh đó, ngày 21/01/2020 đánh dấu một cột mốc quan trọng trong điều trị bệnh mắt Basedow khi FDA đã phê duyệt Teprotumumab-trbw (Tepezza) được chỉ định điều trị trên bệnh nhân nhãn giáp, giúp người bệnh không cần phải phẫu thuật nhiều lần. Teprotumumab- trbw là một kháng thể đơn dòng có đích tác dụng nhắm thụ thể của yếu tố IGF-1R (yếu tố quan trọng trong việc phát triển các tế mô, khối u), qua đó giúp cải thiện tình trạng viêm, lồi mắt cũng như giảm tỉ lệ tái phát bệnh.

Hiệu quả điều trị được chứng minh dựa trên kết quả của hai thử nghiệm lâm sàng OPTIC-X và QUANG với tổng số 170 bệnh nhân mắc bệnh nhãn giáp đang hoạt động, được chia ra thành hai nhóm, nhóm sử dụng Tepezza và nhóm sử dụng giả dược, sau thử nghiệm có 83% và 71% bệnh nhân điều trị với Tepezza ở cả hai thử nghiệm có giảm lồi mắt hơn 2 mm so với 20% và 10% ở nhóm bệnh nhân dùng giả dược với tính an toàn cao. Thuốc được tiêm qua đường tĩnh mạch, với liệu trình gồm 8 đợt, liều khởi đầu là 10mg/kg, các liều tiếp theo là 20mg/kg, mỗi liều cách nhau 3 tuần. Một số tác dụng phụ phổ biến nhất của thuốc là mệt mỏi, đau đau đầu, buồn nôn, thay đổi vị giác, tiêu chảy, rụng tóc, khô da, tăng đường máu, giảm thính lực,…

• Bệnh mắt Basedow có phòng ngừa được không?

Như đã đề cập ở trên, bệnh mắt Basedow là một bệnh lý tiến triển độc lập với bệnh Basedow, nghĩa là bệnh vẫn có thể nặng lên ở bệnh nhân cường giáp Basedow đã đạt được bình giáp. Tuy nhiên nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng, có mối quan hệ rõ ràng giữa việc không kiểm soát được tình trạng cường giáp và nguy cơ tổn thương thị lực của bệnh nhân. Bên cạnh đó, theo ATA 2016, bệnh nhân có các đặc điểm dưới đây làm tăng nguy cơ mắc bệnh nhãn giáp hơn.

Các yếu tố nguy cơ này ngoài nhữ yếu tố không thể thay đổi được như tuổi, giới tính, giải phẫu hốc mắt,… có một số yếu tố có thể thay đổi được. Bệnh nhân cần được tư vấn và hướng dẫn cai thuốc lá, kiểm soát tình trạng rối loạn hocmon giáp càng sớm càng tốt. Đối với bệnh nhân có chỉ định điều trị với Iod phóng xạ (RAI), có thể dự phòng tác động của thuốc lên bệnh nhãn giáp bằng liệu pháp glucocorticoid trong 6- 12 tuần sau điều trị RAI.

Bs. Phạm Nguyễn Tuyền LinhTrung tâm Nội tiết – Đái tháo đường Family

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

– I.Subekti, P.Soewondo et al (2019) “S.Soebardi, Practical Guidelines Management of Graves Ophthalmopathy”, Acta Med Indones – Indones J Intern Med, Vol 51:4.

– L. Bartalena, L.Baldeschi, A.J. Dickinson et al ( 2008) “Consensus Statement of the European Group on Graves’ Orbitopathy (EUGOGO) on Management of Graves’ Orbitopathy”, Thyroid, Vol 18: 3.

– K.Gontarz – Nowak, M. Szychli´nska, W. Matuszewski et al (2021) “Current Knowledge on Graves’ Orbitopathy”, J. Clin. Med, 10, 16.

– L. Bartalenaa, L.Baldeschib, K.Boboridis et al (2016), “The 2016 European Thyroid Association/European Group on Graves’ Orbitopathy Guidelines for the Management of Graves’ Orbitopathy”, Eur Thyroid J;5:9–26.

– D.S. Ross, H.B. Burch, D.S. Cooper et al (2016), “American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis”, Thyroid; Vol 26: 10.

– FDA Approves TEPEZZA (TM) (teprotumumab-trbw) for the Treatment of Thyroid Eye Disease (TED), (2020, Jan), Horizon Therapeutics plc

– R. Mukamal, (Feb, 2020), “New Drug Treats Thyroid Eye Disease Without Surgery”, American Acedemy of Ophthalmology.